最 高 行 政 法 院 判 決
94年度判字第00565號上 訴 人 甲○○被 上訴 人 內政部代 表 人 乙○○上列當事人間因農保事件，上訴人對於中華民國92年11月19日臺北高等行政法院91年度訴字第4293號判決，提起上訴。本院判決如下：
主 文原判決廢棄，發回臺北高等行政法院。
理 由
一、緣上訴人係由臺中市農會申請加入農民健康保險之被保險人，因慢性腎衰竭，於民國90年7月5日申請殘廢給付，經被上訴人委託勞工保險局（下稱勞保局）於90年8月24日以90保受字第6030007號函，核定其目前須門診追蹤尚毋需因上症致需長期規則血液透析治療，不符農保殘廢給付規定，所請殘廢給付不予給付。上訴人不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農監會）申請審議，經農監會於91年3月20日以農監審字第6982號號審定書，駁回其申請，上訴人仍表不服，向行政院提起訴願，亦遭駁回，遂提起行政訴訟。
二、本件上訴人於原審起訴主張：依農民健康保險條例（下稱農保條例）第16條及第36條之規定，請領農保殘廢補助要件概為：⑴被保險人罹患疾病⑵經治療終止後⑶如身體遺存障害⑷適合殘廢給付標準表規定之項目⑸並經診斷為永久殘廢者，得請領殘廢補助費。今上訴人⑴罹患慢性腎衰竭，⑵腎臟專科醫師於90年6月30日診斷為治療終止，⑶自86年3月21日至90年6月30日，經宏信診所陳衛華醫師及中國醫藥學院附設醫院周銘源醫師多年、多次治療仍不癒，⑷上訴人腎臟超音波已經為中度慢性腎衰竭，功能不良，且只能從事輕便工作，⑸經中國醫藥學院附設醫院診斷為「殘廢無好轉可能」，故於90年7月間向勞保局申請農保殘廢給付。上述事實符合農保條例第36條所載請領殘廢給付要件，上訴人既已提出中國醫藥學院附設醫院殘廢診斷書及病歷摘要，勞保局即應就此加以審酌，其自始並未說明何以不採上開診斷書及病歷摘要之專業意見，自難令人信服，尤有認定事實不憑證據之違法。內政部87年2月25日台內社字第8785578號函示，及行政院勞工委員會86年12月19日台86勞保二字第053640號函示意旨為「罹患尿毒洗腎者可請領殘廢給付」，惟非謂非洗腎者得請領。依勞保局、農監會及行政院訴願審議委員會之見解，遭受傷害或罹患疾病致切除腎臟者，猶未洗腎，故不得請領殘廢幾付，實不合邏輯。被上訴人又稱上開函示係積極擴張解釋，以增進慢性腎衰竭被保險人福祉，實係大幅限縮解釋，以剝奪中度慢性腎衰竭農民之權益。依中央法規標準法第5條、第6條及行政程序法第158條之規定，沒有法律或法律授權，行政機關不能作成行政行為，方與法律保留原則相符。系爭二函示及勞保局會議紀錄，概為行政命令之屬，非屬法律，若有限制人民權利，或牴觸母法或增加法律所無之限制者，廣大農民群眾，自難接受。且行政行為應受法律及一般法律原則之拘束，行政程序法第4條規定甚明。況上開二函示及勞保局會議紀錄為「核定准付之資格」，勞保局、農監會及行政院訴願會卻將之解釋為「否准給付之限制」；擴大給付之美意，活生生被轉成限縮給付之惡法，於法理尤屬有悖。縱觀法律位階之農保條例及給付標準表，未訂定「須長期血液透析治療之腎臟患者（被保險人）始得為請領。」，惟標準表附註欄謂「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第七級。」。勞保局、農監會及行政院訴願會一再違反法律明確性授權原則，增加法律所無之規定，以限制人民權利之行使，尤為可議。上訴人為中度慢性腎衰竭，屬胸腹部臟器機能遺存顯著障害，勞動力較一般顯明低下，適用第七級者，足堪認定。按行政程序法第9條、第36條規定「應對當事人有利及不利之情形，一律注意」。上訴人為中度慢性腎衰竭，腎功能不良，勞保局、農監會及行政院訴願會豈能棄腎臟專科醫師之檢驗審定報告如敝屣。又按保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，為保險法第54條第2項所明定。依農保條例第1條前段及第6條之規定，足見農民健康保險為一強制性保險制度，是凡年滿15歲以上從事農業工作之農民，均為農保條例所保護之對象，而為農民健康保險之被保險人。再證諸農保條例第一條後段規定「本條例未規定者，適用其他有關法律」其適用保險法者，自不待言。上訴人罹患中度慢性腎衰竭，腎功能不良已如前述。其有疑義時，猶「作有利於被保險人釋釋」，況上訴人之病況、專科醫師之檢驗報告，至為明顯，已無疑義，更應作有利於上訴人之解釋，始為合理、合法。故上訴人係胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作，應適用標準表第七等級。按「有繳保費即有權受領保險給付」，為基本的保險法理，若違反此一基本法理，不但違法更可能違憲。換言之，若保險人在實際上已承擔了一定的危險且已收取保費，於保險事故發生時卻不支付保險金，不但違反了保險原理、保險法及農保條例之規定，更造成保險人「不當得利」之結果，違反「誠信原則」及「平等原則」。保險人勞保局對合法有效之農民健康保險契約所作之單方面設限，自無可採。有利人民原則同為行政法學之重要原則，且憲法及農保條例第1條即明示在保護農民及增進農民福利，而經濟上、知識上，農民為一弱勢族群，是以農保之目的在於「有利農民」。今上開三單位非但未落實保護農民之政策，猶以不利於農民之思維及做法，否准上訴人之請求。其既違反農保條例第1條、第16條及第36條於先，復違反保險法第54條於後，又牴觸行政程序法第4條、第9條、第36條及第158條，尤逆憲法第153條等語，求為判決撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並命被上訴人應依農保條例第16條、第36條規定，核給上訴人農保殘廢給付。
三、被上訴人則以：被上訴人87年2月25日台內社字第8785578號函意旨，係認為被保險人罹患慢性腎衰竭雖未達胸腹部臟器遺存障害，如經專科醫師確定須長期規則血液透析治療時，得認定為殘廢，適用農保條例第37條第1項第6款規定，衡量其殘廢程度，比照『胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者』第七等級發給給付。是以，該函解釋業依農保條例第37條第1項第6款規定，衡量其殘廢程度，比照殘廢給付標準表所定之身體障害系列，定其殘廢等級，不僅未限縮人民權利，反而積極解釋以增進人民福祉。本件據所送中國醫藥學院附設醫院90年6月30日出具之殘廢診斷書治療經過欄載，上訴人之腎臟超音波已經為中度慢性腎衰竭，需定期治療；殘廢部位為腎臟云云。經勞保局於90年7月18日函詢上訴人，據其本人90年8月6日以書面告稱從未做血液透析，僅以藥物治療。另據所送宏信診所90年5月10日出具之勞工保險傷病診斷書載：「傷病名稱：腎功能不良、高血壓心臟血管疾病，醫師囑言：宜門診追蹤與治療」。據此，上訴人目前既尚未因慢性腎衰竭致需長期規則血液透析治療，與前開規定不符，勞保局爰核定其所請殘廢給付應不予給付。又殘廢給付之立法意旨，在照顧被保險人因遭受傷害或罹患疾病，致影響其日常維持生活能力，及診斷成殘後之生活照顧，故殘廢給付之核定需符合農保條例規定，方予辦理，並非依被保險人主觀認定等語資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：按有關農保被保險人罹患尿毒洗腎並經審定殘廢者，同意比照勞保殘廢給付辦理一案，同意比照勞保自86年12月21日起生效，固為內政部87年2月25日台內社字第8785578號函釋有案，惟依行政院勞工委員會86年12月19日台86勞保二字第053640號函同意依勞保局86年12月5日「被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付」會議決議辦理。該會議決議二：被保險人罹患慢性腎衰竭，經專科醫師確定須長期規則血液透析治療時，始可認定為殘廢。查上訴人申請殘廢給付所檢附之中國醫藥學院附設醫院90年6月30日出具之殘廢診斷書記載，上訴人於90年2月19日因慢性腎衰竭初診，腎臟超音波為中度慢性腎衰竭，需定期治療。經勞保局於90年7月18日函詢上訴人據書面告稱，其從未做血液透析，僅以藥物治療等語。另據所送宏信診所90年5月10日出具之勞工保險傷病診斷書記載，傷病名稱：腎功能不良、高血壓心臟血管疾病，醫師囑言：宜門診追蹤與治療。綜上資料得知，上訴人既尚未因慢性腎衰竭致需長期規則血液透析治療，不符前開勞保局「被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付」會議決議二之規定，勞保局核定所請殘廢給付應不予給付，自無不合。又殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」第48項規定，喪失脾臟或一側腎臟者得請領殘廢給付，至罹患尿毒症是否納入給付範圍並未明定；第44項、第45項、第46項、第47項及第52項等障害項目均僅就胸腹部臟器障害者予以綜合性規定，至洗腎中是否適用各該障害項目，附註說明並未明確規範。被上訴人為考量罹患慢性腎衰竭被保險人之身體障害狀態，並增進農保被保險人權益，於87年2月25日以台內社字第8785578號函釋，有關罹患慢性腎衰竭被保險人，如經專科醫師確定須長期規則血液透析治療時，同意比照勞保局「被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付」會議決議二之規定，認定為殘廢，發給殘廢給付，係積極擴張解釋以公平保護慢性腎衰竭被保險人權益，並非限縮被保險人之權利，上訴人所訴，洵不足採等語為由，判決駁回上訴人在原審之訴。
五、本院查：農民健康保險條例第4條第1項規定：「本保險由中央主管機關設立之中央社會保險局為保險人。在中央社會保險局未設立前，業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。」並依勞工保險局組織條例第20條第1項規定，勞工保險局設受託業務處，全權辦理農民健康保險事項。立法委託勞工保險局辦理農民健康保險業務，並授與農民健康保險之保險人之法律地位。勞工保險局以保險人地位承辦農民健康保險，則就有關農民健康保險事項所為之行政處分，自以勞工保險局為原處分機關，並以農民健康保險之中央主管機關內政部為訴願機關。本件上訴人申請殘廢給付，經勞保局函復不予給付，則本件行政訴訟自應以勞保局為被告，當事人之適格方無欠缺。原審以被上訴人列為被告，進而加以審理裁判，尚有未合。上訴意旨，雖未指摘及此，惟此為本院依職權適用法律之事項，基於前開說明，仍應認本件上訴為有理由，應由本院將原審判決廢棄，發回原審法院審理。
據上論結，本件上訴為有理由，爰依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 4 月 21 日
第三庭審判長法 官 廖 政 雄
法 官 吳 明 鴻法 官 林 清 祥法 官 鍾 耀 光法 官 姜 仁 脩以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 94 年 4 月 21 日
書記官 莊 俊 亨