最 高 行 政 法 院 判 決
95年度判字第00372號上 訴 人 甲000000000訴訟代理人 林富村律師被 上訴 人 中央健康保險局臺北分局代 表 人 乙○○訴訟代理人 劉陽明律師
陳璧秋律師上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國93年8月11日臺北高等行政法院92年度訴字第2889號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、原審被告蕭國枰於79年間頂入設於基隆市○○路○○號1樓之「益世中醫診所」經營，由其妻即原審被告秦月霞負責診所內之一切行政事務。嗣蕭國枰自83年12月7日起，僱用中醫師即上訴人張順航（原名張南鵬）在該診所內看診，為該診所內唯一具中醫師資格並得從事醫療業務者，再由上訴人於84年3月24日與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約 (下簡稱健保醫事機構合約)，依前開合約第20條第2項後段約定，上訴人即益世中醫診所向被上訴人申請之醫療費用，俟被上訴人審核完竣如有溢付，被上訴人得由其申報之醫療費用內逕予追扣。惟因被上訴人於85年6月7日查獲其容留密醫在診所看診，被上訴人以其違反全民健康保險法第72條及前開合約第29條之約定，自86年1月1日起終止前開合約，上訴人即不得再申報醫療費用，惟該診所於85年12月份前申報之醫療費用，經被上訴人核定結果，自「84年4月至84年12月」及「85年7月至85年12月」期間，該診所溢領之醫療費用計有新台幣 (下同)40萬4,695元，被上訴人前向臺灣台北地方法院起訴請求上訴人連帶給付前開款項，經該法院以前開合約具行政契約性質，應循行政訴訟程序請求救濟，而駁回被上訴人之訴確定，被上訴人遂提起本件行政訴訟。訴請判決上訴人或原審被告秦月霞或原審被告蕭國枰應給付被上訴人40萬4,695元，及均自88年5月12日起至清償日止，按年息5%計算之利息。原審判命上訴人如數給付被上訴人，並駁回被上訴人其餘之訴，被上訴人就駁回部分（即請求原審被告秦月霞或原審被告蕭國枰給付）未聲明不服提起上訴，該部分已確定，不在本院審理範圍，合先敘明。
二、本件被上訴人（即原審原告）在原審起訴意旨略以：本件返還溢領醫療費用之計算及金額，係就84年4月至12月及85年7月至12月間，被上訴人暫付上訴人之醫療費用與核定金額結算後，就上訴人溢領之醫療費用部分予以主張，此與上訴人違約聘請密醫看診期間（即自85年1月至6月）之醫療費用無涉。又觀諸台灣高等法院91年度上字第599號判決得知，被上訴人與上訴人張順航於前開民事事件成立之訴訟上和解僅限於違約僱請密醫應返還醫療費用部分，而不包括系爭溢領醫療費用給付之部分。況上訴人就系爭醫療費用審查之異議，亦遭全民健康保險爭議審議委員審定駁回及訴願決定駁回確定，上訴人不得再就此數額予以爭執。上訴人張順航申請85年11月至12月之醫療費用，經被上訴人核定結果合計僅109萬0,038元，且被上訴人起訴時，已先行扣抵前揭85年11月至12月核定之109萬0,038元，自不容其重覆計算，再行主張抵銷之理。被上訴人除按系爭合約第20條規定請求上訴人返還溢領之醫療費用，並依公法上不當得利類推適用民法不當得利規定而予請求，屬公法上之請求權，惟其發生於行政程序法施行之前，故關於該請求權消滅時效期間，依法務部法90令第008617號函釋及最高行政法院92年度判字第50號判決意旨，自應類推適用民法第125條消滅時效規定，故本件起訴請求之時，自未逾15年之時效期間。為此請判決上訴人或原審被告秦月霞或原審被告蕭國枰應給付被上訴人40萬4,695元，及均自88年5月12日起至清償日止，按年息5%計算之利息等語。
三、上訴人（即原審被告）則以：伊係基於前開合約而受領醫療費用，並無不當得利可言，且被上訴人大幅核減上訴人申領之醫療費用，亦屬無據。被上訴人就此部分溢付醫療費用曾向台灣台北地院提起民事訴訟，經第一審判決敗訴後，兩造於上訴程序中成立訴訟上和解，被上訴人對此部分請求，自不得再予起訴。另伊曾向被上訴人請領85年11月份及12月份之醫療費用計180萬餘元，惟被上訴人抑留不發，縱其前有溢領醫療費用，亦得主張抵銷後，即無積欠被上訴人任何溢領醫療費用。又按公法上之請求權，依行政程序法第131條規定，因5年間不行使而消滅，故被上訴人主張自84年4月至85年12月間之返還醫療費用請求權，已因5年間不行使而當然消滅等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，以：本件被上訴人原主張依民法第179條不當得利之法律關係起訴，嗣於訴狀送達後，以本件係因公法上原因發生醫療費用溢領之財產爭議，屬公法上之不當得利，於請求之基礎不變下，變更訴訟標的之請求，改依其與上訴人簽訂前開健保醫事機構合約第20條後段及公法上之不當得利類推適用民法不當得利之規定，請求上訴人給付如訴之聲明所示溢領醫療費用及法定遲延利息，經核尚無不合，應予准許。次查被上訴人主張上訴人張順航以其為基隆市○○路○○號1樓之「益世中醫診所」負責人，於84年3月24日與被上訴人簽訂健保醫事機構合約，依前開合約第20條第2項後段約定，上訴人甲000000000向被上訴人申請之醫療費用，俟被上訴人審核完竣如有溢付，被上訴人得由上訴人申報之醫療費用內逕予追扣。惟因上訴人容留密醫在診所看診，被上訴人以其違反全民健康保險法第72條及前開合約第29條約定，自86年1月1日起與上訴人終止前開合約，上訴人即不得再申報醫療費用，惟該診所於85年12月分前申報之醫療費用，經上訴人核定結果，其自「84年4月至84年12月」及「85年7月至85年12月」無密醫看診期間，該診所溢領之醫療費用計40萬4,695元等情，業據提出全民健保醫事機構合約、益世中醫診所門診費用溢付明細表為證，並為上訴人不爭，自堪信為真實。而健保制度，係為特約醫事服務機構之財務而為考慮，故採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，各特約醫事服務機構雖於受領被上訴人所暫付之醫療費用時，基於合約第20條之約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，依同條約定，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致被上訴人受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一公法上之不當得利。查被上訴人自「84年4月至84年12月」及「85年7月至12月」給付上訴人甲000000000之醫療費用，經被上訴人核定結果，計溢付40萬4,695元，即屬公法上之不當得利，被上訴人請求返還，於法自屬有據。另依兩造合約第20條約定，係由被上訴人依各醫事服務機構申請先暫付醫療費用，嗣依被上訴人核定結果追扣溢付之金額，是上訴人如認被上訴人之核定過低而與實際情形不符，核屬有利於己之事實，且其為實際從事醫療業務並製作病歷，為最接近事實發生而最易舉證者，自應由其就此事實負舉證責任，惟其空言臆測被上訴人因認其有容留密醫看診情事，不當刪減其合法看診期間之醫療費用，然未舉證以實其說，其此部分抗辯核不足採。次查，被上訴人因認上訴人容留未具醫師資格者在診所看診，而向其詐領85年1月至6月之醫療費用，固曾分別基於民法侵權行為及不當得利之法律關係，向台灣台北地院起訴請求返還前開違法期間請領之全部醫療給付446萬5,830元，及本件84年4月至12月及85年7月至10月無密醫看診期間溢付之費用40萬4,695元，惟該法院以健保醫事機構合約具行政契約性質，被上訴人就上訴人前開無密醫看診期間所溢領之醫療費用（即40萬4,695元），應循行政訴訟程序請求救濟，而駁回被上訴人此部分請求，被上訴人不服提起上訴後，與上訴人就返還違約僱請密醫期間而詐取醫療之醫療費用部分成立訴訟上和解，並就原審駁回其前開請求返還溢領醫療費用部分撤回上訴等情，有台灣台北地方法院89年度訴更字第17號民事判決及台灣高等法院91年度上字第599號和解筆錄附卷可稽，並經原審法院調閱前開民事案卷查明屬實，足證被上訴人與上訴人甲000000000於前開民事事件成立之訴訟上和解，僅限於違約僱請密醫應返還醫療費用部分，而不包括本件溢領醫療費用給付之部分甚明，上訴人辯稱此部分請求亦經被上訴人於前開民事訴訟上成立和解而拋棄云云，尚無足取。又查，上訴人向被上訴人申領暫付之85年11月及12月份之醫療費用約180餘萬元，被上訴人尚未核付等情，固為被上訴人所不爭，惟其申請之此部分款項經上訴人核定結果，其僅得請領109萬0,038元，且被上訴人請求其返還本件溢領醫療費用，已將前揭85年11月及85年12月核定之109萬0,038元先行扣抵等情，亦有前開益世中醫診所門診費用溢付明細表在卷足參，上訴人再執此主張抵銷，即非有據。末按，「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5年間不行使而消滅。公法上請求權，因時效完成而當然消滅。」行政程序法第131條第1、2項雖定有明文。惟該法係自90年1月1日起始開始施行 (同法第175條參照)，本件被上訴人對上訴人之溢付醫療費用返還請求權，早於行政程序法施行前即已成立，前揭5年之請求權時效，尚無適用之餘地，自應類推適用民法第125條規定之15年時效期間，故本件被上訴人於92年6月25日提起本件訴訟，並未逾15年之時效期間。綜上所述，被上訴人依公法上不當得利之法律關係，訴請其返還前開溢領之醫療給付，及自催告後之88年5月12日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許等由。資為判決之論據。
五、本院按：訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，惟訴訟標的之請求，雖有變更，但其請求之基礎不變者，應准許原告為訴之變更，行政訴訟法第111條第1項前段、第3項第2款定有明文。次按對於行政法院以訴為非變更追加，或許訴之變更追加之裁判，不得聲明不服。同法第111條第4項亦定有明文。原審以本件被上訴人原主張依民法第179條不當得利之法律關係起訴，嗣於訴狀送達後，以本件係因公法上原因發生醫療費用溢領之財產爭議，屬公法上之不當得利，於請求之基礎不變下，變更訴訟標的之請求，改依其與上訴人簽訂前開健保醫事機構合約第20條後段及公法上之不當得利類推適用民法不當得利之規定，請求上訴人給付如訴之聲明所示溢領醫療費用及法定遲延利息，經核尚無不合，應予准許。經核於法並無不合。上訴人對此聲明不服，仍主張其不同意訴之變更，原判決准許被上訴人為訴之變更，有違行政訴訟法第111條第1項規定云云，依上開法律規定，殊無足取。次查被上訴人因認上訴人容留未具醫師資格者在診所看診，而向其詐領85年1月至6月之醫療費用，固曾分別基於民法侵權行為及不當得利之法律關係，向台灣台北地院起訴請求返還前開違法期間請領之全部醫療給付446萬5,830元，及本件84年4月至12月及85年7月至10月無密醫看診期間溢付之費用40萬4,695元，惟該法院以健保醫事機構合約具行政契約性質，被上訴人就上訴人前開無密醫看診期間所溢領之醫療費用（即40萬4,695元），應循行政訴訟程序請求救濟，而駁回被上訴人此部分請求，被上訴人不服提起上訴後，與上訴人就返還違約僱請密醫期間而詐取醫療之醫療費用部分成立訴訟上和解，並就原審駁回其前開請求返還溢領醫療費用部分撤回上訴等情，有台灣台北地方法院89年度訴更字第17號民事判決台灣高等法院91年度上字第599號和解筆錄附卷可稽，並經原審法院調閱前開民事案卷查明屬實，足證被上訴人與上訴人甲000000000於前開民事事件成立之訴訟上和解，僅限於違約僱請密醫應返還醫療費用部分，而不包括本件溢領醫療費用給付之部分，已屬甚明。上訴意旨猶以：本案請求部分亦經被上訴人於前開民事訴訟上成立和解而拋棄，原判決以被上訴人與上訴人於民事事件成立之訴訟上和解，僅限於違約僱請密醫應返還醫療費用部分，而不包括本件溢領醫療費用給付之部分，原判決顯有不適用民事訴訟法第380條第1項規定之違背法令等語。揆諸前開說明，亦無足採。綜上，原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，對上訴人部分以被上訴人之訴為有理由，判命上訴人如數給付，核無違誤。上訴論旨，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 3 月 23 日
第四庭審判長法 官 高 啟 燦
法 官 黃 合 文法 官 黃 璽 君法 官 廖 宏 明法 官 楊 惠 欽以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 95 年 3 月 23 日
書記官 彭 秀 玲