最 高 行 政 法 院 判 決
96年度判字第01262號上 訴 人 陳志康即千民醫院被 上訴 人 中央健康保險局代 表 人 甲○○上列當事人間因返還公法上不當得利事件，上訴人對於中華民國95年1月4日高雄高等行政法院94年度訴字第790號判決，提起上訴。本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、本件上訴人陳志康即千民醫院於民國（下同）91年4月26日與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，合約有效期間自91年3月27日起至93年3月26日止，依約上訴人應依照全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令規定辦理全民健保醫療業務。而依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第4條規定，上訴人得檢具相關文件向被上訴人申請支付醫療服務點數，被上訴人則應予審核並依同辦法第7條及第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜；至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，被上訴人得於上訴人下次應撥付醫療服務費用中抵扣。上訴人因於92年4月1日辦理歇業，上開合約已於該日終止，而合約存續期間（91年3月起至92年3月止）之醫療費用總額預算點數結算後，應追扣之醫療費用共計新臺幣（下同）50萬6,227元，因上訴人終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，故依公法上不當得利法律關係，向原審法院起訴請求上訴人返還，案經原審法院判決上訴人應給付被上訴人50萬6,227元，及自94年12月22日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。上訴人不服，乃提起本件上訴。
二、被上訴人在原審起訴意旨略以：上訴人於92年4月1日辦理歇業，雙方合約亦於該日終止，合約存續期間（91年3月起至92年3月止）之醫療費用總額預算點數結算後，應追扣之洗腎醫療費用計為6萬3,500元；另應追扣之醫院總額醫療費用計為44萬2,727元，因上訴人終止合約後，已無後續醫療費用可資抵扣，從而，上訴人對上開溢領款項已構成公法上不當得利。又被上訴人曾函請上訴人繳還系爭之溢領醫療費用，然上訴人均置之不理，對被上訴人之權益已生損害甚明。
為此，請求上訴人應給付被上訴人50萬6,227元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
三、上訴人則以：上訴人為千民醫院人頭院長，僅負責醫療事務，其他業務都是由該醫院實際負責人葉界甫處理，因上訴人係人頭，簽約也是由葉界甫辦理，被上訴人並未與上訴人當面簽約，故系爭款項不應由上訴人負責。又洗腎業務千民醫院係外包給第三人承作，此部分葉界甫擅自盜蓋上訴人印章，與第三人聯強公司及安馨公司簽約，民事部分業經臺灣高等法院台中分院判決上訴人勝訴在案，刑事部分亦經臺灣南投地方法院檢察署檢察官以葉界甫涉犯偽造文書罪嫌，提起公訴等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：上訴人為千民醫院院長及該醫療機構之負責醫師，對該醫療機構之醫療及行政事務，均應負督導之責，不得以該醫院內部分工約定，對抗善意第三人即被上訴人。本件上訴人既為千民醫院負責醫師及院長，並與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，自應負履約責任。其次，上訴人為千民醫院院長，且在該醫院歇業前，均在該醫院從事醫療業務，就訴外人葉界甫未覓得其他醫師，接替上訴人擔任千民醫院院長職務，衡情自無不知之理，故上訴人既知無其他醫師接替其院長及負責醫師職務，卻未於前次合約期滿（即91年3月26日）前，以書面向被上訴人為不續約之表示，且由訴外人葉界甫代理辦理續約手續，則被上訴人在簽約已核對其文件資料及原留之醫院、負責醫師之印章無訛後，與上訴人繼續簽訂合約，依法並無不合。況據上訴人提出由葉界甫於91年12月5日出具之切結書，益證上訴人對訴外人葉界甫代理簽訂上開合約，確屬知情。是上訴人主張其未與被上訴人簽約云云，自不可採。另千民醫院洗腎業務雖外包給第三人承作，然該洗腎中心設置在千民醫院6樓，且自上訴人在千民醫院任職時即88年10月起，該醫院即已設置洗腎中心，上訴人自89年12月開始擔任千民醫院負責醫師及院長之職務，自應對該醫院之醫療及行政事務負督導之責；又洗腎中心除需醫療設備及人力資源外，尚須有醫師處方箋，方能進行洗腎醫療業務，且洗腎費用亦須透過醫院始能向被上訴人申請健保給付。
上訴人既為千民醫院院長，且確實有在該醫院從事醫療業務，其對上開洗腎中心之運作，衡情自無不知之理；況且洗腎中心與千民醫院之健保給付，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第5條規定，該醫院每月均應辦理申報，而被上訴人審查後，核定給付之金額明細，亦均會通知該醫院，惟因上訴人未負責盡職，致訴外人葉界甫有機可乘，利用被上訴人與上訴人簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約，作為其委外辦理之洗腎中心申請健保給付之依據，而將此部分醫療費用撥付給上訴人即千民醫院，再由千民醫院轉給該洗腎中心之實際負責人，上訴人就此部分申請健保給付，自應依合約（公法上契約關係）及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法之規定，負返還該健保給付之責任；至於上訴人因此所受之損害，得另行依民事訴訟救濟途徑向訴外人葉界甫求償，乃屬另一問題。是本件被上訴人對上訴人請求返還系爭款項乃係基於公法上不當得利之法律關係，不因訴外人葉界甫涉及偽造私文書，及民事判決認定上訴人不負表見代理權之授權人責任，即可主張免除上開公法上之責任。綜上所述，上訴人既為千民醫院之負責醫師及院長，其對溢領款項又有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，被上訴人請求上訴人繳還該溢領之醫療費用，並無不合等語，而為被上訴人勝訴之判決。
五、上訴人上訴意旨復以：原判決認定訴外人葉界甫「代理簽約」，然上訴人於原審曾抗辯未授權葉界甫簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，詎原審竟未為任何調查，即逕認上訴人授權訴外人葉界甫代理簽約，有判決不備理由之違法。
又原審已認千民醫院所有之行政、財務工作，均歸葉界甫、姚慧玲夫婦處理，上訴人既未授權葉界甫與安馨公司簽約，則本於該合約之支付，自不可歸責於上訴人，故原審判決理由矛盾。另被上訴人之給付實際上係由葉界甫夫婦掌管，縱被上訴人受有損害，上訴人並未受有利益，自不該當不當得利之要件；況縱上訴人受有利益，該利益亦顯不存在，惟原審未察，遽以判命上訴人返還，有適用法規不當之違法。為此，訴請廢棄原判決等語。
六、本院查：
（一）按「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第52條定有明文。而依全民健康保險法第52條規定授權訂立之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款則規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」又「‧‧‧中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，‧‧‧。」亦經司法院釋字第533號解釋在案。可知，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局）與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；故依法律授權為利全民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質之規定，因屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以全民健康保險特約醫事服務機構合約之定型化條款第1條亦均明文規定應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。又上述全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條關於中央健康保險局對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃考量醫療院所權益所為款項暫付之規範，故經中央健康保險局確實審核後，若醫療院所申報之款項有違反契約約定者，則該等款項就醫療院所言之，即屬無法律上原因而受利益，致中央健康保險局受損害，自構成公法上之不當得利；而上述全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款所為由醫療服務費用中抵扣（即抵銷），及如醫療服務費用不足抵扣，保險人應予追償之規範，即是本於保險人有公法上不當得利返還請求權所為之規範。又按「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。」行為時醫療法第15條第1項定有明文，是以獨資型態經營之醫療機構，因無獨立人格，故關於該醫療機構之權利義務自應歸諸負責醫師。
（二）經查：（1）本件上訴人為千民醫院院長及負責醫師，對該醫療機構之醫療及行政事務，均應負督導之責；而千民醫院既與被上訴人簽訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，故上訴人自應依該契約負責；且依上訴人在千民醫院執業之情況，其對該醫院為全民健康保險特約醫事服務機構，豈有不知之理；至於上訴人與實際負責人葉界甫間之切結書，乃其等間針對其內部責任而為之約定，並不得援以對抗被上訴人，況依此切結書，益證上訴人知悉葉界甫代理簽訂上述全民健康保險特約醫事服務機構合約等情，已經原審判決依調查證據之辯論結果，詳述其得心證之理由，並就關於訴外人葉界甫所涉犯之偽造文書及民事判決所為上訴人本人不負表見代理授權人責任之認定，何以於本件無從為有利於上訴人之認定，予以指駁甚明，並無上訴意旨所稱理由不備情事。加以臺灣南投地方法院檢察署檢察官94年度偵字第229號起訴書，係針對千民醫院與安馨公司間之訂約及付款事項，認訴外人葉界甫涉有偽造文書及偽造有價證券罪嫌，提起公訴；另臺灣高等法院臺中分院92年度重上字第144號民事判決，亦是針對千民醫院與安馨公司間之合約事項，認上訴人不負表見代理之授權人責任，有該等起訴書及民事判決書在原審卷可按，故上訴意旨再於與上述私權爭議無關之本件，執以爭執其未授權訴外人葉界甫訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約，無非係就原審關於證據取捨之職權行使事項指摘原審判決違法，自無可採。（2）又本件被上訴人係因依上訴人申報且經被上訴人依上述全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法暫付之費用，經被上訴人審查結果有溢付情事，且因千民醫院已停業，故向上訴人追償本件之醫療費用等情，為原審所確定之事實；其中關於遭追償之洗腎醫療費用部分，既亦屬上訴人負責之千民醫院基於其與被上訴人簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約，向被上訴人申報，經被上訴人依上述辦法暫付卻溢付之款項，自屬上訴人基於千民醫院負責醫師，且係與被上訴人訂立之特約醫事服務機構合約當事人身份，所應負之責任；核與上述民事判決係就千民醫院與訴外人安馨公司間之債權債務關係所為上訴人本人應否負責之認定無涉；故依上述本件醫療機構之權利義務應歸諸負責醫師之見解，原審判決此部分之認定，自無上訴意旨所稱之理由矛盾情事，是上訴意旨據以指摘原審判決違法云云，亦無可採。（3）再按「不當得利之受領人，不知無法律上之原因，而其所受之利益已不存在者，免負返還或償還價額之責任。」固為民法第182條第1項所明定，並於公法上不當得利得予類推適用；然依其規定，可知欲依本條項主張免負不當得利返還之責，須不當得利之受領人就利益之受領，係不知其乃無法律上原因；且此所謂所受利益不存在，非指所受利益之原形不存在而言，是所受利益之原形雖不存在，然實際上受領人所獲財產總額之增加現尚存在時，即不得謂利益已不存在。如不當得利之受領人所受利益為金錢時，因金錢具有高度可代替性及普遍使用性，祗須移入受領人之財產中，即難以識別，原則上即無法判斷其不存在。查上訴人既為系爭特約醫事服務機構合約之當事人，則被上訴人原依該合約給付之醫療費用，上訴人即為受領人，並因之而受有利益；至上訴人受領後是否實際擁有，乃其受領後之其他原因關係所致，並不影響其已受領該給付之事實；是於該給付因屬溢付而無法律上原因時，依上開所述，該給付自屬上訴人之不當得利甚明。又依上述全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條規定，被上訴人於審查前依醫療院所申報數給付之款項僅屬暫付款性質，是本件上訴人就其申報數超過規定標準致有應返還情事，即其受領之暫付款中有屬被上訴人溢付之不當得利，已難謂確有「不知」情事。並上訴人本於千民醫院負責醫師身份受領被上訴人給付之暫付款後，縱因其內部關係有將該款項分歸他人，致該所受利益之原形已不存在情事，然依上開所述，此亦非類推適用之民法第182條第1項所稱所受利益不存在之情，故上訴意旨據以主張其無庸負不當得利返還之責，進而指摘原審判決有適用法規不當之違法云云，並無可採。
（三）綜上所述，原審判決認被上訴人溢付之50萬6,227元係屬上訴人之不當得利，判命上訴人應給付被上訴人50萬6,227元，及自起訴狀繕本送達翌日即94年12月22日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，核與應適用之法規，並無違背。上訴論旨，指摘原審判決違法，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 7 月 19 日
第一庭審判長法 官 高 啟 燦
法 官 黃 璽 君法 官 廖 宏 明法 官 楊 惠 欽法 官 林 樹 埔以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 96 年 7 月 20 日
書記官 張 雅 琴