最 高 行 政 法 院 判 決
95年度判字第02019號上 訴 人 甲00000000000被 上訴 人 中央健康保險局代 表 人 乙○○訴訟代理人 林明珠律師上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國93年9月15日臺北高等行政法院92年度訴字第4431號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人於原審起訴主張：查上訴人與被上訴人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保醫事機構合約），並依前開合約第20條第1項約定，向被上訴人申請民國（下同）88年7至12月、89年1月至12月、90年1月至6月、8月至12月之醫療費用，經被上訴人否准。惟上訴人均依專業知識及臨床經驗，針對病患病情及個別體質等差異，施以不同外科治療及藥劑處方，被上訴人不慮及此，概設單純標準病例之不予支付理由，限定治療方式、開刀次數及投藥程度，以所謂專業醫師之審查意見而不當刪減上訴人申請之前開醫療費用。又上訴人早於申請給付醫療費用之初，就已詳將各該就醫病患之健保號碼資料、主治醫師負責簽署之診療病況、調劑藥師具名之配藥單據等申請應具備之證憑實據資料一併提出，實已盡其舉證之責，故請求判決被上訴人應依約給付前開追扣之金額及遲延利息等語。
二、被上訴人則以：查被上訴人依全民健保法、醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）之規定及兩造合約約定予以核減系爭非必要之檢查、檢驗或治療費用，自屬合法。上訴人據以爭執，應負舉證之責等語，資為答辯。
三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，以：查被上訴人基於職權因執行前揭醫療服務審查辦法第15條規定之必要，函訂公告「專業審查不予支付理由代碼」，例示符合該條各款不予支付之具體情形及理由，俾利其所屬審查醫事人員行使職權之參考，並以90年3月8日健保審字第900061414號函釋該代碼係輔助性質，而非求審查醫事人員限用或遷就該代碼，如審查醫事人員認該代碼不敷或不易使用，仍依應前揭醫療服務辦法進行審查，清楚說明不予支付之內容及理由，尚未違反法律保留原則，自得予以援用。次查本件被上訴人就上訴人申請而暫付之前開88年7至12月、89年1月至12月、90年1月至6月、8月至12月之醫療費用，已依前揭醫療服務審查辦法第2條規定遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家組成審查委員會，由該審查委員會依該審查辦法第16條第1項規定採抽樣方式進行專業審查結果，因認上訴人申報醫療服務之案件，有該辦法第15條第1項所列各款應不予支付醫療費用之情形，乃依抽樣及回推母體計算結果，核定不予給付費用新台幣（下同）5,733,542元，並於抽樣核減通知書上列出各項核減原因代碼及理由，上訴人不服申請複審，再經被上訴人複核及回推母體計算結果，核定不予給付醫療費用4,959,204元，亦於申復清單之審核意見欄，載明維持原核定之理由代碼、內容或前揭醫療服務審查辦法第15條所定各款情形之原因，嗣上訴人提起審議，經全民健康保險爭議審議委員會審定結果，應不予給付費用為4,432,647元，該委員會於審定書之附表備註欄，亦詳載依上訴人所提病歷資料判斷應不予給付之理由等情，此有被上訴人所提前開醫療費用核減明細表、被上訴人所屬中區分局門診醫療費用抽樣暨核減清單、被上訴人醫療給付門診醫療費用申復清單及全民健康保險爭議審議委員會審定書附卷可稽，故被上訴人依前開全民健康保險爭議審議委員會審定結果，以上訴人前開申報之醫療費用有4,432,647元不應支付，該部分費用應由上訴人自行負擔，並於上訴人日後申報之醫療費用予以追扣，洵無不合，上訴人指稱被上訴人以簡單抽象之「專業審查不予支付理由代碼」刪除其申請之醫療費用，欠缺專業認定云云，尚不足採。又兩造就有關醫療費用之給付，依雙方簽訂前開合約第20條約定，係採先付後審方式，即先由被上訴人依上訴人之申請暫付全額醫療費用，嗣被上訴人依前揭醫療服務審查辦法規定經專業審查結果，如認有該辦法第15條所定應不予支付不當部分之服務，即得予以刪減，並於上訴人日後申請之醫療費用中逕予追扣溢付之金額，故上訴人以被上訴人核減不當，且經申請複審、審議，對審議結果仍有不服，而起訴請求被上訴人給付該部分之醫療費用，自應就此有利於己之事實負舉證責任。上訴人於本件訴訟中，雖有提出痔瘡臨床外科治療方式及各項施用藥品之書面資料為據，惟僅足證明上訴人施行之治療方法，係屬正當之醫療行為，然上訴人就被上訴人專業審查而核減該部分醫療費用之各該病患，依上訴人製作之病歷、配藥單據及該病患之病情，確有施行上訴人所採之外科治療方法或用藥等情，並未舉證以實其說，尚難遽此認定上訴人對前開病患所為之治療係屬必要支付之服務，上訴人復未能另舉其他證據，證明被上訴人核減其申報之前開醫療費用不當，或聲請鑑定人鑑定其對病患提供之醫療服務，已符合前揭醫療服務審查辦法所規範之項目、品質及適當性，空言主張被上訴人核減不當，依約應給付前開積欠之醫療費用云云，自不足採，因而駁回上訴人之訴，核無違誤。
四、上訴論旨除執前詞外，並以：（一）原判決將被上訴人之醫療服務審查委員會應審之嚴格舉證責任，轉由上訴人負「未有不當診療」之舉證之責，顯與司法院釋字第462號解釋意旨未合。（二）次按被上訴人之審查方法過於抽象，並不明確，且難令一般受規範者即醫師難以預測，而司法審查亦難以介入其專業審查，是與法律明確性原則有違。然原審未查，遽為被上訴人勝訴之判決，顯有應適用釋字第491號解釋而未適用之誤。（三）再按全民健康保險法第39條已明文表列全民健康保險不給付之範圍，原判決捨此不論，卻援引全民健康保險醫事服務機構服務審查辦法第2條、第3條第1項、第15條及第16條第1項之規定，並以被上訴人以該辦法授權函訂公告「專業審查不予支付理由代碼」於本件應有適用，不啻違反法律保留原則，亦排除前揭全民健康保險法第39條之適用，亦有適用法規不當之違法。（四）又查本件系爭被上訴人給付之暫付費用，係發生於前揭審查辦法修正前，是原判決逕依修正後之審查辦法第16條規定認定被上訴人得抽樣審查及回推母體，刪減應給付於上訴人之醫療費用，顯有適用法規不當、判決不備理由及認定事實不憑證據之違法。（五）復依修正後之審查辦法，區分「隨機抽樣」及「立意抽樣」：倘係隨機抽樣則得回推；立意抽樣則不回推。惟原審就被上訴人究採隨機抽樣或立意抽樣作為放大回推之前提事實未予詳查，逕認本件得依「抽樣及回推母體」計算結果，核定不予給付費用，遽為不利於上訴人之認定，亦有判決不備理由、認定事實不憑證據及重要證據漏未審酌之違法云云。
五、本院查：按「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」「醫師所開立處方係由其他保險醫事服務機構提供藥品、檢驗或檢查服務，經保險人依前條審查辦法審查核定不予給付，且應歸責於醫師不當處方者，其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。」全民健康保險法第52條、第53條分別定有明文。又「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（以下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。治療與病情診斷不符。…。治療材料之使用與病情不符。治療內容與保險支付標準規定不符。非必要之檢查或檢驗。非必要之住院或住院日數不適當。病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。…。用藥種類與病情不符或有重複。用藥份量與病情不符或有重複。未依臨床常規逕用非第一線藥物。用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。…其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。」亦為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條、第3條第1項、第15條及第16條第1項所明定。另被上訴人基於職權因執行前揭醫療服務審查辦法第15條規定之必要，函訂公告「專業審查不予支付理由代碼」，例示符合該條各款不予支付之具體情形及理由，俾利其所屬審查醫事人員行使職權之參考，並以90年3月8日健保審字第900061414號函釋該代碼係輔助性質，而非求審查醫事人員限用或遷就該代碼，如審查醫事人員認該代碼不敷或不易使用，仍依應前揭醫療服務辦法進行審查，清楚說明不予支付之內容及理由。次按，兩造簽訂前開醫事機構合約第1第1項、第13條、第20條、第21條第1項及第22條約定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「乙方(即原告)保險對象之醫療服務不符合健保法及有關規定者，其費用由乙方自行負擔。」「乙方申請之醫療費用，甲方(即被告)應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用…之核付。前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」「乙方申請之醫療費用，甲方得採抽樣方式審查，其審查作業「依全民健康保險醫療費用審查作業要點」規定辦理」「乙方對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起六十日內，列舉理由申請複審，並以一次為限，逾期以自願放棄論。甲方應於收到複審申請文件之日起六十日內核定…乙方對甲方複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會審議。」。經查(一)本件被上訴人就上訴人申請而暫付之前開88年7至12月、89年1月至12月、90年1月至6月、8月至12月之醫療費用，已依前揭醫療服務審查辦法第2條規定遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家組成審查委員會，由該審查委員會依該審查辦法第16條第1項規定採抽樣方式進行專業審查結果，因認上訴人申報醫療服務之案件，有該辦法第15條第1項所列各款應不予支付醫療費用之情形，乃依抽樣及回推母體計算結果，應不予給付費用為4,432,647元，此並有該委員會於審定書之附表備註欄，亦詳載依上訴人所提病歷資料判斷應不予給付之理由等情，被上訴人依該由醫藥專家組成之委員會所為之審定而為不為上訴人之給付，自無上訴人所稱違背司法院釋字第462號解釋所稱應尊重專家判斷之原則。(二)再按全民健康保險法第39條第1款至第11款已明文表列全民健康保險不給付之範圍，並於同條第12款摡括規定「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」，從而同法第52條乃授權訂定醫療服務審查辦法，並於該辦法第15條詳載不予支付之項目、內容及理由。且另函公告「專業審查不予支付理由代碼」例示上開辦法第15條各條款不予支付之具體情形及理由，從而被上訴人依該醫療服務審查辦法及公告之「專業審查不予支付理由代碼」而為審查上訴人申報之醫療費用，自無違法律明確性及法律保留原則。(三)另依本件上訴人與被上訴人所簽訂之醫事機構合約第21第1項規定被上訴人本即可對上訴人所申請之醫療費用為抽樣審查，再依全民健康保險法第53條規定醫師開立之處方經保險人依審查辦法審查核定不予給付，且歸責於醫師不當處方者，其費用應由該醫師歸屬之醫療機構自行負責。從而依前開規定，自足以認被上訴人以上訴人申請費用既經前開審查委員會審查不予給付，而得將該部分費用予以刪除，並無何違誤。至上訴人稱原判決並未就上訴人行為前後審查辦法有所修法而為比較及本件究採隨機抽樣亦立意抽樣而為敘明理由，有適用法規不當及理由不備之違法云云，惟查本件上訴意旨所稱除上訴人並未於原審主張而非為原審所可得審酌，且其稱該審查辦法之修法，亦無關被上訴人可依規定為抽樣審查並據為不予給付之認定，從而依前述，亦與原判決結論無涉，上訴人此部分主張亦無可採。（四）另本件原審判決業已敘明上訴人於本件訴訟中，雖有提出痔瘡臨床外科治療方式及各項施用藥品之書面資料為據，惟僅足證明上訴人施行之治療方法，係屬正當之醫療行為，然上訴人就被上訴人專業審查而核減該部分醫療費用之各該病患，依上訴人製作之病歷、配藥單據及該病患之病情，確有施行上訴人所採之外科治療方法或用藥等情，並未舉證以實其說，尚難遽此認定上訴人對前開病患所為之治療係屬必要支付之服務，上訴人復未能另舉其他證據，證明被上訴人核減其申報之前開醫療費用不當，或聲請鑑定人鑑定其對病患提供之醫療服務，已符合前揭醫療服務審查辦法所規範之項目、品質及適當性，因而就上訴人申報之醫療費用，刪除經審查認應不予給付之部分，核無違誤，上訴人認原判決違反證據法則，亦不可採。綜上，上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 12 月 7 日
第五庭審判長法 官 黃 合 文
法 官 梁 松 雄法 官 吳 明 鴻法 官 鄭 小 康法 官 帥 嘉 寶以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 95 年 12 月 7 日
書記官 郭 育 玎