最 高 行 政 法 院 判 決
96年度判字第01588號上 訴 人 乙○○
丙○○丁○○戊○○己○○甲○○被 上訴 人 勞工保險局代 表 人 庚○○上列當事人間因農保事件，上訴人對於中華民國94年1月17日臺北高等行政法院94年度訴更一字第17號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、緣上訴人等6人之被繼承人潘安欽原以屏東縣萬巒地區農會為投保單位，參加農民健康保險（下稱農保）為被保險人。潘安欽因胰臟癌，於民國（下同）89年9月18日（被上訴人收文日期）檢具申請殘廢給付，經被上訴人以據財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫中和醫院）同年月16日出具之農保殘廢診斷書記載，潘安欽於同年8月22日因胰臟癌住院診療，持續住院中，症狀尚未固定，與農保條例第36條及同條例施行細則第62條規定不符，乃以89年9月29日89保受字0000000號函（下稱原核定）函知潘安欽，所請殘廢給付應不予給付。嗣被上訴人以潘安欽已於89年9月18日死亡，乃以同年12月8日89保受字第1009591號函（下稱原處分）函知潘安欽之配偶潘林濃，註銷原核定，並以本案據上開農保殘廢診斷書載明潘安欽於89年8月22日因胰臟癌住院診療，開具診斷書時仍住院中，未經醫院診斷成殘，症狀並未固定，仍不予殘廢給付。潘林濃不服，申請審議遭審定駁回（審議期間，潘林濃於90年4月22日死亡）。上訴人甲○○不服，提起訴願，經行政院以90年10月17日台90訴字第049255號訴願決定，認原審定以已死亡之潘林濃為審定對象，自有未妥，將原審定撤銷，由農保監理委員會於2個月內另為適法之審定。嗣經農保監理委員會以上訴人甲○○為申請人重為審定，仍審定駁回。上訴人甲○○仍不服，提起訴願遭決定駁回後，以內政部為被告，提起行政訴訟，並追加上訴人乙○○、丙○○、丁○○、戊○○及己○○為共同原告，經原審以91年度訴字第2106號判決：「訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。被告（按即內政部）對於原告（按即上訴人等6人）被繼承人潘安欽申請之殘廢給付，應依本院法律見解，另為適法處分。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告負擔。」內政部不服，提起上訴，經本院以93年度判字第1727號判決廢棄上開判決，發回原審法院更為審理；嗣經原審更為審理，以94年度訴更一字第17號判決（下稱原判決）駁回。上訴人等6人仍不服，遂提起本件上訴。
二、上訴人於原審起訴主張：㈠高醫中和醫院主治醫師於89年9月16日當日早上經病房巡診並給予診斷治療後（即治療終止後），即依其專業及醫理，診斷潘安欽符合農保殘廢給付標準表第44項（殘廢等級為第1等級），其往後之治療皆屬無療效性治療，不能期待其治療效果之狀態，而開具農保殘廢診斷書，註明其殘廢情況已無好轉可能（即永久殘廢）。潘安欽之家屬即於當日向被上訴人申請本件殘廢給付，自依法有據。且退步言，潘安欽至少符合農保殘廢給付標準表第45項：「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」之要件。㈡按農保條例第36條只要求適合農保殘廢給付標準表規定之項目，並經診斷為永久殘廢（即無好轉之可能），至其症狀係持續惡化或固定狀態，則非所論。且何謂症狀固定，被上訴人應予指明。又被上訴人以發生在後之死亡事實，推翻發生在前之殘廢事實，惟農保條例及同條例施行細則皆未有此規定，被上訴人已逾越法律及命令所賦予之權限。故原處分及訴願決定所稱89年9月18日因病情加速惡化而死亡，顯其病狀持續惡化中，難謂已治療終止且病狀固定等語，已逾越法律授權範圍，且欠缺明確依據。㈢關於本件農保殘廢診斷書之「治療終止診斷殘廢日期」欄空白未填乙節，被上訴人所提供之空白殘廢診斷書並未指明哪些欄位需填，哪些欄位可不填，且相關法令亦未規定，而主治醫師未填之原因甚多，亦可能漏未填寫，況依一般邏輯推論，潘安欽之主治醫師於89年9月16日治療終止後，即開具本件農保殘廢診斷書，可知診斷成殘日期即為89年9月16日，故該「治療終止診斷殘廢日期」欄是否填寫，已無關緊要；另依農保條例第23條及同條例施行細則第63條規定，診斷殘廢日期僅屬請領時效之問題，而與殘廢認定無關；縱「治療終止診斷殘廢日期」欄之填寫係核定殘廢給付之必要條件，亦應予被保險人或其家屬補正之機會。從而，被上訴人以上開欄位空白未填而不予給付，已違反行政程序法第9條、第36條規定及農保條例第1條：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」之立法宗旨。㈣另案被保險人徐林娘妹係癌症末期病患，於死亡前6天經開具殘廢診斷書，並於隔日申請殘廢給付，且其「治療終止診斷殘廢日期」欄亦空白未填寫，雖經被上訴人核定不予給付，惟經申請審議後，被上訴人以89年12月28日89保受字第6076870號函核定殘廢給付（卷內無資料）。本案情形與上開申請案雷同，依行政程序法第6條規定，被上訴人應核付本件殘廢給付。又勞動基準月刊亦載有「治療2個多月仍住院中，請殘後死亡，勞保局不給，訴願給1級殘多領25萬」之例（見原審卷第8頁以下）等語，為此，訴請㈠訴願決定、審議審定及原處分均撤銷；㈡被上訴人應作成核付上訴人殘廢給付新臺幣（下同）408,000元之行政處分。
三、被上訴人則以：㈠殘廢給付目的係以被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，故如被保險人於遭遇傷害或罹患疾病後，不久旋即死亡者，其治療期間之所需，應屬醫療保障與社會救助之範疇，不在農保殘廢給付保障之內。㈡按癌症是一種疾病，並非罹患癌症即是構成殘廢，必須經治療療程（除手術治療外，有些尚須經放射線、化學治療及藥物控制等多階段治療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例第36條規定殘廢。則對於發病不久連前述主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，並不符合「症狀固定」及「治療終止」之要件，難認為「殘廢」，且其於成殘後並無如一般常人社會生活活動之可能，故亦不符殘廢給付之目的，此觀農保條例第36條規定及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋甚明。
若醫師因為病患、家屬之請求或不瞭解農保殘廢給付相關法令規定，進行診斷病患之身體是否遺存障害者，往往會造成殘廢程度之誤判。所以，病患之身體是否有遺存障害，須以病患做完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，為醫師認定診斷之基準時點。㈢據高醫中和醫院89年9月16日出具之農保殘廢診斷書記載，被保險人潘安欽雖有因病接受治療之事實，但在請領殘廢給付要件上，「殘廢部位」欄與「治療終止診斷殘廢日期」欄空白未填寫，即不符合醫師診斷有殘廢之結果事實及認定（審定成殘）為永久殘廢或永不能復原之狀態要件。況若潘安欽於89年9月16日開具農保殘廢診斷書當天仍住院中，顯見其於該日以後仍繼續接受治療，症狀始終未固定並持續變化中，又旋於2天後因該病症身故，自難謂其已成殘，當無再行請出具農保殘廢診斷書醫師補填該欄位之必要；該欄位縱經醫師依上訴人之要求而填載，亦因不能據以領取殘廢給付。㈣查潘安欽因胰臟癌於89年8月22日初診住院至89年9月16日開具農保殘廢診斷書時，治療時間僅16日且仍在住院中，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之必要，且顯不符農保條例第36條第2項規定，亦與同條第1項及同條例施行細則第62條所定「治療終止」不符，否則易形成「殘」、「病」不分，有違「殘廢給付」之立法意旨，故被上訴人核定所請殘廢給付不予給付，此並有原審法院90年度訴字第3462號及本院94年度判字第166號判決可參。㈤至高醫中和醫院專業醫師依其專業醫術及醫理開立農保殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意見，被上訴人本得於職權範圍內依法認定，不受拘束，有農保條例第21條、第38條、同條例施行細則第61條、原審法院89年度訴字第687號判決及行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函可參。㈥又各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且其時空背景不同，上訴人所舉2案或有另案妥適與否問題，不得執為本案應准核給殘廢給付之論據。且上訴人之主張亦經審議審定及訴願決定駁回，足見原處分合法並無不當。另潘安欽之配偶潘林濃前向被上訴人申請農保喪葬津貼，已於89年10月13日核付在案等語，資為答辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，以：㈠按農保條例施行細則第62條係主管機關內政部基於農保條例第50條之授權，為執行同條例第36條，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並未違反母法，自得適用。準此，「治療終止」需具備「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」等3要件，不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止，否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成殘、病不分，亦有違殘廢給付為保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境之立法意旨。故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。次按癌症係進行中之疾病，其治療過程通常須經一段期間為之，必須經治療療程全部結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例第36條規定之殘廢。㈡本件依高醫中和醫院之農保殘廢診斷書記載可知，被保險人潘安欽因胰臟癌於89年8月22日初診並住院至同年9月16日，共26天；復依財團法人屏東基督教醫院（下稱屏東基督教醫院）89年9月21日出具之診斷證明書上記載，潘安欽因轉移性惡性淋巴結、消化性潰瘍，於89年8月19日至同年月21日住院治療；潘安欽旋因胰臟癌等症於89年9月18日死亡等情，有上揭農保殘廢診斷書、診斷證明書、死亡證明書及戶籍謄本在卷可參，顯見潘安欽因胰臟癌之治療期間未滿1年，不符農保條例第36條第2項規定，原審僅需審酌其是否符合同條第1項規定。㈢依上開農保殘廢診斷書及原審調閱潘安欽於高醫中和醫院就診之病歷資料可知，潘安欽於89年8月22日進入高醫中和醫院治療，迨至同年9月18日因死亡始出院，其間業經持續治療，其治療期間不到1個月即死亡，且於89年9月16日出具農保殘廢診斷書時猶住院治療中，而於醫師出具殘廢診斷書2日後即死亡，雖高醫中和醫院經原審函詢而以94年8月3日高醫秘字第0940002248號函復補載被保險人潘安欽之治療終止診斷殘廢日期為89年9月16日，惟該審定成殘日期至死亡日期不到2天，足見潘安欽於「89年9月16日」之時點，非但完整之癌症治療療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，反之，其病情係持續迅速惡化，自非屬症狀固定，與前揭治療終止之要件不合，亦不符永久性機能障礙之程度，核與農保條例第36條第1項規定不符；且其因傷病至死亡期間極其短暫，有無針對此種情形給予「以照顧長期生活為目標」之殘廢給付，實值懷疑。至上開高醫中和醫院94年8月3日高醫秘字第0940002248號函稱潘安欽於審定成殘後2天即出院，治療屬維持性治療等語，不足為上訴人有利之認定。上訴人主張潘安欽業經治療終止，本件農保殘廢診斷書未填治療終止診斷殘廢日期欄，已無關緊要云云，屬誤解法令，殊不足採。㈣按農保條例第21條、第38條、同條例施行細則第61條第3項規定，專門醫師診斷證明僅為參考依據，被上訴人仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定；行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋核與上開規定意旨無違，被上訴人辦理相關案件，自得據之適用。本件既經被上訴人審核被保險人提出之殘廢診斷書，經綜合判斷而為審核，其審核程序並無違法。㈤另各被保險人之身體障害程度不一，被上訴人審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，自不宜互相援引比照，且該個案判決，僅對個案發生拘束力，自難援為有利於本案是否符合殘廢給付標準之論據，此實非對被保險人為差別待遇；又主管機關依法律授權就具體案件事實上之差異及立法目的為合理之不同處分，並無違反憲法保障人民在法律地位上平等之規定，故上訴人援引訴外人徐林娘妹等案例，稱本件有違行政程序法第6條之差別待遇云云，乃有誤會。㈥本件被保險人潘安欽於申請時，所罹疾病既難認已達治療終止之情形，即不符合本件殘廢給付請領要件，從而被上訴人否准其殘廢給付之請求，乃屬有據，並無違反農保條例之立法目的。㈦綜上所述，上訴人之主張，並無可採。原處分於法無違，審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合等由，而駁回上訴人在原審之訴。
五、上訴意旨略謂：㈠觀諸農保條例第36條第1項、第2項及同條例施行細則第62條規定可知，第1項所稱「治療終止」並不須治療1年以上；本件高醫中和醫院89年9月16日農保殘廢診斷書之「上項殘廢有無好轉可能」欄明載為「無」，且依社會共識，癌症患者之症狀已固定於某種殘廢狀態下，再行治療，應無法改善其機能損害程度，亦無法期待其治療效果。而高醫中和醫院94年8月3日高醫秘字第0940002248號函亦謂潘安欽之治療終止診斷殘廢日期為89年9月16日，其審定成殘後2天即出院，治療屬維持性治療，治療其併發症等語，故潘安欽雖未治療1年以上，但已構成農保條例第36條第1項「治療終止」之要件，符合農保殘廢給付標準表第44項，原審法院91年度訴字第2106號判決（按即本件更審前之原審判決）及本院93年度判字第1727號判決理由第3點（按此部分係援引上開原審法院91年度訴字第2106號判決要旨）亦持相同見解。㈡潘安欽因罹患胰臟癌，於89年9月16日經主治醫師認定殘廢後，仍住院為維持性治療，此有別於可期待改善之積極性治療。且潘安欽既由主治醫師認定為第1等級殘廢之固定症狀，應無疑義，亦應無法期待其再行治療而得治療效果。㈢按農保條例施行細則係屬法規命令，參酌司法院釋字第345號、第346號、第367號、第394號、第402號、第426號、第432號、第445號、第465號及第491號解釋，無法律之明確授權，不能限制人民之權利，否則依行政程序法第158條規定係屬無效。觀諸農保條例第37條第8款、第9款已明定「殘廢程度加重者」應予殘廢給付，所謂「加重」即指症狀尚未固定而更行惡化，據此可知，被上訴人稱同條例施行細則第62條所稱「治療終止」應指症狀固定而不包括加重云云，即有違誤，被上訴人援引農保條例施行細則第62條之法規命令，又擴張解釋「治療終止」、「症狀固定」，違反法律明確性授權原則，依行政程序法第158條規定，自屬無效。
原判決未查，且不採高醫中和醫院之認定及函復（應屬公文書），自屬有違。㈣本件如潘安欽尚未過世，則可請領殘廢給付，以保障其因殘廢後減少或喪失勞動能力，所需長期照顧之負擔。但因其已死亡，則依法得請領之殘廢給付，再依事後狀況加以判斷是否給付，此有違法治國家之依法行政、法律保留及誠信原則。況上訴人等於潘安欽死亡前為予長期照顧而辭去工作，遍訪名醫，已負債200多萬元，精神上之折磨亦非外人所能瞭解，如此龐大之醫療及照顧費用，當得因潘安欽罹患疾病成殘而得部分之補償等語。
六、本院經核原判決並無違誤，並論斷如下：（一）農保條例第36條第1項規定之「治療終止」定義，依同條例施行細則第62條規定係指「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。關於一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學治療或放射治療，其中化學治療之基本療程大約2至3個月，而放射線治療之基本療程約需2個月，故並非診斷罹癌即構成殘廢，亦非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須癌症經治療療程（即手術、化學治療或放射治療或電療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例第36條規定之殘廢。
被保險人因胰臟癌於89年8月22日初診並住院至同年9月16日，嗣因胰臟癌等症於同年9月18日死亡，此為原判決依法確定之事實。是被保險人於同89年9月16(上訴人主張之治療終止時)之時點，仍在住院治療中，且其病情持續惡化，旋於隔一日後之同年月18日死亡。足見被保險人之病況於89年9月16日之時，非屬已治療終止或症狀固定，與農保條例第36條第1項及其施行細則第62條之規定尚有未合。原判決認被保險人之情形，並不符合農保條例第36條第1項之要件，並無不合。上訴人主張被保險人之症狀固定云云，自不可採。
(二)原判決係同時認被保險人之情形，並不符合農保條例第36條第1項之「治療終止」要件，非僅認被保險人治療未達1年以上。上訴人以農保條例第36條第1項所稱「治療終止」並不須治療1年以上，指摘原判決違法云云，並不足採。(三)本院93年度判字第1727號判決之理由第3點係敘述原審法院91年度訴字第2106號判決之理由，並非贊同該原審判決之見解，該部分並不生本院廢棄發回判決理由之拘束力問題。上訴人指本院93年度判字第1727號判決與有利於上訴人之原審法院91年度訴字第2106號判決之見解相同云云，尚有誤會。
(四)農保條例施行細則第62條規定同條例第36條第1項所稱之「治療終止」，係指被保險人之傷病，經治療後症狀固定再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言，其解釋符合農保條例第36條第1項之立法意旨，並無違法。同條例第37條第8款、第9款之情形，在前殘廢給付屬治療終止之情形，係指於症狀固定後再因傷病而致殘廢程度加重者而言。上訴人主張該2款規定所稱「加重」即指症狀尚未固定而更行惡化云云，實屬誤解。其據以推論被上訴人稱同條例施行細則第62條所稱「治療終止」應指症狀固定而不包括加重即有違誤云云，亦不可採。(五)上訴人是否因被保險人罹病支出費用，與本件上訴人之請求被上訴人核給殘廢給付有無理由無關。(六)原判決維持原處分、審議審定及訴願決定，而駁回上訴人在原審之訴，業已就本件之爭點敘明其判斷之依據，將判斷而得心證之理由，記明於判決，與經驗法則、論理法則均屬無違，並無上訴人所指違背法令之情事。是上訴人求予廢棄原判決，難認有理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段、第104條、民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 8 月 30 日
第五庭審判長法 官 林 茂 權
法 官 劉 介 中法 官 鄭 忠 仁法 官 黃 本 仁法 官 吳 東 都以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 96 年 8 月 30 日
書記官 莊 俊 亨