最 高 行 政 法 院 判 決
95年度判字第00010號上 訴 人 勞工保險局代 表 人 甲 ○被 上訴 人 乙○○○上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國93年6月17日臺北高等行政法院91年度訴字第4601號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、被上訴人之子張源漢生前以來得實業有限公司（下稱來得公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人。張源漢於民國（下同）九十年九月二十七日因精神病發跳河溺死，被上訴人係其受益人，於同年十月十七日檢據向上訴人申請死亡給付。案經上訴人審查後，於九十年十月三十一日以九十保給字第六○六四八九二號函核定否准所請死亡給付。被上訴人不服，申請審議，遭審議駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟。
二、本件被上訴人在原審起訴主張：被保險人以來得公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人，來得公司雖曾積欠九十年三月份至六月份保險費，惟業已於同年九月二十八日催繳期限內繳清欠費，且來得公司自九十年七月份以後仍有營業之事實，上訴人認該公司已於九十年七月一日自行歇業他遷不明，自九十年六月三十日起將來得公司員工予以全體退保，並認被保險人之死亡係發生於退保後之事故，否准就被上訴人所申請之死亡給付，於法有違。且上訴人引用已牴觸母法及限制人民權利之勞工保險條例施行細則第十八條之規定，將該公司全體勞工自九十年六月三十日逕自退保，違背了司法院釋字第三六七號解釋之精神及勞工保險條例第一條揭示之立法宗旨。又本件被保險人因罹患精神分裂症，受幻聽、幻覺等精神妄想症狀之控制，喪失自我控制能力而產生跳河意念，遂於九十年九月二十七日上午七點離開醫院發生跳河溺死之悲劇，目前被保險人早已離開人間無法再請他回來說明是何因跳河，也許亡者當時產生被害妄想，只是想跳到欄杆外躲起來，那想到這一跳卻釀成一場天人永隔的悲劇，當時的狀況無人會了解，當然只是憑醫師的見解及一些經驗法則來推斷，亡者之死因應與其所患精神分裂有絕對之因果關係。被保險人在退保後一年內因精神分裂之傷病引起跳河意念溺死，依勞工保險條例第二十條規定仍可向上訴人請領被保險人之死亡給付。求為撤銷原處分、審定處分及訴願決定，並命上訴人應作成給付被上訴人新台幣（下同）五七七、五○○元之行政處分之判決。
三、上訴人則以：勞工保險係在職保險，以實際從事工作為加保要件，來得公司既已於九十年七月一日自行歇業他遷不明，，上訴人依勞工保險條例施行細則第十八條之規定，自九十年六月三十日將其全體員工予以退保，要屬當然，本件被保險人之死亡係發生於退保後之事故，上訴人否准其死亡給付之請求，於法自屬有據。又本件被保險人雖然所患疾病與自殺之行為令人有關聯性之連結，但不論由醫學之臨床先例或一般社會之經驗法則就其關聯性而言，仍尚不足以符合社會保險上所謂之「相當因果關係」，亦即無適用勞工保險條例第二十條規定等語，資為抗辯。
四、原審判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命上訴人應作成給付被上訴人五十七萬七千五百元之行政處分，其理由略以：㈠依司法院釋字第五六八號解釋：「勞工依法參加勞工保險及因此所生之公法上權利，應受憲法保障。關於保險效力之開始、停止、終止及保險給付之履行等事由，係屬勞工因保險關係所生之權利義務事項，攸關勞工權益至鉅，其權利之限制，應以法律定之，且其立法目的與手段，亦須符合憲法第二十三條之規定。若法律授權行政機關發布命令為補充規定者，該命令須符合立法意旨且未逾越母法授權之範圍，始為憲法所許。勞工保險條例施行細則第十八條關於投保單位有歇業、解散、破產宣告情事或積欠保險費及滯納金經依法強制執行無效果者，保險人得以書面通知退保；投保單位積欠保險費及滯納金，經通知限期清償，逾期仍未清償，有事實足認顯無清償可能者，保險人得逕予退保之規定，增加勞工保險條例所未規定保險效力終止之事由，逾越該條例授權訂定施行細則之範圍，與憲法第二十三條規定之意旨未符，應不予適用。」，是勞工保險之保險人不得僅以投保單位有積欠保險費及滯納金，經依法強制執行無效果者等情事，即逕就有工作事實之被保險人予以退保，是保險人得否就被保險人予以退保，應根據勞工保險制度屬在職保險之本質，即以被保險人是否具有工作事實，易言之，以被保險人是否具有勞工身分為斷。是本件之爭執，首在於被保險人自九十年七月一日以後有無工作之事實？是否具有勞工之身分？經查：上訴人函詢台北市稅捐稽徵處中南分處查告來得公司之營運狀況，據該處於九十年九月十日函告，該公司已於九十年七月一日自行歇業他遷不明，又經上訴人派員洽催欠費及訪查來得公司之營業現況，據上訴人台北市辦事處九十年八月二十九日訪查結果：大門緊閉無人留守，大門右側門柱上貼有台灣台北地方法院「九十年七月二十日九十年度民執公字第一九一六號」封條，且被上訴人就其未在營利事業登記地址台北市○○路○○○巷○○號營業之事實亦不爭執，是上訴人抗辯其以被保險人之投保單位來得公司歇業，被保險人亦無工作之事實為由，將被保險人自九十年六月三十日起予以退保一節，尚屬可信。㈡本件另一爭執，則在於被保險人是否係因退保前之疾病致死亡？經查：本件經上訴人函詢被保險人就診之台北市立療養院，該院函復以：「．．．病患（按即被保險人）於八十九年十月份至本院初診，主要症狀為聽幻覺及怪異行為，診斷為『疑似精神分裂症』，曾於本院住院二次，第一次住院期間為八十九年十月十三日至十一月二十二日，主要症狀為幻聽及妄想，診斷為『精神分裂症』，第二次住院期間為九十年八月一日至九月二十七日，主要症狀為干擾行為及言語鬆散，診斷同前次住院。病患自殺與精神分裂症之因果關係不明，一般而言，有百分之五十的精神分裂症病人自殺而死，根據病歷記載，病患曾有聽幻覺內容為命令病患自殺，故可懷疑病患之自殺動機可能受到精神症狀之影響。」等語。再本件經上訴人調取被保險人就診之台北市立療養院病歷，送請上訴人專科醫師審查，審查意見以：「依據台北市立療養院之病歷記載，患者於七十八年退伍後，開始有精神症狀出現，如奇怪言語、花錢沒節制、妄想、有粗暴攻擊行為，至八十九年才開始治療，住院及門診，但門診治療不規則，家人亦無法照顧，最後住院為九十年八月一日至九十年九月二十五日，精神症狀好轉，而轉至復健病房，其思考障礙仍存，故張先生跳河自殺可能與其思考有關，但亦不能確定為精神分裂所致，因自殺意念是在一念之間，正常人亦有同樣困擾，所以其病與自殺之間有相互影響之關係，但不能說有絕對因果關係，亦不能說一定由精神分裂病所致。」亦未否定被保險人之跳河溺死與其精神疾病之因果關係。承上，被保險人所患之精神疾病既屬嚴重，且依上述，精神分裂症病人自殺而死之比例高達半數，則本件被上訴人主張被保險人之跳河溺死係由於退保前之疾病所致，即非無據。
五、本件上訴意旨略謂：按勞工保險條例第二十條規定係同條例第十九條第一項之例外規定，因保險制度之設計，本僅對於在保險有效期間之被保險人所發生之保險事故，保險人始負理賠之責，但勞工保險為保障被保險人故而對保險有效期間內已遭致傷害或罹患疾病者，在其因故離開工作職場而脫離勞保時，於符合一定要件之下，一年內仍可享有傷病與住院治療之權利，於其連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引致之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領。因此，無論主管機關如何放寬「連續請領」之要件，被上訴人主張其符合第二十條第二項後段之前提要件必須符合下列要件：⑴死亡之保險事故必須發生在保險效力停止之日起一年。至於法條何以限定「一年」之要件，蓋依勞工保險條例第三十五條規定，普通傷病最長給付為一年，所以第二十條第一項因而依衡平之法理亦定為一年，另同條例第五十三條第二項亦定有「治療一年以上」請領殘廢給付之要件，故本條第二項因有涉及殘廢給付，故基於衡平亦定為一年。⑵死亡原因必須為原先罹患同一傷病或因該同一「傷病」所引起之「疾病」，亦即該疾病是造成死亡結果之最主要因素，換言之，疾病與死亡結果間要具有絕對之必然性而非僅具有一定比例之蓋然性（機率）而已。以本件為例即必須是「精神分裂症」病故或是因「精神分裂症」所引起之「疾病」始符合要件。而「相當因果關係」者，係指該原因條件必須依據經驗法則做客觀判斷，在通常情況下，可認為行為與結果有因果關係。反之，假如在一般情況下，雖有此原因條件存在，但並不一定會發生此一結果者，則該原因條件與結果不相當，而不具因果關係。本件據臺灣士林地方法院檢察署相驗屍體證明書記載，張君係自殺死亡，直接引起死亡之疾病或傷害：甲、溺死，先行原因：乙（甲之原因）：跳河。又據台北市立療養院之病歷記載「．．．『病患自殺與精神分裂症之因果關係不明一般而言，有百分之五十的精神分裂症病人自殺而死』，．．．『可懷疑病患之自殺動機可能受到精神症狀之影響』」及上訴人專科醫師審查意見「．．．『張先生跳河自殺可能與其思考有關，但亦不能確定為精神分裂所致，因自殺意念是在一念之間，正常人亦有同樣困擾，所以其病與自殺之間有相互影響之關係，但不能說有絕對因果關係，亦不能說一定由精神分裂病所致』」，可知前開記載及判斷，從臨床醫學上均無法肯定證明張君之死亡係其精神分裂症所造成（即具有絕對之必然性）。是本件要符合前述給付之要件必須因精神分裂症之疾病導致死亡，方可適用，而非僅在於證明精神分裂症會有自殺之可能性（或機率）而已，故原判決僅以有百分之五十的精神分裂症病人自殺而死而為判決上訴人敗訴之理由，在證據法則之論斷上，其採證及認定不無率斷，此與「證據法則」亦恐有違背。另按勞工保險條例第二十條有關保險效力停止後仍得請領死亡給付之規定，必須被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，因同一傷病及其引起之疾病致死亡者為要件。所稱傷病事故，係指普通或職業傷害、疾病之事故，不包括自殺在內，有本院九十三年判字第七九一號判決可稽。本件被保險人不符合勞工保險條例第二十條所定因同一傷病及其引起之疾病致死亡之要件。請求廢棄原判決，並駁回被上訴人之訴等語。
六、本院查：㈠「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力
停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼五個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給與遺屬津貼；其支給標準，依左列規定：一、參加保險年資合計未滿一年者，按被保險人平均月投保薪資，一次發給十個月遺屬津貼。二、參加保險年資合計已滿一年而未滿二年者，按被保險人平均月投保薪資，一次發給二十個月遺屬津貼。三、參加保險年資合計已滿二年者，按被保險人平均月投保薪資，一次發給三十個月遺屬津貼。」勞工保險條例第二十條及第六十三條定有明文。原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依據本件被保險人於台北市立療養院就診之病歷、該療養院函復意旨及上訴人所聘專科醫師之審查意見，以：本件被保險人所患之精神疾病既屬嚴重，且精神分裂症病人自殺而死之比例高達半數，則本件被上訴人主張被保險人之跳河溺死係由於退保前之疾病所致（在保險效力停止之日起一年內），及請求依被保險人月投保薪資一六、五００元給與五個月喪葬津貼和三十個月遺屬津貼，即非無據，原處分否准被上訴人所申請之死亡給付，認事用法，難謂無違誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合。因將訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷，並命上訴人應作成給付被上訴人新台幣（下同）五七七、五○○元之行政處分。認事用法，核無違誤。
㈡上訴意旨雖主張符合勞工保險條例第二十條第二項後段之前
提要件，除必須死亡之保險事故發生在保險效力停止之日起一年內外，死亡原因必須為原先罹患同一傷病或因該同一「傷病」所引起之「疾病」，亦即該疾病是造成死亡結果之最主要因素，換言之，疾病與死亡結果間要具有絕對之必然性而非僅具有一定比例之蓋然性（機率）而已。而本件從臨床醫學上無法肯定證明張君之死亡係其精神分裂症所造成，原判決僅以有百分之五十的精神分裂症病人自殺而死作為判決上訴人敗訴之理由，在證據法則上不無率斷云云，惟查勞工保險條例第二十條第二項後段所謂「因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者」，係以「相當因果關係」為準，即依據經驗法則做客觀判斷，在通常情況下，可認為該傷病及其引起之疾病與殘廢或死亡之間具有因果關係者為已足。又「人者心之器」，人之行為通常受其心中意念之導引。本件被保險人就診之台北市立療養院既函復上訴人以：「病患（按即被保險人）於八十九年十月份至本院初診，主要症狀為聽幻覺及怪異行為，診斷為『疑似精神分裂症』，曾於本院住院二次，第一次住院期間為八十九年十月十三日至十一月二十二日，主要症狀為幻聽及妄想，診斷為『精神分裂症』，第二次住院期間為九十年八月一日至九月二十七日，主要症狀為干擾行為及言語鬆散，診斷同前次住院」、「根據病歷記載，病患曾有聽幻覺內容為命令病患自殺，故可懷疑病患之自殺動機可能受到精神症狀之影響」，且該療養院於九十三年五月二十八日出具之病歷摘要補充說明亦載明：「回顧性的研究顯示精神分裂病人的自殺常與憂鬱和無望感等症狀有關係，也可能與精神病症狀有關，例如被控制的妄想或命令式的幻聽．．．，根據文獻資料及回顧個案的病史推測，精神分裂病可能是其不幸自殺的重要因素」等情在卷（原審法院卷第131頁），故原判決認定本件被保險人之跳河溺死係由於退保前之疾病所致，尚無違經驗法則及證據法則。至於本院九十三年判字第七九一號案例之自殺行為並無精神分裂病史，與本件情形不同，自難援引為不利被上訴人之論據。上訴論旨無非係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘為不當，尚無可採。其指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 1 月 5 日
第四庭審判長法 官 趙 永 康
法 官 鄭 淑 貞法 官 侯 東 昇法 官 黃 淑 玲法 官 林 文 舟以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 95 年 1 月 5 日
書記官 彭 秀 玲