最 高 行 政 法 院 判 決
95年度判字第00652號上 訴 人 戊○○上 訴 人 乙○○上 訴 人 丁○○上 訴 人 壬○○上 訴 人 丙○○上 訴 人 庚○○上 訴 人 癸○○上 訴 人 辛○○上 訴 人 己○○兼 共 同訴訟代理人 甲○○被上 訴 人 勞工保險局代 表 人 子○上列當事人間因農保事件，上訴人對於中華民國93年10月14日臺北高等行政法院92年度訴字第3998號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人等之被繼承人王清標生前以福建省金門縣農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。被保險人於民國（下同）九十一年三月二十一日，以其因肺癌合併腦部轉移，向被上訴人申請農民健康保險殘廢給付。案經被上訴人審查，於九十一年三月二十八日以保受給字第○九一六○一四四六五○號函核定（下稱原處分），以被保險人因上症治療時間未滿一年，與農民健康保險條例（下稱農保條例）第三十六條規定不符，所請殘廢給付應不予給付。被保險人不服，向農民健康保險監理委員會申請爭議審議，嗣被保險人於九十一年四月九日死亡，惟該會於九十一年七月十五日以農監審字第七七七八號審定仍列被保險人為當事人而駁回申請。上訴人甲○○不服，向行政院提起訴願，行政院於九十一年十月二十九日以院臺訴字第○九一○○九○一四三號訴願決定，以被保險人業已死亡為由撤銷上開審定，由農民健康保險監理委員會於二個月內另為適法之審定。嗣農民健康保險監理委員會另以上訴人甲○○為審定對象，於九十一年十一月二十六日以農監審字第七七七八之一號審定駁回，上訴人甲○○不服，提起訴願，嗣經行政院於九十二年七月三日以院臺訴字第○九二○○八五五四七號訴願決定駁回，乃由上訴人全體提起行政訴訟。
二、上訴人在原審起訴主張：㈠依農保條例第三十六條第一項規定，本件被保險人，業於九十一年三月十二日由保險人自設醫療機構行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮民總醫院）九十一年三月十二日出具之殘廢診斷書判定殘廢終身無法復原，係與前揭規定之構成要件合致。㈡按農保條例第三十六條第二項規定所謂「經治療一年以上尚未痊癒」，係指上述治療期間，尚有治癒之可能，而治療一年以上尚未治癒而言。如果已「治療終止、並已判定終生殘廢」，即應適用第一項之規定，不能再以第二項「經治療一年以上」為限制要件，否則無異以「判定殘廢而無復原可能之人，尚須等待一年以上始得申請」如此將使第一項之規定成為具文而治療終止後，醫療機構不給予繼續治療，倘強求「該一年期間，須在保險人自設或特約醫療機構治療一年以上」始符要件，剝奪被保險人之權利莫此為甚。主管機關將該條第二項之補充規定與第一項之原則規定合併作為被保險人申請之要件，其適用法律顯有違誤。㈢依農保條例施行細則第六十二條規定，本件被保險人既已經判定「殘廢無好轉可能、治療終止殘廢日為九十一年三月十二日」即係與前揭規定經治療後症狀固定，再治療仍不能期待其治療效果之狀態合致。故本案應適用農民健康保險條例第三十六條第一項更屬明確。㈣爭議審定書理由部分㈠引用內政部九十一年一月二十二日台內社字第○九一○○六五一六六號函釋，惟該函釋乃行政規則，僅具有規範行政機關之內部效力，不生對外規範人民權利義務之效力，亦不得增加法律所未規定之限制要件。即使以該函釋為適用基準，被上訴人對前揭函釋亦有誤解，該函釋謂：「第二項所指經治療一年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者，即附表各障害系列所指之畸形、運動或機能障害者。」係指該機能障害其症狀未固定，再行治療能期待其治療效果之狀態，經治療一年以上，其後始經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者而言，絕不包含「經治療終止且已判定終生殘廢之狀態」。如此解釋才能與農保條例第三十六條及其施行細則第六十二條相符。㈤爭議審定書理由部分㈠後段明揭農民健康保險條例第三十六條第一項「治療終止、診斷為永久殘廢者」，不得擴張適用於第二項「治療未終止、一年內尚未診斷為永久殘廢、經治療一年後始診斷為永久殘廢者」之情形而言。本件被保險人經「治療終止、診斷為永久殘廢者」，應適用第一項，被上訴人卻以第二項「尚須經治療一年以上」為駁回之理由，係誤將第一項及第二項之要件合併作為本件被保險人申請之限制要件，適用法律顯有違誤。㈥爭議審定書理由部分㈢顯將農保條例第三十六條第一項「機能障害、經治療終止、診斷為永久殘廢者。」誤指為第三十六條第二項「機能障害、治療未終止、一年內尚未診斷為永久殘廢、經治療一年後始診斷為永久殘廢者。」之錯誤，因器質性障害與機能性障害，如經治療終止、診斷為永久殘廢者，均屬終生殘廢且無復原可能，並無實質之不同，何能作不同處遇，故應適用第一項，無復適用第二項之餘地，否則不僅與法條文意不符，且與平等原則有違。㈦被上訴人訴願答辯書理由實體部分㈠㈡部分，未針對上訴人主張被保險人經台北榮民總醫院診斷判定殘廢，有診斷書可稽，其「殘廢詳況」欄內，詳載各項殘廢程度及明細，並於診斷書右下角總結判斷上項殘廢有無好轉可能、判定為「無」，治療終止診斷殘廢日為九十一年三月十二日應適用農保條例第三十六條第一項，無復適用第二項作為限制要件之餘地，上訴人於訴願書對本件應適用農保條例第三十六條第一項論述甚詳，訴願機關卻未對訴願書所提本件保險給付「法律適用」錯誤之諸多質疑，作出合理解釋。㈧針對訴願決定書所持見解錯誤，其一，訴願決定書謂「殘廢給付與醫療給付不同，醫療給付旨在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出，殘廢給付則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之長期生活困境，強調對被保險人之持續長期照顧，二者之給付功能與期間原則上應各自分開，不應重複，亦不得混為一談，如病重即認定殘廢，將造成殘病不分，殘廢給付之規定形同虛設」係誤將二件不同之案件事實，比附援引作為相同之論斷有指鹿為馬之謬誤，因本案件被保險人已經保險人特約醫療機構判定「殘廢」，診斷書記載明確，事實清楚毋庸置疑，故「殘廢」之保險事故已發生。其二，訴願決定書謂「本件被上訴人及農民健康保險委員會以被保險人因肺癌合併腦部移轉，於九十年十二月十七日初診至九十一年三月十二日診斷殘廢時，治療未滿一年。肺癌合併腦部轉移屬機能性障礙而非器質性障礙，依內政部九十一年一月二十二日台內社第0000000000號函釋，治療一年以上始得請領殘廢給付，所持之理由，固待研酌」不知意何所指，如此不明確而欠缺實質正當理由之回覆令人難以苟同。其三，訴願決定書謂，被保險人因肺癌合併腦部轉移於九十年十二月十七日初診並住院至九十一年三月十二日，九十一年三月十二日開具殘廢診斷書，旋於九十一年四月九日死亡，顯然其症狀係持續變化中，難謂已固定，而得以殘廢認定，否則殘病不分，殘廢給付之規定將形同虛設，審諸對治療中而病情已不可逆轉者，並無給予長期照顧之殘廢給付之必要之法理，又依行為時農保條例第二十一條、第三十八條等規定，保險人或農民健康保險監理委員會為審核保險給付或審議保險爭議事項，得調查被保險人與保險有關文件、得另行指定醫院或醫師複檢，是保險給付案件雖以專門醫師之診斷證明為依據，被上訴人仍得依調查資料審查核定。所訴治療終止與否應由醫療機構判定云云，並不足採。」訴願機關之見解，又係將自己兼任主治醫師之謬誤，為此求為撤銷訴願決定、爭議審定、原處分，及被上訴人應作成給付上訴人四十萬八千元之行政處分之判決。
三、被上訴人則以：㈠本件據台北榮民總醫院九十一年三月十二日出具之殘廢診斷書載：「其傷病名稱為肺癌合併腦部轉移，九十年十二月十七日初診至九十一年三月十二日住院三十九天、門診二次，治療經過為病人於九十年十一月因咳嗽帶血絲痰經長庚醫院診斷為肺癌，後轉至台北榮總繼續治療，病人於九十年十二月起接受化學治療，本次因胸悶、食慾不振、乏力入院診治，腦部電腦斷層診斷為腦部轉移，並於九十一年二月十九日起開始施行放射線治療，合併類固醇降腦壓治療，於三月六日放射結束，病人病況改善於三月十二日出院，建議門診繼續追蹤。診斷殘廢日期為九十一年三月十二日」，及該院同日出具之住院診斷證明書載：「症狀為全年虛弱、食慾不振、肺癌合併腦轉移，曾于九十年十二月十七日至二十七日住院診療，曾于九十一年一月七日至八日、十四日至十五日、二十一日至二十二日、二十八日至二十九日住院接受化療，病患本次於九十一年二月十五日入院，接受腦部放射線治療，並于三月十二日出院」。據此，其因上症治療尚未滿一年，被上訴人爰依農保條例第三十六條及內政部九十一年一月二十二日台內社字第０九一００六五一六六號函示規定，核定所請殘廢給付不予給付。㈡按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療一年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。查其罹患肺癌合併腦部轉移係屬機能性障害而非器質性障害，依農保條例第三十六條及內政部九十一年一月二十二日台內社字第０九一００六五一六六號函示規定，機能性障害需治療一年以上始得請領殘廢給付，然其所患肺癌合併腦部轉移於九十年十二月十七日至台北榮民總醫院初診至九十一年三月十二日診斷成殘時，治療時間未滿一年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之必要，是以，顯與農保條例第三十六條第二項規定不符。另依農民健康保險條例第三十六條第一項暨同條例施行細則第六十二條規定所稱「治療終止」需具備三項要件，即「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論，況查其於九十年十二月初診住院診療，九十一年一月多次住院接受化療，於九十一年二月十五日亦因接受腦部放射線治療而入院，並於同年三月十二日（出具殘廢診斷書當日）因病況改善而出院，故其出具殘廢診斷書時，病況雖有改善，但症狀尚未固定，治療亦未終止，旋於九十一年四月九日死亡，顯其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，亦與農保條例第三十六條第一項規定不符，否則一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。是以，本案被保險人雖罹患疾病，惟既與農保條例第三十六條第一項規定之治療終止不符，又與同條第二項規定之治療一年以上不符，被上訴人自無法核給，上訴人稱主管機關將第三十六條第二項之補充規定與第一項之原則規定合併作為被保險人申請之要件等語，顯對上開事實有所誤解，併予陳明。㈢另上訴人稱第三十六條立法明確授權委諸法定醫療機構專業判斷是否殘廢，是殘是病完全由專業判斷，別無其他限制，機關偏頗之主觀認定，函釋增加法律未規定之限制顯與法律規定相牴觸乙節，惟依農保條例第二十一條、第三十八條及同條例施行細則第三十七條、第六十一條規定，被上訴人審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦需另外徵詢專科醫師意見，故法令明文規定保險人為審核保險給付，雖以專門醫師診斷證明為依據，惟仍應由被上訴人審查作成核定，而非全依殘廢診斷書所載內容判定；再查上開內政部九十一年一月二十二日函示係主管機關基於法定職權，為執行農保條例第三十六條而為之細節性、技術性補充規定，既未限制或剝奪人民之權利，亦未牴觸憲法及法律規定，所稱顯有誤解，一併陳明。上訴人又稱行政院九十一年十月二十九日決定書並未為一部撤銷、一部駁回，而係全部撤銷，處分機關應內省及自我糾正乙節，惟查上開決定書撤銷原審定之理由，係以被保險人已於九十一年四月九日死亡，前爭議審定書仍以被保險人為審定對象，自有未合，爰將前審定撤銷，並重新以上訴人為審定對象作成本件爭議審定書，上訴人顯亦對行政院上開決定內容有所誤解，再予陳明。㈣另上訴人主張醫師已診斷成殘，還不能為殘廢的認定，被上訴人顯屬違法乙節，惟依行政院衛生署八十九年三月十七日衛署醫字第八九○一三一一九號函示，殘廢診斷書所載之病情，是否符合請領殘廢給付標準，係由該殘廢給付主管機關逕依權責認定，是以，殘廢診斷書所載之狀況，為出具醫師之個人意見，被上訴人就被保險人之殘廢程度，原即於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，故並無任何違法之處等語，資為抗辯。
四、原審判決駁回上訴人之訴，其理由略以：㈠本件爭執首在於農保條例第三十六條第一項規定所稱之治療終止意義為何，論述如下：1、依憲法第一百五十三條第一項規定，立法者依據此一憲法委託制定了農保條例。然而此條例究應如何維護農民健康及增進農民福利，農民健康保險給付應有多少種態樣，此屬立法者立法裁量之範圍。2、依農保條例第二條、全民健康保險法第二條、第八條規定，自全民健康保險制度實施後，立法者對於農民之遭遇普通傷病為以下之照顧：傷病之醫療給付部分由全民健康保險制度為之，被保險人如因此死亡，發給喪葬津貼（農保條例第四十條），以補助殯葬費之支出。至於殘廢給付，則係在保障被保險人因傷病而成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故而如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢給付制度所擬照顧之範圍。3、再依農保條例第三十六條第一項之規定，對照同條第二項規定更可見，如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘廢給付之必要，僅於被保險人經治療一年以上仍未痊癒之情形，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其農業勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。4、因此，農保條例施行細則第六十二條規定：「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」堪稱允當，並無牴觸前所說明立法者之意思，且農民健康保險制度係給付行政而非干涉行政，亦無人民基本權利受侵害、違反法律保留原則之情事，此一定義自可資適用。㈡其次，本件應審究者，係被保險人是否合於前述治療終止之要件？經查，本件經被上訴人調取被保險人於台北榮民總醫院之病歷，經該院癌病中心會簽意見以：「患者王清標先生因罹患肺癌於台北榮民總醫院診治，其最後一次住院期間係從民國九十一年二月十五日直至九十一年四月九日。此次住院期間依實際病況填寫殘廢診斷書無誤。患者因肺癌持續惡化合併腦部轉移及阻塞性肺炎，於民國九十一年二月十五日持續住院到九十一年四月九日因肺癌及其併發症不治死亡。」，且依該函所附之被保險人病歷，其中出院病歷記載，被保險人最後一次住院之入、出院日期確分別係九十一年二月十五日及同年四月九日，又所附病程紀錄復有九十一年三月十二日下午三時被保險人接受放射線治療完畢之紀錄、同年月十三日上午七時五十分紀錄有被保險人於「昨晚」即同年月十二日出現之症狀及其處置，以及此後乃至被保險人死亡之紀錄。此均有該院九十三年二月十八日北總企字第○九三○○○一三一○號書函及所附病歷在卷可按，可見台北榮民總醫院掣給之農民健康保險殘廢診斷書顯與實情不符，不足為據。上訴人罔顧被保險人未於九十一年三月十二日好轉出院之事實，猶執上開診斷書主張被保險人已於該日因治療終止而出院云云，當非可採，被上訴人抗辯被保險人未經治療終止，且其至九十一年四月九日死亡，其間不足半年，其症狀係在持續惡化之中等語，則堪認為真實。㈢上訴人復未主張並舉證被保險人另曾於其他醫院接受治療且在一年以上，是被保險人亦不符農保條例第三十六條第二項所稱永不能復原得比照辦理之要件。
五、上訴意旨略謂：㈠原判決對農保條例第三十六條「治療終止」誤解，分析其判決違背法令如下。1、違反法律授權、恣意擅斷之違法：農保條例第三十六條已明確授權保險人自設或特約醫療機構「專業判斷」殘廢之保險事故是否發生，本件被保險人已經法定醫療機構診斷出具診斷證明書, 明確記載「治療終止、診斷殘廢日為九十一年三月十二日」執法者司法機關何能違背法律授權之專業判斷。2、違反文義解釋、誤解法律文義之違法：農保條例第三十六條係針對殘廢保險事故之診斷，非針對傷、病治療作解釋，故所謂「治療終止」亦係針對殘廢而言，非指傷病之治療終止，蓋證諸農保條例施行細則第六十二條規定「本條例第三十六條第一項所稱之治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後．．．」而非指「傷病經治療終止後．．．」即可明瞭。農保條例第三十六條第一項規定，係指已診斷為「殘廢」之被保險人，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態，與被保險人之疾病是否繼續治療無關。而同條第二項規定係指「未」經法定醫療機構診斷為永久殘廢, 經治療一年以上尚未痊癒，始診斷為永久不能復原者，得比照前項之法律效果而言。判決理由誤將「疾病繼續治療」即視為「殘廢狀態未固定、治療未終止」則嚴重混淆第一項「殘廢已永久不能復原」、「殘廢狀態固定、治療終止」、「判定殘廢而出具殘廢診斷書」與第二項「尚未殘廢有復原可能」、「殘廢狀態尚未固定、治療未終止」、「經治療一年以上始判定殘廢才出具殘廢診斷書」之規定，而導致第一項成為具文。3、背離邏輯推演、違反論理法則：判決理由（三）之推演將造成診斷為殘廢之被保險人，尚須繼續治療一年並經再度診斷為永不復原，須二度判定殘廢始符合第一項之要件，邏輯明顯不通。4、引用全民健康保險制度作為排斥農保殘廢給付、欠缺法理依據：判決理由（二）並無任何根據可以看出全民健康保險法有排斥農保條例殘廢給付之規定，因此引用上述規定作為否定本件殘廢給付之論據，根本毫無關連，其違法分述如下。⑴執法者僭越立法權破毀農保機制之違法：被保險人依法繳納保險費 (農保條例第十一至十五條參照)，保險人於保險事故發生時即應依法給付，殘廢為農保條例第二條明文規定之保險事故，依同法第十六條之規定：「被保險人或其受益人於保險效力開始後停止前發生保險事故者，得依本條例規請領保險給付。」執法者 (行政及司法)應依法判斷保險事故是否發生，當法律構成要件已明確到一般人民一望即知之地步，何能自居於立法者之地位，任意推翻法律構成要件所形成之法律效果。本件被保險人已由法定醫療機構出具診斷書載明「治療終止、判定殘廢」，已完全符合農保條例第三十六條之構成要件，執法者竟能自居於立法者之地位而任意剝奪，自屬毫無依據。⑵混淆農保條例第三十六條第
一、二項之違法：本條第一項係被保險人已經殘廢並經法定醫療機構診斷為殘廢者而言。第二項則指尚未達到殘廢程度，經治療一年以上，始經診斷為永久不能復原者而言，其構成要件之文義非常明確，本件被保險人已經殘廢並經法定醫療機構診斷為殘廢，應適用第一項之規定，卻被誤指為應適用第二項須經治療一年以上始得請求，造成殘廢者須經再治療一年以上並經法定醫療機構再診斷為殘廢者，亦即「雙重殘廢」始得請求之荒謬論斷，更使第一項成為具文，為何會造成如此嚴重錯誤，究其緣由在於執法者未認清本條係針對「殘廢保險事故」之診斷，所謂「治療終止」係針對殘廢而言，與疾病之治療是否終止無關，卻誤將殘廢者有病之繼續治療，與本條之殘廢診斷混為一談之結果，殊不知疾病中未殘廢之被保險人，法定醫療機構豈敢診斷為殘廢並出具殘廢診斷書，因此判決書荒謬論斷，不僅違反法律授權法定醫療機構對殘廢之診斷亦違反專業判斷。⑶法律已明確排斥保險事故之事由、勿須由執法者另立排除事由：立法者於立法時已充分考慮保險事故發生時，明文規定不予給付之事由，實勿庸司法者另依解釋另立排除事由，蓋依農保條例第二十條之規定，排斥保險給付之事由已一一明文列舉，依「明示其
一、排除其他」之法理，本判決何能創設「殘廢者在疾病治療中」即排除殘廢給付，有違立法明訓之原則。⑷違反保險法理，恣意解釋之違法：在任意保險或其它強制責任險，保險人於被保險人殘廢之保險事故發生時，是否可依判書旨意而排除殘廢給付，恐任何保險制度均未曾有之，上述解釋有違保險事故發生，即應按所訂定之保險給付之保險法理，故上述解釋違反保險法理，恣意解釋之違法。⑸輕重失衡，恣意解釋之違法：判決理由以被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，排除殘廢者癱瘓在床治療疾病者之給付，就保險之基本法理而言係以被保險人匯集之共同基金，以填補共同團體中遭遇不幸之被保險人，本件判決以遭遇不幸較輕尚能如一般人繼續生活為前提之被保險人給予殘廢給付，而遭遇不幸較重癱瘓在床治療疾病被保險人則排除殘廢給付，顯屬苛酷解釋，造成輕重失衡之結果，恐非立法之原意。判決理由完全係誤將「疾病」與「殘廢」混為一談，而作出「即使適合殘廢給付，尚非殘廢給付制度所擬照顧之範圍」之荒謬結論，如此以殘廢者疾病治療中短期內死亡者即剝奪其殘廢給付之權利，顯然毫無根據。5、違反「違法性」司法審查之違法：針對判決理由（四），上訴人從未質疑且認同本條對農保條例第三十六條第一項之解釋，但對判決引用本條而認定「傷病之治療既等於殘廢之治療未終止」難以茍同。蓋農保條例第三十六條第一項係針對「殘廢之診斷」加上農保條例施行細則第六十二條針對「殘廢症狀治療終止」之解釋，前後對照語義非常明確，指「被保險人罹患傷病」係被保險人之殘廢為傷、病所肇致。「．．．傷病，經治療後」係傷病經一定療程後（委由農保條例第三十六條法定醫療機構之專業判斷，但此處「傷病，經治療後」於判決書被誤指為「傷病，治療終止後」蓋判決書認定本件被保險人癌病尚在治療中，即非治療終止，殊不知農保條例施行細則第六十二條及農保條例第三十六條均針對殘廢之診斷，傷病僅係殘廢之緣由，與傷病之繼續治療無關）「症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」亦係針對殘廢症狀固定之診斷，與傷病之症狀固定與否無關，判決書誤將殘廢與傷病之「治療終止」混為一談，令人遺憾！況且上訴人並未請求對「法規命令」之農保條例施行細則第六十二條作審查，而係請求審查被上訴機關依農保條例第三十六條第二項及內政部九十一年一月二十二日台內社字第○九一○○六五一六六號函示（行政命令）據為駁回上訴人申請之違法。而訴願決定機關（行政院訴願委員會）則認定被上訴機關之決定及以上述行政命令為駁回之依據「究有可議」，亦既不認同被上訴機關所持之駁回理由，而認為本件申請雖適用農保條例第三十六條第一項，但非以法定醫療機構之診斷為唯一之依據，蓋依該條例第三十六條雖授權法定醫療機構專業判斷殘廢之保險事故是否發生，但亦建立專業之審查機制，該條例第二十一條、第三十八條及同條例施行細則第三十七條、第六十一條規定，主管機關審核殘廢給付如認為有複檢之必要亦得指定其他醫院或醫師就現有之診斷資料作複檢，以「專業複檢」判斷殘廢之保險事故是否發生，但被上訴人並未作任何復檢，而係逕自駁回之違法」惜判決書對被上訴人上述決定之違法性並未作審查，其理安在？6、引用憲法為論據、卻引據失據之違法：判決理由既知農民健康保險受憲法之保障，為何作出比其他任何殘廢事故之保險更為不堪之認定。農保條例第三十六條之文義已具體到一般識字之人既可瞭解之程度，何須引用憲法，縱使引用憲法，被保險人既受憲法保障，應作有利於被保險人之解釋，何以判決理由（二）卻作成『即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢給付制度所擬照顧之範圍』之判決，其意旨似乎既不符合農保條例第三十六條第一項之要件亦不符合憲法第一百五十三條之規定，故不予給付，如認定農保條例第三十六條第一項違憲而不予適用，依大法官釋字第三七一號解釋亦應停止審判，聲請釋憲，何能作此引據失據之判決。㈡原判決理由乙、
五、（二）部分，分析其判決違背法令如下：1、違反經驗法則、誤認事實之違法：本件被保險人因肺癌合併腦部轉移所造成之殘廢，斯時「殘」、「病」交迫，榮總主治醫師劉滄梧先生總醫師曾思文先生均明確告知，患者成殘之狀態已無法改善，並伴隨癌症至生命終了，而癌症之治療是時亦只是「安寧治療」亦即施打嗎啡等止痛藥劑以減輕病患痛苦，而患者「殘」「病」至生命終了之期間長短無法預估，並建議與其在醫院安寧治療，不若開些止痛藥物回家療養，在熟悉的環境，承天倫之歡以減少病患之精神痛苦，我們兄弟姊妹十人接受建議，並於九十一年三月十二日辦理出院手續。正準備請護士拆掉先父身上施打藥物之管線前，先父之症狀發作不僅胸部劇痛並且嘔血，急速請求護士施打止痛藥劑並緊急處置，折騰了好一陣子，病情稍緩，先父曰：「此等情境回去便等著收山吧！」（閩南語之意即不在醫院治療就回去辦後事吧！）一方面尊重先父之意願，二方面慮及緊急狀況時僅靠帶回家之藥劑亦無法應付，將造成先父病痛之折磨，經斟酌後決定留院再作觀察，因此續辦住院安寧治療。然而，法官卻以辦理出院即等於病況好轉更等於殘廢好轉？為何與市井小民之一般常識差距如此之大。殘廢可以治療嗎？沒有殘廢可以出具殘廢證明書嗎？殘廢有病就不能就醫治療嗎？就醫治療疾病就等於殘廢之治療未終止？殘廢後出院與殘廢後繼續住院有差別嗎？到底是受農保條例第三十六條法定委託授權之醫療機構會出具殘廢診斷書明確記載「殘廢無好轉可能、治療終止診斷殘廢日為九十一年三月十二日」之專業判斷為準抑或以毫無診斷價值之住院紀錄作違反經驗法則之判斷為準？稍明事理者，皆一望即知。2、違反法律授權恣意認定事實之違法：殘廢之保險事故是否發生，依農保條例第三十六條已明確授權由保險人自設或特約醫療機構診斷，而法院卻恣意推翻自己之調查，判決書為何以毫無診斷價值之「病患繼續住院之住院紀錄」，任意推翻該院癌病中心會簽意見，令人無法置信。而判決書亦以「病患繼續住院之住院紀錄」推翻法定醫療機構出具之殘廢診斷書，而謂「前揭台北榮民總醫院掣給之農民健康保險殘廢診斷書顯有不符，不足為據。」之認定，不僅毫無根據且與法律授權之「專業判斷」相違。3、違反農保法律機制恣意擅斷之違法：該條例第三十六條授權法定醫療機構專業判斷殘廢之保險事故是否發生，亦建立專業之審查機制，該條例第二十一條、第三十八條及同條例施行細則第三十七條、第六十一條規定，主管機關審核殘廢給付如認為有複檢之必要亦得指定其他醫院或醫師就現有之診斷資料作複檢，以「專業複檢」判斷殘廢之保險事故是否真正發生，主管機關不得依職權恣意擅斷推翻「專業判斷」，否則該條例授權「專業判斷」殘廢保險事故之機制將破毀殆盡，本案被上訴人並未指定其他醫院或醫師作「專業複檢」，而係逕自以被保險人之住院紀錄之安寧治療擅斷為殘廢治療未終止，完全漠視法律授權之「專業判斷」及法律所建立之「專業複檢」，破毀農保條例之保險機制，莫此為甚。4、違背行政訴訟職權調查原則、證據法則：本案台北榮總主治醫師劉滄梧先生依法律授權行使公權力，出具該院殘廢診斷書明確載明：「治療終止、診斷殘廢日期為九十一年三月十二日」並附註有「如有虛偽不實之記載，填寫人將觸犯刑法偽造文書印文罪，這是何等慎重之公文書，法院不予置信之原因何在，難道醫師出具診斷書給予被保險人時精神狀態有不健全嗎？有不法之情事嗎？物證（被保險人之殘廢診斷書）人證（主治醫師劉滄梧先生、總醫師曾思文先生、實習醫師、護理人員）為何均不予調查以證明殘廢診斷書是否屬實，而竟只以被上訴機關提供之被保險人住院紀錄為判決依據，令人不可思議，要知「殘廢診斷書」較之「住院紀錄」在製作之慎重度而言：前者絕對重於後者。在對外之法律效力言：前者具備證明要證事實公文書之法律效力，後者僅係醫院內部治療過程之記載並不具備公文書要件之對外效力。就證明標的言：前者針對「殘廢」之證明，後者係「治病」過程之紀錄。住院紀錄所謂：「病人病況改善於三月十二日出院，建議門診繼續追蹤」係指癌病之治療紀錄，並非對被保險人殘廢之診斷，而建議被保險人返家對癌病自行安寧治療之意，而非殘廢有改善，否則同一主治醫師劉滄梧先生會在九十一年三月十二日同日出具診斷書記明「治療終止、判定殘廢」住院紀錄則記載「病況改善、是日出院」顯然殘廢診斷書係對「殘廢」之診斷，而住院紀錄則係對「癌病」治療過程之記載，前已詳細述明。判決書竟能推論「上訴人罔顧被保險人未於九十一年三月十二日好轉出院之事實」，如此與事實完全不符之論述與當時被保險人病情轉劇，痛苦不堪之境況，辦完出院手續復又辦理住院之折騰，那種先人痛不欲生、為人子者只能在旁不能分擔苦痛之場景，上訴人兄弟姊妹十人卻成為判決書所陳之「罔顧事實」如果真有判決書之好轉事實，醫院會如此兒戲的同意續辦住院嗎？是誰「罔顧事實」顯然不辯自明。而上述對「病痛」之安寧治療卻成為法院任意推翻殘廢診斷書之「治療終止、判定殘廢」之事實，將減少病痛之醫療處置視為殘廢之治療未終止更屬毫無根據。5、違反法定證據、逕為判決之違法：法院以毫無診斷價值之「住院紀錄」亦既以「被保險人辦理出院復辦理住院之疾病治療」作為「殘廢治療未終止」之唯一心證，而罔顧「台北榮民總醫院癌病中心會簽意見」及「該院出具予被保險人之殘廢診斷書」所診斷之「治療終止、判定殘廢」符合農保條例第三十六條第一項之法定證據，明顯違反法定證據、逕為判決之違法等語，為此請求廢棄原判決，並撤銷訴願決定及原處分，並命被上訴人應作成給付上訴人四十八萬八千元之行政處分。
六、本院查：㈠「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保
險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第十六條定有明文。次按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」「各公同共有人之權利，及於公同共有物之全部。」「公同共有物之處分及權利之行使，應得全體公同共有人之同意。」「本節規定，於所有權以外之財產權，由數人共有或公同共有者準用之。」民法第一千一百四十八條、第一千一百五十一條、第八百二十七條第二項、第八百二十八條第二項及第八百三十一條復分別定有明文。故公同共有權利之行使所生之法律關係對於公同共有人全體必須合一確定，其提起行政救濟程序或行政訴訟，原則上應取得全體公同共有人之同意或由全體公同共有人共同為之，其當事人始為適格。本件被保險人於死亡前既已請領殘廢給付，其請領殘廢給付之權利，即已成為財產上之權利，依上開之規定，屬被保險人之遺產，由全體被繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。又本件被保險人於申請爭議審議後死亡，已無其他應為之程序行為，類似言詞辯論終結後死亡，農民健康保險監理委員會逕以繼承人甲○○一人為審定對象予以審定駁回，尚難指其程序違法。嗣後雖亦僅由被保險人之繼承人甲○○一人循序提起訴願及行政訴訟，但於行政訴訟進行中，其他繼承人已追加為原告，即已默示承認甲○○提起訴願之行為，溯及於提起訴願時發生效力，其當初踐行之訴願程序縱有欠缺，亦已獲得補正。是本件雖僅有上訴人甲○○一人踐行行政訴訟前置程序，對於其他繼承人亦有效力，渠等起訴程序自屬適法，合先敘明。
㈡按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身
體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」，農民健康保險條例第三十六條定有明文。原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：「殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故而如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢給付制度所擬照顧之範圍．．．農民健康保險條例施行細則第六十二條規定：『本條例第三十六條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。』堪稱允當，並無牴觸前所說明立法者之意思．．．本件依台北榮民總醫院掣給之農民健康保險殘廢診斷書治療經過記載：『病人於民國九十年十一月因咳嗽帶血絲痰經長庚醫院診斷為肺癌，後轉至台北榮總繼續治療，病人於九十年十二月起接受化學治療，本次因胸悶、食慾不振、乏力入院診治，腦部電腦斷層診斷為腦部轉移，並於九十一年二月十九日起開始施行放射線治療，合併類固醇降腦壓治療，於三月六日放療結束，病人病況改善於三月十二日出院，建議門診繼續追蹤。．．．診斷殘廢日期為九十一年三月十二日』等語，原告之主張固非無所據。然查，本件經被告調取被保險人於台北榮民總醫院之病歷，經該院癌病中心會簽意見以：『患者王清標先生因罹患肺癌於台北榮民總醫院診治，其最後一次住院期間係從民國九十一年二月十五日直至九十一年四月九日。此次住院期間依實際病況填寫殘廢診斷書無誤。患者因肺癌持續惡化合併腦部轉移及阻塞性肺炎，於民國九十一年二月十五日持續住院到九十一年四月九日因肺癌及其併發症不治死亡。』，且依該函所附之被保險人病歷，其中出院病歷記載，被保險人最後一次住院之入、出院日期確分別係九十一年二月十五日及同年四月九日，又所附病程紀錄復有九十一年三月十二日下午三時被保險人接受放射線治療完畢之紀錄、同年月十三日上午七時五十分紀錄有被保險人於『昨晚』即同年月十二日出現之症狀及其處置，以及此後乃至被保險人死亡之紀錄。．．．前揭台北榮民總醫院掣給之農民健康保險殘廢診斷書顯與實情不符，不足為據。原告罔顧被保險人未於九十一年三月十二日好轉出院之事實，猶執上開診斷書主張被保險人已於該日因治療終止而出院云云，當非可採，被告抗辯被保險人未經治療終止，且其至九十一年四月九日死亡，其間不足半年，其症狀係在持續惡化之中等語，則堪認為真實。．．．本件被保險人所罹患之肺癌合併腦部轉移，治療尚未終止旋即死亡，並無前述身體成殘後，因農業勞動能力之減損致收入減少，而另須以殘廢給付加以照顧之情事，且農民健康保險給付亦無單純以特定疾病為保險事故者，是原告等之主張，並無可採」等語為由，將訴願決定、爭議審定及原處分均予維持，並駁回上訴人之課予義務訴訟，經核已論明本件被保險人罹患疾病所形成之障害狀態（殘廢），經治療後，其狀況（症狀）到所謂診斷殘廢日期「九十一年三月十二日」仍不穩定，且持續惡化中，直至同年四月九日死亡，未曾固定，故不符合「治療終止」之定義等理由，足見原判決乃針對本件被保險人罹患疾病所生障害之治療情形而判斷其是否已「治療終止」，並無上訴意旨所指「誤將殘廢者有病之繼續治療，與本條之殘廢診斷混為一談」之情事，其解釋及適用法律尚無違反論理法則，亦未牴觸司法院解釋、本院判例或通說見解；且原判決引用被保險人於台北榮民總醫院之病歷做為直接證據，並採信該院癌病中心主任及承辦醫師會簽，與實情相符之專業意見，而捨棄不採同醫院於九十一年三月十二日所掣給供申請殘廢給付使用，卻與實情不盡相符之診斷書之記載（按九十一年三月十二日當日本件被保險人實際病況並未改善，亦未出院），其認定事實顯無違反證據法則及經驗法則。上訴意旨雖以原判決認事用法違誤為由，惟核其上訴理由狀所載內容，無非係以其主觀歧異之見解就原審取捨證據、認定事實及適用法律之職權行使，指摘為不當，尚無足採。其上訴難認有理由，應予駁回據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 5 月 4 日
第三庭審判長法 官 趙 永 康
法 官 鄭 淑 貞法 官 侯 東 昇法 官 黃 淑 玲法 官 林 文 舟以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 95 年 5 月 4 日
書記官 彭 秀 玲