最 高 行 政 法 院 判 決
96年度判字第01619號上 訴 人 甲000000000被 上訴 人 中央健康保險局代 表 人 乙○○訴訟代理人 丙○○上列當事人間因返還公法上不當得利事件，上訴人對於中華民國95年1月17日高雄高等行政法院94年度訴字第740號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人於高雄市○○區○○○街○○○號開設安上牙醫診所，分別於民國（下同）89年9月16日及91年9月5日與被上訴人簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，合約存續期間自89年9月16日起至93年9月15日止。上訴人自92年4月起迄未向被上訴人所屬高屏分局申報醫療費用，而合約存續期間90年10月至92年3月醫療費用，依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（下稱審查辦法）第7條第4款規定，經被上訴人所屬高屏分局審查結果應追扣醫療費用及經牙醫基層總額結算後應追扣之醫療費用合計新台幣（下同）409,284元，然因上訴人無後續醫療費用可資抵扣，被上訴人所屬高屏分局遂分別於92年11月6日、94年4月21日及94年6月14日發函催告上訴人返還上開醫療費用，惟未獲置理，遂提起本件行政訴訟。
二、被上訴人於原審起訴意旨略謂：上訴人於高雄市○○區○○○街○○○號開設安上牙醫診所，分別於89年9月16日及91年9月5日與被上訴人簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，合約期間自89年9月16日起至93年9月15日止。依約上訴人應按全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。依審查辦法第4條規定，上訴人得檢具相關文件向被上訴人申請支付醫療服務點數；被上訴人則應予審核並依審查辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，被上訴人得於上訴人下次應撥付醫療服務費用中抵扣；如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。復按全民健康保險欠費催收及轉銷呆帳作業要點（下稱作業要點）第2點第2款及第6點規定，經依全民健康保險法或相關規定，查定為應追扣之核付款及應扣減之醫療費用等欠費，經被上訴人書面通知，逾期仍未繳清者，應依法訴追。經查，上訴人於92年4月起迄未向被上訴人所屬高屏分局申報醫療費用，而合約存續期間90年10月至92年3月醫療費用，依審查辦法第7條第4款規定，經被上訴人所屬高屏分局審查結果應追扣醫療費用及經牙醫基層總額結算後應追扣之醫療費用合計409,284元。然因上訴人無後續醫療費用可資抵扣，遂分別發函催告上訴人返還醫療費用，惟未獲置理，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利。依行政訴訟法第8條第1項及司法院釋字第533號解釋意旨，全民健康保險法規範有關醫療給付，若係由保險人（即被上訴人）與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，即為前揭司法院解釋所稱之行政契約關係，是若雙方對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，行政法院自有審判權；依行政程序法第127條及行政訴訟法第8條第1項規定，從而，國家或行政機關自應依公法上不當得利之法理提起一般給付行政訴訟，請求返還。為此請判決上訴人應給付被上訴人409,284元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按法定利率年息5%計算之利息等語。
三、上訴人則以：依雙方合約所示，本件醫療給付爭議之訴訟管轄法院應為地方法院，故被上訴人之訴為不合法。另依被上訴人所陳，雙方目前合約仍存在，被上訴人尚負核付上訴人申請給付之義務。次依審查辦法第7條第4款規定，並無強制指定抵扣時日及保險人之審查時日，同時亦非處理總額支付結算後金額之差異。然審查辦法第4條則規定保險服務機構申報醫療服務點數，於服務次月2年內申報即可，保險人應予支付，此有被上訴人於94年12月30日交付上訴人申報92年11月案件收件證明可憑，則被上訴人所呈三件皆為雙方已無合約為前提之爭議案件判決書，與本件顯然無關，而作業要點僅係被上訴人內部作業規範，並不拘束他人，況其第一點已載明「除法律另有規定外，適用本要點」為前提，此亦與本件無關。再亦認知系爭金額中之362,278元於醫療費用申報時充抵即可。被上訴人之請求，並無法律之依據甚明。被上訴人所示總額點值結算溢付金額為被上訴人自行杜撰，並無相關數據及書件以資證明，故本件並無不當得利情事等語，資為抗辯。
四、原審判決上訴人應給付被上訴人409,284元，及自94年9月20日起至清償日止，按年息5%計算之利息，其理由略以：依司法院釋字第533號解釋意旨，本件係屬公法上之爭議事件甚明；況觀諸兩造於89年9月16日所訂之合約書雖曾約定由被上訴人位於上訴人各分局所在地之地方法院為第一審法院，惟嗣於90年11月16日前揭司法院解釋後，兩造於91年9月5日所訂立之合約即無此項約定，更無疑義。是上訴人主張本院就本件無管轄權乙節，即屬無據。次按，經依全民健康保險法或相關規定，查定為應追扣之核付款及應扣減之醫療費用，經被上訴人書面通知，逾期仍未繳清者，應予依法訴追，此為作業要點第2點第2款、第6點規定明確。次查，本件被上訴人自92年11月間即多次發函上訴人催繳，惟上訴人迄未繳清，被上訴人依上開規定訴請上訴人給付，於法尚無不合。雖兩造最近一次之合約期間為93年9月16日至95年9月15日，上訴人於合約期間於醫療服務次月2年內仍得隨時向被上訴人申報醫療服務點數，可供上訴人上述欠費之扣抵，惟查，上訴人自92年4月後即未向被上訴人申報任何醫療服務點數。然按，參諸前揭作業要點之規定，上訴人之欠費經被上訴人書面通知後，逾期仍未繳清者，被上訴人即得依法訴請給付，此與上訴人在合約期間於醫療服務次月2年內得隨時向被上訴人申報醫療服務點數無涉，蓋上述作業要點並無只要在合約期間內上訴人之欠費被上訴人尚不得依法訴追之規定。況上訴人本件之欠費，均係在兩造93年9月16日所訂合約前所發生，是本件被上訴人前述請求，亦屬對兩造93年9月15日前之合約終止後，就上訴人之欠費所為之請求，則被上訴人依不當得利之法律關係訴請上訴人給付上述欠費，亦屬有據。再查，上訴人於兩造合約存續期間90年10月至92年3月醫療費用，依審查辦法第7條第4款規定，經被上訴人所屬高屏分局審查結果應追扣醫療費用及經牙醫基層總額結算後應追扣之醫療費用合計409,284元等情，業據被上訴人提出上訴人欠費明細表1份、未沖銷帳明細表2份、上訴人部分之牙醫總額預算收入計算過程明細表3份、牙醫總額預算決算程式流程概圖、牙醫總額預算決算程式流程等影本附卷可憑，經核無訛。是上訴人所稱：被上訴人所示總額點值結算溢付金額為被上訴人自行杜撰，並非事實等語，僅係空言否認被上訴人之主張，並未舉證以實其說，仍非可採。
五、上訴意旨略以：依全民健康保險特約醫事服務機構合約第29條及第33條規定，若無不續約之意思表示者，則該合約即應視為繼續，則上訴人依約申請給付，經被上訴人暫付所生溢付金額，僅規定於續申報時扣抵，並未規定需於特定時間扣抵完成，否則應視為不法。次查，依93年9月15日前所訂前揭合約第29條規定，則上訴人既無不續約之意思表示，則雙方之權利義務即應適用舊合約，被上訴人仍負核付之義務，詎原審否認合約之繼續存在，而自行分割，自屬違誤。又被上訴人所提示之文件或為計算公式，或為內部自行杜撰之文件，均無法證明各項金額之來源，從而，上訴人實無不當得利之情事，惟原判決未明察被上訴人所提示之證物與理由顯然矛盾，實有違誤等語。
六、本院查：（一）按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第8條第1項定有明文。次按「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應於下次應撥付醫療服務費中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」全民健保險法第55條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款分別亦有明文。又「中央健康保險局．．．，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件。」亦經司法院釋字第533號釋明在案。（二）依兩造簽訂之合約第29條（後修正為第33條）規定，上訴人若無不續約之意思表示者，原則上該合約即應視為繼續，惟合約之繼續與被上訴人之追償醫療費用並不衝突，此從審查辦法第7條第4款並無合約存續中不得追償之規定，即可自明，是原審判決以上述審查辦法及作業要點並無只要在合約期間內上訴人之欠費被上訴人尚不得依法訴追之規定，是被上訴人依不當得利之法律關係訴請上訴人給付上述欠費，亦屬有據等語，並未否認兩造合約之繼續存在，上訴意旨謂兩造合約繼續中被上訴人即不得追償云云，自屬誤解。又本件應追扣之醫療費用金額，業經被上訴人提出欠費明細表、未沖銷帳明細表、計算過程明細表、牙醫總額預算決算程式流程及概圖等為証，上訴人空言否認，自無足採。（三）原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以原處分及訴願決定均無違誤，因將其均予維持，駁回上訴人之訴，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 9 月 13 日
第一庭審判長法 官 高 啟 燦
法 官 黃 璽 君法 官 廖 宏 明法 官 楊 惠 欽法 官 林 樹 埔以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 96 年 9 月 14 日
書記官 吳 玫 瑩