最 高 行 政 法 院 判 決
94年度判字第00711號上 訴 人 甲○○送達代收人 乙○○被 上訴 人 中央健康保險局中區分局代 表 人 丙○○訴訟代理人 吳榮昌律師上列當事人間因返還公法上不當得利事件，上訴人對於中華民國92年11月26日臺中高等行政法院92年度訴字第514號判決，提起上訴。本院判決如下：
主 文原判決廢棄，發回臺中高等行政法院。
理 由
一、本件被上訴人在原審起訴主張：全民健康保險法於民國（下同）九十年二月一日修正施行前，中華民國軍人並不具投保身分，而係應依軍人保險條例第二條及軍人保險條例施行細則第二條第一項之規定參加軍人保險。因上訴人自八十五年六月二十八日後已具備軍人身分，依法應參加軍人保險，不得再參加全民健康保險，然上訴人卻仍於八十五年八月二十八日至八十六年十月三十一日間陸續利用健保資源至各醫療院所就醫，並使用健保卡獲被上訴人支付醫療費用共計新台幣（下同）十二萬六千一百七十九元。直至八十六年十二月十五日上訴人向被上訴人提出全民健康保險第三類保險對象退保（轉出）申報表，被上訴人始發現上訴人自八十五年六月二十八日後已不具全民健康保險法規定之投保身分。在扣除上訴人於八十五年八月二十八日至八十六年十月三十一日（日期誤繕，正確為八十五年六月至八十六年十一月）間所繳之健保費四千零三十九元之後，被上訴人仍受有十二萬二千一百四十元之損害，上訴人無法律原因受有此利益，自應返還。且由行為時全民健康保險法第四十五條之規定觀之，該法律條文已明確指出「保險對象依第十一條規定應退保者，自應退保之日起，不予保險給付；已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用。」其所規範者乃保險對象與保險人間之給付義務，而非保險人與醫事服務機構間之法律關係，是上訴人抗辯被上訴人應向醫院請求返還系爭醫療費用，而不應向其請求云云，顯不足取。遂提起給付訴訟，請求上訴人給付十二萬二千一百四十元，及自起訴狀繕本送達翌日（即九十二年七月四日）起至清償日止，依年利率百分之五計算之利息。
二、上訴人則以：上訴人繳納健保費至八十七年五月三十一日，且於八十六年十二月十五日始被通知申報退保，亦即被上訴人對於上訴人就醫期間八十五年八月二十八日至八十六年十月三十一日，所支付予醫療院所之一切費用，均係依據雙方間存在有效之醫療給付契約所為之給付，故上訴人受有該給付尚非無法律上原因。縱上訴人於八十六年十二月十五日辦理申報退保，惟該退保之效力應無致令雙方醫療給付契約溯及既往而無效，換言之，上訴人基於有效之契約所受有之醫療給付，尚非無法律上之原因，應非屬不當得利；按九十年二月一日修正施行前全民健康保險法第十一條第一款之所以將現役軍官、士官、士兵及軍校學生等排除全民健康保險之列，其立法理由如下：「現役軍官、士官、士兵及軍校學生及軍事機關編制內領有補給證之聘僱人員，已由軍方醫院提供免費醫療服務，乃明定不參加本保險」，經查，上訴人雖於八十五年六月二十八日被錄取為軍校學生，然完全不知應申報退出全民健保，而於新生訓練休假之同年八月間，因搭乘機車被撞昏迷、傷勢嚴重，即被送至沙鹿童綜合醫院急救，經急救得宜，始挽回生命，然因需住院、休養相當長之時間，故不得已於八十五年九月初申請休學一年，直至八十六年九月始復學，至八十九年六月完成軍校學業、分發下部隊迄今，惟上訴人就本件從未由軍方受有任何醫療費用之給付，倘另須退還被上訴人醫療費用，實屬違反前揭全民健康保險法第十一條第一款之立法精神；次按九十年二月一日修正施行全民健康保險法第十一條第一款，之所以修法將現役軍官、士官、士兵及軍校學生等「納入」全民健康保險之列，其修正理由如下：「⑴現代全民健保法規中，僅將．．．軍人排除於全民健康保險納保範圍，對於軍人就醫可近性及自由選擇受到極大之限制。⑵健康權屬人格權之一種，醫病關係與個人健康資料更屬隱私且與尊重之重大人格法益，並不可因軍人之身分而加以限制。⑶．．．不在營中，若有生病、受傷等醫療需求時，不能至最近的醫療院所接受治療，往往貽誤治療『黃金時間』。．．．⑺將現役軍官、士、兵及軍事學校學生全部「納入」健保後，中央健康保險局每年約增加六十多億的保費收入，．．．」是以，上訴人僅因爭取治療「黃金時間」，而今即須受健保單位之追討，實與前揭修正理由完全背道而馳；上訴人係完全不知應退保而就診，然就診醫療院所係「明知」上訴人具軍人身分不得為給付而仍為給付，依據全民健康保險法第四十二條及第四十五條之規定，上訴人應無返還之義務，易言之，被上訴人給付時明知無給付義務仍為給付，依民法第一百八十條第三款之規定，被上訴人亦不得請求返還本件之醫療費用。被上訴人倘基於責任之最終歸屬，亦得依全民健康保險法第五十九條規定，向該醫療院所追還本件之數額，以填補損害，方屬正途，被上訴人遽向上訴人起訴請求，顯屬當事人不適格。況本件該醫療院所給付醫療費用之時點係上訴人休學期間，上訴人已不具軍校學生身分，亦不具軍人保險條例施行細則第二條第一項第二款規定：「各軍事學校或班隊之學員、學生，其在校期間定有現役階級給與者」之軍人保險身分，故上訴人仍得為全民健康保險之被保險人，亦未中斷繳納保險費，故被上訴人本應給付該醫療費用，實無疑義；本件被上訴人以全民健康保險法第四十五條之規定請求返還，而全民健康保險法就該條請求之時效並未有特別規定，是以，全民健康保險法第四十五條之請求權，依行政程序法第一百三十一條規定，因五年間不行使而消滅。經查，被上訴人係直至九十二年六月十三日始起訴請求，而本件請求返還醫療費用之時點，最早自八十五年八月二十八日（距起訴請求已近七年），最晚係八十六年十月三十一日（距起訴請求已逾五年半），足見被上訴人全部請求均已逾五年之時效，亦無時效中斷之情事，故被上訴人之請求權已罹於時效消滅。退萬步言之，縱暫不論得否類推適用民法總則中斷時效之規定，被上訴人於八十七年五月二十二日業已對上訴人發函請求，依照民法第一百三十條之規定，其未於請求後六個月內起訴，時效視為不中斷，換言之，被上訴人之請求權確已罹於時效消滅等語，資為抗辯。
三、原審判決准許被上訴人之請求，其理由略以：㈠按「有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：
一、現役軍官、士官、士兵及軍校學生。」為九十年一月三十日修正公布前之全民健康保險法第十一條第一款所規定。又國家應推行全民健康保險，為憲法增修條文第十條第五項所明定，而全民健康保險法即為實現上開憲法規定而制定，故全民健康保險性質上為一強制保險及社會保險，是為全民健康保險之運作而向被保險人收取之保險費及保險人所為之保險給付均具公法性質（司法院釋字第四七二號、第四七三號及第五三三號解釋參照），而保險人與被保險人間之全民健康保險契約即為一行政契約甚明。另行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定，行政程序法第一百四十九條亦有明文。而依民法第二百三十三條第一項前段及第二百零三條規定：遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。㈡查依全民健康保險法第十一條第一款規定，現役軍官、士官、士兵及軍校學生，不得作為全民健康保險之保險對象，然上訴人卻違反此法律規定，於不符合全民健康保險投保資格期間繼續投保，則此一全民健康保險契約顯係違反法律禁止規定，依據行政程序法第一百四十一條及民法第七十一條規定其契約無效。故上訴人於八十五年八月二十八日起迄八十六年十月三十一日以健保身分就診住院，致被上訴人支出健保醫療費用，扣除上訴人於八十五年六月至八十六年十一月期間內繳交之健保費四千零三十九元，仍受有十二萬二千一百四十元之損害，就上訴人言之，其即屬無法律上之原因而受利益，致被上訴人受損害，而構成公法上之不當得利甚明。上訴人辯稱被上訴人給付醫療費用時，雙方尚存在有效之醫療給付契約，上訴人受有該給付尚非無法律上原因，且上訴人係完全不知應退保而就診，然就診醫療院所係「明知」上訴人具軍人身分不得為給付而仍為給付，上訴人應無返還之義務云云，均非可採。㈢又行為時全民健康保險法第四十五條規定：「保險對象依第十一條規定應退保者，自應退保之日起，不予保險給付﹔已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用﹔其所繳之保險費，不予退還。」，已明確指出「保險對象依第十一條規定應退保者，自應退保之日起，不予保險給付﹔已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用。」其所規範者乃保險對象與保險人間之給付義務，而非保險人與醫事服務機構間之法律關係。是上訴人抗辯被上訴人應向醫院請求返還系爭醫療費用，被上訴人向上訴人請求，為當事人不適格，顯不足取。㈣復按上訴人自八十五年六月二十八日後已具備軍校學生身分，為其所不爭，自應參加軍人保險，不得再參加全民健康保險，上訴人縱於八十五年九月至八十六年九月間休學，仍保有軍校學生學籍，自仍屬軍校學生，上訴人辯稱其休學期間仍得為全民健康保險之被保險人，亦未中斷繳納保險費，被上訴人仍應給付本件醫療費用，亦非可取。㈤末按時效制度與人民之權利義務有重大關係，且其目的在於尊重既存之事實狀態及維持法秩序之安定，與公益至有關係，屬於憲法上法律保留事項，應以法律明文規定，此觀司法院釋字第四七四號解釋意旨自明。惟如行政程序法施行前已發生公法上請求權，其消滅時效期間相關之法律未明文規定者，仍應類推適用其他法律之規定，以免影響法律秩序之安定，為貫徹一般請求權行使之平等原則，關於行政契約請求權之消滅時效，自應類推適用具補充規範性質之民法第一百二十五條之規定，其消滅時效為十五年。法務部九十年度法令字第八六一七號函亦認為行政程序法施行前已發生公法上請求權之消滅時效期間，不適用一百三十一條第一項之規定，應依行政程序法施行前有關法規之規定，無相關法規規定者，得類推適用民法第一百二十五條之規定。準此，本件被上訴人基於行政契約，對於上訴人請求返還不當得利之法律事實，發生於000年0月間，至本件九十二年六月十三日起訴請求，自未逾十五年請求權時效期間，上訴人辯稱本件請求權時效消滅，顯有誤解。㈥至上訴人抗辯上訴人於八十五年六月二十八日後退保，則上訴人自八十五年六月二十八日至八十七年五月三十一日間所溢繳之健保費，被上訴人自應扣除，不得重複請求乙節，依行為時全民健康保險法第四十五條規定保險對象應退保者，自應退保之日起，不予保險給付﹔已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用﹔其所繳之保險費，被上訴人本得不予退還，惟被上訴人已退還八十五年六月至八十六年十一月上訴人所繳保費四千零三十九元（被上訴人起訴狀誤載為八十五年八月二十八日至八十六年十月三十一日），並由代收之台中縣新社鄉農會退還八十六年十二月至八十七年五月之健保費，有被上訴人提出之退費明細表及台中縣新社鄉農會九十二年十一月四日新鄉農保字第九二０二四三三號函附卷可稽，是上訴人此部分主張，亦非可採。
四、本件上訴意旨略謂：本件被上訴人係以公法上不當得利法律關係為請求，按類推適用民法第一百七十九條規定，不當得利法律關係須有⑴一方受有利益⑵他方受有損害⑶直接因果關係⑷無法律上原因等四要件，有最高法院四十八年度台上字第一五五五號及八十五年度台上字第二六五六號判決可參照。本件依行為時全民健康保險醫療辦法第十一條及第十七條規定，醫療院所審查上訴人身份時，明知上訴人具軍人身份，已非全民健康保險法之被保險人，係屬同法第四十一條規定不給付項目，當應事先告知保險對象，且拒絕上訴人以保險對象身份就醫，然醫療院所均未為之，顯應自行承擔醫療費用之責任。又依全民健康保險法第四十二條規定，及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十四條規定，以及中央健康保險局醫療服務審查委員會之審查流程亦包括「保險對象之資格」及「保險給付範圍之核對」等項，足證中央健康保險局醫療服務審查委員會於審查時，既認定醫療院所對保險對象（上訴人）之醫療服務不符合全民健康保險法第十一條及第四十一條之規定時，則本件醫療費用當應由該醫療院所自行負責，不得向被上訴人申領，亦即被上訴人雖受有損害，然此損害與上訴人受有利益間並無因果關係，不得請求上訴人返還。況該醫療院所及被上訴人「明知」上訴人保險資格不符，係屬全民健康保險法第四十一條規定之不給付項目，並無支付醫療費用之義務，竟仍為給付，依民法第一百八十條第三款規定，被上訴人亦不得請求上訴人返還本件醫療費用。上訴人在原審即具狀表明上述理由，原審判決就此公法上不當得利之重要成立要件，並未詳為審酌，亦未表明何以不採之理由，則原審判決顯有判決不適用法規及適用法規不當之違背法令，以及判決不備理由或理由矛盾之當然違背法令情事。請求廢棄原判決等語。
五、本院查：㈠軍人保險條例第三條規定：「軍人保險，分為死亡、殘廢二
種，並附退伍給付」，足見軍人保險並不涵蓋醫療或健康保險，故九十年二月一日修正施行前全民健康保險法第十一條第一款之所以將「現役軍官、士官、士兵及軍校學生」排除在全民健康保險之外，與渠等應參加軍人保險無關，此從其立法理由：「現役軍官、士官、士兵及軍校學生及軍事機關編制內領有補給證之聘僱人員，已由軍方醫院提供免費醫療服務，乃明定不參加本保險」，亦可得知上開法律規定「現役軍官、士官、士兵及軍校學生」非屬全民健康保險之保險對象，真正原因在於渠等已另由軍方醫院提供免費醫療服務，並非渠等應參加軍人保險。則解釋「軍校學生」之涵攝範圍時，自應考量涵攝對象是否依法可以由軍方醫院提供免費醫療服務，如果軍方醫院無法提供免費醫療服務，即不能將其排除在全民健康保險之外，始符合全民健康保險係屬社會保險，除有例外情形外，必須一律強制投保之旨（全民健康保險法第十一條之一參照），合先敘明。
㈡上訴人於原審主張其於八十五年六月二十八日被錄取為軍校
學生，於新生訓練休假之同年八月間（八月二十八日），因搭乘機車被撞昏迷、傷勢嚴重，即被送至沙鹿童綜合醫院急救，經急救得宜，始挽回生命，然因需住院、休養相當長之時間，故不得已於八十五年九月初申請休學一年，直至八十六年九月始復學等情，為被上訴人不爭執。則上訴人於八十六年八月二十八日至八十五年九月初獲准休學前具有軍校學生身分，軍方醫院應提供其免費醫療服務，可以認其非屬全民健康保險之保險對象，固無疑義，惟其自獲准休學以後至八十六年九月復學為止，既已離校休學，依法軍方醫院是否仍應提供其免費醫療服務，而可以將其視為「軍校學生」，排除在全民健康保險之外，尚非無疑。原審未先向國防部查詢軍校學生因故休學中，是否仍享有軍方醫院所提供免費醫療服務之權利，及其休學起迄之確切日期，徒以上訴人自八十五年六月二十八日後已具備軍校學生身分，自應參加軍人保險，不得再參加全民健康保險，上訴人縱於八十五年九月至八十六年九月間休學，仍保有軍校學生學籍，自仍屬軍校學生，而判決上訴人應返還其於八十五年八月二十八日至八十六年十月三十一日間使用健保卡獲被上訴人支付之醫療費用，容有未洽。何況行為時軍人保險條例施行細則第二條第一項第二款規定：「各軍事學校或班隊之學員、學生，其在校期間定有現役階級給與者，應參加軍人保險」，係限於在校期間，應不包括休學期間，此參照民國94年3月1日修正後軍人保險條例施行細則第三條第二項規定：「前條第二項被保險人保險有效時間，自入學、復學或入營報到之日起，至畢業、結業、結訓、休學、退學之日止」等語益明，則上訴人主張其於休學期間，已不具行為時軍人保險條例施行細則第二條第一項第二款規定：「各軍事學校或班隊之學員、學生，其在校期間定有現役階級給與者」之軍人保險身分，亦不具軍校學生身分，故上訴人仍得為全民健康保險之被保險人等語，尚非全然無據，原判決理由未予說明是否可以採信，亦有未洽。
㈢依全民健康保險法第四十二條及全民健康保險醫事服務機構
醫療服務審查辦法第十四條規定，被上訴人及其所屬醫療服務審查委員會，於保險醫事服務機構申請醫療費用支付時，本應審查「保險對象之資格」，如發現有不符合本法規定之情事，應不予支付該項費用，由該保險醫事服務機構自行負責，被上訴人如果明知無給付之義務，仍為給付，依民法第一百八十條第三款揭示之法理，即難請求受領人返還該項利益。故上訴人於原審主張該醫療院所及被上訴人「明知」上訴人保險資格不符，係屬全民健康保險法第四十一條規定之不給付項目，並無支付醫療費用之義務，竟仍為給付，依民法第一百八十條第三款規定，被上訴人亦不得請求上訴人返還本件醫療費用等語，是否可採，關鍵即在被上訴人是否「明知」上訴人保險資格不符，然原審就此未加查證，即認定上訴人主張不可採，其判決理由亦屬不完備，且影響判決之結果。
㈣綜上所述，原判決認事用法既有前述瑕疵，上訴人聲明將之
廢棄，為有理由，爰將原判決廢棄，發回原審法院更為審理。
據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 5 月 26 日
第五庭審判長法 官 趙 永 康
法 官 鄭 淑 貞法 官 胡 國 棟法 官 侯 東 昇法 官 林 文 舟以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 94 年 5 月 27 日
書記官 彭 秀 玲