最 高 行 政 法 院 判 決
96年度判字第01857號上 訴 人 甲○○
乙○○
丙 ○丙○成丁○○被 上訴 人 勞工保險局代 表 人 戊○○上列當事人間因農保事件，上訴人對於中華民國95年3月2日臺北高等行政法院94年度訴字第01303號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、高雄縣梓官鄉農會農保被保險人柯黃會於民國（下同）78年9月16日投保，因慢性C型肝炎合併肝硬化及左側肝癌併肺部轉移等病症，遂檢具高雄市立聯合醫院美術館院區93年2月26日出具之殘廢診斷證明書，於93年4月14日向被上訴人申請殘廢給付。被上訴人據上開診斷書所載，因被保險人之病症治療尚未滿1年以上，且於申請給付時尚在門診治療中，遂以93年4月29日保受給字第09360460220號函核定不予殘廢給付。嗣柯黃會於93年4月22日死亡，被上訴人遂再以93年7月19日保受給字第09310072120號函註銷原處分，重新核定仍不予殘廢給付。柯黃會之繼承人上訴人甲○○不服，遂循序提起本件行政訴訟，並於原審追加其餘上訴人為原告。
二、上訴人在原審起訴意旨略以：按農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條第1項及同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」，固需具備「經治療後」「症狀固定」「再行治療仍不能期待其治療效果」等要件，而比較該條第1項與第2項規定即可知，「治療終止」並不以治療時間滿1年為必要。被上訴人以被保險人柯黃會接受治療期間未滿1年，不符農保條例第36條所定之要件云云，顯屬誤解法令。次按農保條例第36條附表農民健康保險殘廢給付標準表附註，胸腹部臟器（下稱殘廢給付標準表）：第2項，胸腹部臟器障害等級之審定，略以：「胸腹部臟器機能遺存障害，需將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影饗其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則綜合審定其等級。」，另「殘廢給付標準表」第44項所載身體障害之狀況則係「胸腹部臟器機能遺存障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照顧者。」觀諸高雄市立聯合醫院美術館院區93年2月26日出具之殘廢診斷證明書，可知本件被保險人柯黃會應符合上開「殘廢給付標準表」之要件，依法自得請領殘廢給付。又按行政程序法第6條規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」本件經查：他案之被保險人徐林娘妹因罹患癌症，其於89年8月20日申請殘廢給付，旋於同年9月3日死亡，被上訴人即以89年12月28日89保受字第607870號函，核發殘廢給付。本件被保險人之該他案被保險人之病況發展、申請過程均屬雷同，是依前揭行政程序法第6條規定，被上訴人亦應核發殘廢給付予上訴人，始合於平等原則之要求。是原處分及訴願決定均應撤銷，並應給付上訴人等新臺幣（下同）40萬8,000元整等語。
三、被上訴人則以：按殘廢給付係在保障被保險人因遭受傷害或罹患疾病成殘後生活之所需，其意義乃在維持被保險人成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。是殘廢給付係以被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，而非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用。如被保險人於遭受傷害或罹患疾病後，不久旋即死亡者，其治療期間之所需，應屬醫療保障，而非農保殘廢給付之範疇。再按癌症為一種細胞不正常成長之病變，並非罹患癌症即構成殘廢，必須經治療療程結束，其病症穩定並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1年以上尚未痊癒，且經醫師診斷身體遺存永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例第36條規定之殘廢。又癌症對於發病不久、主要治療療程尚未完成即死亡者，因症狀尚未穩定，根本不符合「症狀固定」之要件，亦不符合「治療終止」之要件，依法自不能認定為「殘廢」。本件據高雄市立聯合醫院美術館院區93年2月26日出具之殘廢診斷書所載，本件被保險人柯黃會所患病症為慢性C型肝炎合併肝硬化及左側肝癌併肺部轉移，並非殘廢給付標準表明定之器質性障害項目，是本件應以該器官導致之機能障害為審核依據。依上開規定，需經治療終止或經治療1年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始可請領殘廢給付。次查農保條例第36條第1項及同條例施行細則第62條規定所稱之「治療終止」，需具備「經治療後」、「症狀固定」以及「再行治療仍不能期待其治療效果」之要件，本件被保險人柯黃會所患病症於93年1月26日初診，至同年2月26日診斷殘廢時，治療之時間未滿1年且尚於門診治療中，又柯黃會旋即於93年4月22日因上開病症死亡，顯見被保險人病情持續惡化終於治療無效而死亡。是實難謂治療終止、症狀已固定並進而診斷為殘廢。再查被上訴人審核殘廢給付，應依各被保險人之殘廢狀況、個別審核，上訴人提出之其他個案因病症、時空皆有不同，自不宜互相援引比照。是上訴人訴請給付殘廢給付並無理由等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）程序部分：被保險人於申請給付後死亡，被上訴人僅以繼承人中之一人即甲○○為相對人而為本件否准之處分，訴願機關亦僅以甲○○一人為相對人而為訴願駁回之決定。惟前置程序之目的在於行政自我審查及減輕法院負擔，故共同訴訟中部分上訴人先前雖未經實施訴願前置程序，但已有部分上訴人踐行前置程序，仍具有訴訟要件，並不以上訴人個人親自踐行訴願前置程序為必要。是本件上訴人甲○○既自行追加其餘繼承人為上訴人，應認其餘繼承人對於原處分、訴願決定，與甲○○立於同一地位或實質承受其地位，基於紛爭解決及訴訟經濟之目的，乙○○、丙○、丙○成、丁○○4人因未承受訴願程序而未經前置程序之欠缺，已生補正之效力，尚難再以部分當事人未經前置程序而主張原處分違法或重為該前置程序（本院94年度判字第1460號判決參照）。（二）實體部分：按農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。同條例施行細則第62條規定：
「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」。本件之爭點厥為：柯黃會於診斷証明書所載之症狀，是否已該當「治療終止」、「症狀固定」之殘廢給付要件？經查：據被保險人柯黃會生前所檢附高雄市立聯合醫院美術館院區93年2月26日之農民保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：慢性C型肝炎合併肝硬化及左側肝癌併肺部轉移，初診日期：93年1月26日，門診診療期間：93年1月26日至93年2月26日共門診6次，目前門診中，曾就診醫院及時間：醫院名稱高雄市立聯合醫院，時間：93年1月26日，治療終止診斷殘廢日期：93年2月26日」，可知被保險人柯黃會於93年1月26日因慢性C型肝炎合併肝硬化及左側肝癌併肺部轉移初診，迄至93年2月26日診斷成殘，治療期間1月，旋於93年4月22日因肝癌末期死亡。次查一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學治療或放射治療，其中化學治療之基本療程大約2至3個月，而放射線治療之基本療程約需2個月，故癌症患者並非手術完成後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須經一定之治療療程，即手術、化學治療或放射治療或電療結束，俟其病症穩定並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢。本件被保險人於「93年2月26日」之時點，尚未終止完整之癌症療程，使病症獲得有效控制或緩解；且被保險人仍住院治療中，其病情持續惡化，並旋於同年4月22日死亡，自非屬已治療終止或症狀固定。而農民健康保險條例第36條第1項規定所稱「治療終止」，依同條例施行細則第62條規定係指：「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。是被保險人之病況於「93年2月26日」之時點，與農保條例第36條第1項規定及同法施行細則第62條規定尚有未合。又查被保險人於93年1月26日初診，至93年2月26日診斷成殘時，治療期間僅1個月；再至被保險人於93年4月22日因肝癌末期死亡之日止，其期間亦僅1個月又27日。被保險人治療未滿1年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之必要。如若不然，則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，有違「殘廢給付」之立法意旨。至上訴人援引其他個案，主張被上訴人否准殘廢給付違反公平原則云云，因各被保險人之身體障害程度不一，產生之病症、殘廢程度及治療情形有所不同，被上訴人審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，自不宜互相援引比照。從而，被上訴人核定不予給付殘廢給付，依法並無不合，訴願決定予以維持，亦屬妥適。上訴人訴請撤銷並判命被上訴人核發殘廢給付40萬8,000元，為無理由，應予駁回等由。資為其判斷之論據。
五、本院按：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」為農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條分別規定。依上開規定僅須合於農民健康保險條例第36條第1項或第2項要件之一者，即可申請殘廢給付。
本件被保險人柯黃會生前申請殘廢給付不合前述法條第1項之要件，亦不合同條第2項之要件，業經原判決於理由中敘明甚詳，核無不合。上訴意旨猶謂：原判決以本件被保險人接受治療未滿1年旋即死亡，自無庸給予以「長期照顧為目的」之殘廢給付，以免造成「殘」、「病」不分云云。疏未考量被保險人是否具備上開農保條例第36條第1項之要件。
原判決上開理由實有判決適用法令錯誤之違誤云云，顯屬誤解而無足取。次查保險人自設或特約醫療機構出具之診斷證明，其記載是否合於「治療終止」及「永久殘廢」之要件，保險人及行政法院仍得加以審查者，並非以醫療機構出具之診斷證明記載為唯一依據。本件高雄市立聯合醫院美術館院區93年2月26日出具之殘廢診斷書所載；本件被保險人柯黃會初診日期：93年1月26日，門診診療期間：93年1月26日至93年2月26日共門診6次，目前門診中。原審依據該診斷證明之記載，認定本件被保險人治療尚未終止，不合請領殘廢給付之要件，並無不合。上訴意旨復以：被保險人是否已終止治療而構成殘廢，本應由經保險人自設或其他特約醫療機構加以診斷、確認。原判決不依此認定事實，僅憑被上訴人以及法院之單純臆測作為判斷基礎，顯屬認定事實不依卷內證據之情形，與行政訴訟法第133條、本院61年度判字第70號判例相悖等語，加以爭執，依上開說明，難謂有理。從而原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，將訴願決定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴，核無違誤。上訴論旨，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段、第104條、民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 10 月 25 日
第一庭審判長法 官 高 啟 燦
法 官 黃 璽 君法 官 廖 宏 明法 官 楊 惠 欽法 官 林 樹 埔以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 96 年 10 月 25 日
書記官 彭 秀 玲