最 高 行 政 法 院 判 決
94年度判字第01688號上 訴 人 甲○○訴訟代理人 郁旭華律師被 上訴 人 中央健康保險局南區分局代 表 人 乙 ○上列當事人間因申請墊付款事件，上訴人對於中華民國93年4月30日高雄高等行政法院93年度訴字第109號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由本件上訴人在原審起訴主張：上訴人因急性發炎性脫髓鞘病變（即急性發炎性瀰漫性多發性神經炎，下稱AIDP），於民國90年8月24日至9月25日入住國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）診療，因使用高單位免疫球蛋白，自付醫療費用新臺幣（下同）253,695元。上訴人向被上訴人申請核退自付之醫療費用，經被上訴人函復否准所請。上訴人不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以（91）權字第12334號審定書審定「原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定」，嗣經被上訴人重核結果，認為上訴人自付之免疫球蛋白費用，不符合全民健康保險適用免疫球蛋白之適應症，仍不予核退費用，並以91年9月20日健保南醫字第0910017611號函通知上訴人，上訴人不服，乃循序提起行政訴訟。查本件被上訴人似非不得斟酌事實之複雜性及全民健保之立法本旨，適時為個案調整，返還上訴人部分之自墊費用，以符全民健保設立之美意。本件上訴人因醫學資訊不對等，基於尊重專業之判斷，在成大醫師誘導下，接受成大醫師之建議始採用免疫球蛋白療法，豈可將因醫學見解差異所導致之不利益歸由上訴人承擔，此顯屬不公等情，爰請判決將訴願決定及原處分均撤銷；被上訴人應支付上訴人自墊醫療費用253,695元。
被上訴人則以：依上訴人於91年2月4日致被上訴人申覆函及其入住成大醫院90年8月27日病歷記載，足見上訴人就健保給付範圍、自付費用內容及所施行醫療行為之效果已有認識。上訴人以施打免疫球蛋白之方式治療AIDP，業經被上訴人多次審查確認不符合全民健康保險藥品給付規定之適應症範圍，該項藥品亦不符合行政院衛生署核定之藥品許可證核准之適應症範圍，且未申請事前審查同意，亦不符合全民健康保險藥價基準規定，非屬本保險給付範圍，被上訴人實難同意核退前開自付之醫療費用等語，資為抗辯。
原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，以上訴人前因罹患急性發炎性脫髓鞘病變（AIDP），於90年8月24日至9月25日入住成大醫院診療，住院期間，接受成大醫師之建議採用免疫球蛋白療法，並自費負擔該項醫藥費用，惟行政院衛生署核發免疫球蛋白藥品許可證，其所載之適應症並未包括急性發炎性脫髓鞘病變（AIDP），且依「全民健康保險藥品給付規定」8.1.3項所訂定全民健康保險給付高單位免疫球蛋白藥品之適應症如下：「高單位免疫球蛋白（如Gamimune-N；Venoglobulin等）：限符合下列適應症病患檢附病歷摘要（註明診斷，相關檢查報告及數據，體重、年齡、性別、病史、曾否使用同一藥品及其療效．．．等）⒈先天或後天性免疫球蛋白低下症併發嚴重感染時（須附6個月內免疫球蛋白檢查報告）。⒉免疫血小板缺乏性紫斑症（ITP）病例經傳統治療無效且血小板嚴重低下（＜20,000/cumm）合併有嚴重出血危及生命者。⒊免疫血小板缺乏性紫斑（ITP）病例合併血小板嚴重低下（＜20,000/cumm）或合併有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療者。⒋先天性免疫不全症之預防性使用，但需有醫學中心之診斷證明。⒌川崎病合乎美國疾病管制中心所訂之診斷標準，限由區域醫院（含）以上教學醫院實施，並填寫『全民健康保險使用Intravenous Immune Globulin（IVIG）治療川崎病』申請表併當月份醫療費用申報。」職故，上訴人罹患之罹患急性發炎性脫髓鞘病變（AIDP），縱稱係因使用高單位免疫球蛋白而得以痊癒，然因其使用高單位免疫球蛋白者，並不符合上揭適應症之範圍，則是項藥品費用，參酌行政院衛生署於88年3月30日衛署健保字第88010730號公告「全民健康保險藥價基準」第2章全民健康保險藥品支付品項收載原則貳、不予支付之藥品規定之內容，自難要求全民健康保險局為保險之給付。次查，根據上訴人入住成大醫院就醫（90年8月27日）之病歷記載：「Aftercontacting family. Inform the advantage & disadvantage
of plasmaexchange or IVIG use, the p's family select IVI
G use.」及上訴人91年2月4日致被上訴人申覆函說明：「誠如國立成功大學附設醫院函所述，病家與醫師就病情與治療方式詳細討論後，鑑於血漿交換術的治療方式存有疑慮與恐懼，因為醫師也明白表示過，此種治療方式並不能保證能治好患者的病情，何況又有危險性與感染血液傳染病的風險，且詢及醫師，若以血漿交換術治療後，仍未能痊癒時又將如何？醫師告知屆時再施以免疫球蛋白注射。」足見上訴人於成大醫院就醫時，其醫師已就其相關醫療行為之風險及使用免疫球蛋白注射屬自付費用之範圍等詳盡告知義務，上訴人對此亦有充分之認識，並自行選擇採用免疫球蛋白療法，是上訴人於當時自已完全知悉其使用高單位免疫球蛋白，並不符合健保藥品給付之規定，洵堪認定。至於上訴人主張其並無簽具「保險病患自付費用同意書」乙節，查上訴人就其所罹患之急性發炎性脫髓鞘病變（AIDP），究應以血漿交換術，抑或注射免疫球蛋白治療，已與成大醫院詳細討論。另成大醫院於91年8月15日以（91）成附醫醫事字第7480號函復被上訴人略以：「⒈是否有同意書：病歷紀錄中僅有醫師記載，並無患者直接簽署之同意書。但患者並不否認醫師有解釋．．．清楚（見患者申覆理由之二），而是假如效果相當而副作用比較少，為何健保不給付此藥。患者自覺平時已繳健保費而生病時自付額太高而心生不平（見患者申覆理由之三）。．．．」均足證明上訴人於施行免疫球蛋白注射前，已瞭解全民健康保險對於AIDP 疾病，僅給付血漿換置術之費用，其既選擇注射免疫球蛋白治療，則該部分之藥品費用，自應由其自行負擔。是被上訴人原核定未准上訴人申請退還其該部分自墊之醫療費用，尚無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，因將上訴人之訴駁回。
上訴意旨略謂：按全民健康保險法第39條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定，依司法院釋字第524號解釋意旨，除該條第1款至第11款已具體列舉不給付之項目外，依同條第12款規定，主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告。上訴人因罹患急性發炎性脫髓鞘病變，因治療疾病所需，經醫師判斷而使用高單位免疫球蛋白，顯屬正當而必要，在今日高單位免疫球蛋白以比血漿交換術更為普遍使用，且兩者所花之費用相當等文獻可憑，則上訴人因治療急性發炎性脫髓鞘病變而使用高單位免疫球蛋白所生之醫療費用，顯非全民健康保險法第39條第1款至第11款所具體列舉不給付之項目，亦無同法第41條各款規定不予給付情事，則被上訴人依法自無拒絕給付之權利。又行政院衛生署公告之「全民健康保險藥價基準」，雖係依全民健康保險法第50條第1項、第51條第1項授與主管機關對醫療費用及藥價之支出，擬定合理之審核基準，而訂定之行政規則，惟以特殊病例、價格昂貴或高危險醫療服務等，排除保險給付，剝奪人民請求醫療給付之權利，顯然違反法律保留原則。詎原判決仍援用業經司法院釋字第524號解釋認定違反法律保留原則應屬無效之「全民健康保險藥價基準」，未調查本件是否有屬全民健康保險法第39條或第41條規定不予保險給付情事，而為上訴人敗訴之判決，顯有判決不適用法規之違背法令，復未於判決理由項下記載何以不採司法院釋字第524號解釋理由之意見，遽為上訴人不利之認定，亦有判決不備理由之違法云云。
本院查：原判決以上訴人選擇施打免疫球蛋白之方式治療急性發炎性脫髓鞘病變（AIDP），並自費負擔該項醫療費用，惟行政院衛生署核發免疫球蛋白藥品許可證所載之適應症並未包括急性發炎性脫髓鞘病變（AIDP），上訴人亦不符合「全民健康保險藥品給付規定」之適應症範圍，參酌行政院衛生署於88年3月30日衛署健保字第88010730號公告「全民健康保險藥價基準」第2章全民健康保險藥品支付品項收載原則貳、不予支付之藥品規定之內容，自難要求被上訴人為保險之給付，因認上訴人請求被上訴人核退其自墊使用高單位免疫球蛋白費用，難認為有理由，經核於法並無違背。次查，上開行政院衛生署公告之「全民健康保險藥價基準」，係依據全民健康保險法第51條第1項規定，由中央健康保險局（保險人）及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關行政院衛生署核定，是該藥價基準係依據全民健康保險法授權訂定之法規命令，尚無疑義。依司法院釋字第524號解釋：「．
．．全民健康保險法第39條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定，其立法用意即在明確規範給付範圍，是除該條第1款至第11款已具體列舉不給付之項目外，依同條第12款規定：『其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品』，主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告。又同法第31條規定：『保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。』『前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。』．．．內容指涉廣泛，有違法律明確性原則，其授權相關機關所訂定之健康保險醫療辦法，應屬關於門診或住院診療服務之事項，中華民國84年2月24日發布之全民健康保險醫療辦法，不僅其中有涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項，且在法律無轉委任之授權下，該辦法第31條第2項，逕將高科技診療項目及審查程序，委由保險人定之，均已逾母法授權之範圍。另同法第41條第3款：『經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品』，對保險對象所發生不予給付之個別情形，既未就應審查之項目及基準為明文規定，亦與保險對象權益應受保障之意旨有違。至同法第51條所謂之醫療費用支付標準及藥價基準，僅係授權主管機關對醫療費用及藥價之支出擬訂合理之審核基準，亦不得以上開基準作為不保險給付範圍之項目依據。上開法律及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋意旨不符部分，均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。」上開解釋，雖就全民健康保險法所定保險關係之內容授權以命令為補充規定者，認為其授權欠缺具體明確，及有關機關依各該規定所發布之函令，均應於上開解釋公布之日（90年4月20日）起兩年內檢討修正，並非宣告相關法律及函令違憲，立即失效。是本件所適用之法規於依上開解釋意旨修正前，仍屬有效之法規命令。上訴人主張原判決仍援用業經司法院釋字第524號解釋認定違反法律保留原則應屬無效之「全民健康保險藥價基準」，而為上訴人敗訴之判決，有判決不適用法規之違法云云，殊無足採。原判決對此雖漏未說明，惟不影響於判決之結果，仍應予維持。上訴論旨，仍執前詞，並就原審取捨證據、認定事實之職權行使事項，指摘原判決違背法令，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 11 月 3 日
第二庭審判長法 官 廖 政 雄
法 官 林 清 祥法 官 鍾 耀 光法 官 姜 仁 脩法 官 胡 國 棟以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 94 年 11 月 3 日
書記官 蘇 金 全