最 高 行 政 法 院 判 決
96年度判字第00327號上 訴 人 丁○○
庚○○甲○○丙○○戊○○己○○兼上列上訴人共同訴訟代理人
乙○○被 上訴 人 勞工保險局代 表 人 辛○○ 送達處所同上上列當事人間因農保事件，上訴人對於中華民國94年7月21日臺北高等行政法院93年度訴字第2562號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
壹、本件上訴人主張：原審91年度訴字第624號判決（下稱原審前次判決）係判決被上訴人敗訴，惟被上訴人並未提起上訴，因此原審前次判決業已確定，被上訴人以被保險人（即上訴人之父翁看）死亡後提出為由，否准上訴人等所申請之農保殘廢給付，已被判決撤銷確定，被上訴人重作處分竟仍為上訴人不利之決定，應與行政訴訟法第216條之規定有違，為違法之行政處分，原審93年度訴字第2562號判決（下稱原判決）竟判決被上訴人勝訴，於法有違。況依農保殘廢診斷書出具的日期雖為民國（下同）89年11月18日，但治療終止診斷殘廢日期係89年7月1日，是在被保險人死亡之前的日期，尚為農保有效期間，被保險人或其受益人仍得補具應繳之證件請領保險給付。且被保險人係因糖尿病、糖尿病足及敗血性休克的原因，致成需扶杖行走、需人餵食、長時間臥床、大小便及沐浴更衣等需人扶助之殘廢情況，符合農保殘廢標準表第45項第2等級1,000日的標準。爰請求廢棄原判決，訴願決定、審議審定及原處分不利上訴人部分均撤銷。並令被上訴人作成核付上訴人等第2等級殘廢給付之處分。且給付上訴人等農保殘廢現金給付新臺幣（下同）34萬元，並自89年12月1日起至清償日止，依5%法定利率給付遲誤期間的利息。
貳、被上訴人未提出上訴答辯狀。
參、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：按農民健康保險係屬社會保險之一環，依學者通說及實務見解（最高行政法院92年度判字第1427號判決意旨參照），農保之保險人與被保險人間之關係，應係公法關係，就此司法院釋字第472號、524號解釋亦加以闡明，故無論就保險關係內容之形成、變更，乃至於加保及申請保險給付之手續，均由法律或法律授權主管機關單方決定，被保險人完全無合意協商之餘地，因此農民健康保險之保險人與被保險人間之關係為直接依據法律所產生之公法上債之關係，與一般保險契約不同。是以，農民健康保險條例及其施行細則既未規定申請人申請殘廢給付時未檢附殘廢診斷書者，或所檢送給付申請書（兼給付收據）未經投保農會加蓋農會圖記、負責人、經辦人等印章時，保險人（即本件被上訴人）須命申請人補正，即係由法律授權主管機關單方決定。又依農民健康保險條例施行細則第61條規定可知，殘廢給付之請領為要式行為，應按法定方式，否則不生請領之效力。本件被保險人翁看於89年10月20日申請農保殘廢給付時，並未檢附殘廢診斷書，僅檢送農保殘廢給付申請書（兼給付收據）至被上訴人處，依農民健康保險條例第36條規定，其既未經醫療院所診斷成殘而未獲醫療院所開具殘廢診斷書，被上訴人無法核辦，自難認定其為殘廢，且經被上訴人查明其所檢送前開申請書並未經投保農會加蓋農會圖記、負責人、經辦人等印章，據此，其申請手續顯未完備，被上訴人爰於89年11月1日以89保受字第6075820號函檢還原送申請書，請其備齊申請書件逕向所屬投保農會提出申請，於法並無不合。是以被保險人翁看之申請被上訴人未予受理，自不發生申請效力，亦無補件問題。嗣翁看之殘廢給付申請書件於89年11月21日再由嘉義縣布袋鎮農會以其名義寄達被上訴人時，由於翁看已於89年10月20日死亡，故該殘廢給付申請案件，顯係被保險人死亡後始備齊書件由他人以其名義提出申請，依民法第6條規定，被保險人死亡後其權利能力即已終止，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請，被上訴人爰按民法第6條規定，以89年11月30日89保受字第6039837號函核定其所請農保殘廢給付應不予給付，亦無不合。復綜觀農民健康保險條例及其施行細則有關補件之規定，除農民健康保險條例施行細則第12條關於加退保資料之申報部分，有明文規定保險人應通知補正外，另僅同條例施行細則第44條及第61條有關醫療給付部分，有明文規定申請人或投保單位於申請醫療給付要件不備時，保險人須命其補正外，至於其他保險給付項目（如殘廢給付、生育給付及喪葬津貼）均無相關補件之規定。揆其立法意旨，係因緊急傷病或住院等醫療給付事故為短期或緊急性質，相關資料要件或可能因緊急之故難免疏漏，故法律明文規定應給予限期補正之機會，以免影響其申請醫療給付之權益（本院92年度判字第1427號判決意旨參照）。查原審前次判決所持法律見解，既與本院上開實務見解相悖，自無續予維持之理，從而本件被保險人翁看於89年10月20日申請農保殘廢給付時，被上訴人既係依法律授權決定不予受理，當不發生申請之效力，亦自無所謂事後補件問題，嗣89年11月21日再由嘉義縣布袋鎮農會以其名義備齊書件寄達被上訴人時，由於翁看已於89年10月20日死亡，所請殘廢給付係死亡後提出，勞工保險局按民法第6條規定，核定其申領之殘廢給付應不予給付，於法原無不合。況被上訴人系爭92年4月30日保受給字第09210041110號復函，業遵照原審前次判決撤銷意旨，針對被保險人翁看所申請之殘廢給付是否符合給付標準一節，經查明後，以「嗣後所送嘉義基督教醫院89年11月18日出具之殘廢診斷書記載，翁看於89年6月27日至7月1日因敗血性休克、糖尿病足等症住院，同年7月8日至8月31日門診3次，於同年10月20日復因肺炎併敗血性休克致死，顯見翁看病情仍持續惡化終於治療無效而死亡，實難謂症狀已固定並診斷為殘廢，且治療時間未滿1年」之理由，認與農民健康保險條例第36條規定不符，爰核定所請殘廢給付仍應不予給付，經核亦無不洽。本件姑不論翁看之殘廢給付申請手續並未完備而不符合農民健康保險條例施行細則第61條要式行為規定，縱若翁看於89年10月20日死亡前已備齊申請書件提出申請，據其家屬嗣後所送財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）89年11月18日出具之農保殘廢診斷書，並未記載殘廢部位為何，且被保險人所患糖尿病、糖尿病足、敗血性休克等症均非屬殘廢給付標準表明定之給付項目，是當以所患傷病遺存之障害為審核依據。按農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條規定，須經治療療程結束（即治療終止），其病灶穩定（即症狀固定），並且獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，且經醫師診斷身體遺存永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為殘廢。據此，翁看所患上症經嘉義基督教醫院於89年7月1日診斷殘廢後仍持續門診治療中，嗣後病情仍持續惡化終於治療無效，於89年10月20日因肺炎併敗血性休克致死，顯其治療尚未終止、症狀尚未固定，且治療時間亦未滿1年，核與農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條規定不符，被上訴人不予殘廢給付，於法自無違誤，否則，一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，有違殘廢給付之立法意旨。綜上所述，本件原處分洵無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。上訴人訴請撤銷，及請求判命被上訴人作成核付上訴人等第2等級殘廢給付之處分，暨請求給付上訴人等農保殘廢給付34萬元，並自89年12月1日起至清償日止，依5%法定利率給付遲誤期間的利息，均為無理由，乃判決駁回上訴人在原審之訴。
肆、本院按：「各投保單位應為其組織區域內合於第5條規定之農民辦理
投保手續及其他有關保險事務，．．」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「投保單位應為其所屬被保險人或其受益人辦理請領保險給付手續，不得收取任何費用。」、「各項給付申請書、收據、診斷書及證明書，被保險人、投保單位、醫療機構或領有執業執照之助產士，應依式填送。」、「依本條例第36條規定請領殘廢給付者，其應備之書件如左：一、殘廢給付申請書。二、給付收據。三、殘廢診斷書。．．」、「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」、「本條例及本細則規定之各種書表格式均由保險人訂定．．」農民健康保險條例第8條、第36條，暨同條例施行細則第30條、第35條、第61條、第62條、第70條分別定有明文。
經查，本件上訴人等之被繼承人翁看係由嘉義縣布袋鎮農會
申報參加農保之被保險人，於89年10月20日（被上訴人89年10月21日收文）以其胸腹部、4肢殘廢，向被上訴人申請殘廢給付，旋於同日死亡。被上訴人以翁看殘廢給付申請書未由投保農會加蓋農會圖記、負責人、經辦人等印章，且缺附農保殘廢診斷書，被上訴人無法核辦，乃以89年11月1日89保受字第6075820號函檢還原送申請書。嗣嘉義縣布袋鎮農會於89年11月21日檢送翁看殘廢給付申請書，經被上訴人查得翁看已於89年10月20日死亡，不得於死亡後提出殘廢給付之申請，乃以89年11月30日89保受字第6039837號函核定被保險人翁看所請農保殘廢給付應不予給付。被保險人翁看之繼承人即上訴人等7人不服，訴經原審前次判決，以翁看所提出之農保殘廢給付申請，依所附申請書郵戳及死亡證明書以觀，形式上足以認定係於死亡前提出，被上訴人以其申請係翁看死亡後提出為由，否准其給付申請，自有未合，審議審定及訴願決定未予糾正，亦有未洽，爰將訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。其後，被上訴人以92年4月30日保受給字第09210041110號函知上訴人乙○○，略以翁看於89年10月20日申請殘廢給付時，並未檢附殘廢診斷書或醫院出具之殘廢診斷書收執證明單，被上訴人自無從認定其傷病已具備經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原之事實，且檢送之申請書未經投保農會加蓋農會圖記、負責人、經辦人等印章，顯於事實上、程序上均不符申請給付之要式條件，所請殘廢給付仍應不予給付；又據嗣後所送嘉義基督教醫院89年11月18日出具之殘廢診斷書記載，翁看於89年6月27日至7月1日因敗血性休克、糖尿病足等症住院，同年7月8日至8月31日門診3次，於同年10月20日復因肺炎併敗血性休克致死，顯見翁看病情仍持續惡化終於治療無效而死亡，實難謂症狀已固定並診斷為殘廢，且治療時間未滿1年，與農民健康保險條例第36條規定及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋不符，所請殘廢給付亦應不予給付等語。上訴人乙○○仍不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以92年12月5日農監審字第9851號審議駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回，乃提起本件行政訴訟。
再按「原處分或決定經判決撤銷後，機關須重為處分或決定
者，應依判決意旨為之。」行政訴訟法第216條第2項定有明文，此為確定判決對為被告之原處分機關或決定機關，就其所應發生既判力內容之注意規定，就為該判決基礎之事實及法律狀態，行政機關不得作成與行政法院判決撤銷之行政處分內容相同之處分，此乃屬確定判決既判力之當然結果。惟如原行政機關依判決結果為調查，所得之事實狀態與確定判決判決基礎之事實及法律狀態不同，自非原確定判決既判力所及，原處分機關另為處分，依其調查所得，縱與經行政法院確定判決撤銷之前行政處分之結果相同，亦難謂與確定判決之既判力有違。經查，原審前次判決因被上訴人未上訴而確定，具有既判力，被上訴人系爭92年4月30日保受給字第09210041110號復函，業遵照原審前次判決撤銷意旨，針對被保險人翁看所申請之殘廢給付是否符合給付標準一節，經查明後，以「嗣後所送嘉義基督教醫院89年11月18日出具之殘廢診斷書記載，翁看於89年6月27日至7月1日因敗血性休克、糖尿病足等症住院，同年7月8日至8月31日門診3次，於同年10月20日復因肺炎併敗血性休克致死，顯見翁看病情仍持續惡化終於治療無效而死亡，實難謂症狀已固定並診斷為殘廢，且治療時間未滿1年」之理由，認與農民健康保險條例第36條規定不符，爰核定所請殘廢給付仍應不予給付，此乃被上訴人依判決結果為調查，所得之事實狀態，既與確定判決判決基礎之事實及法律狀態不同，自非原確定判決拘束力所及，被上訴人另依其調查所得，所為系爭92年4月30日保受給字第09210041110號復函，雖與經原審前次判決撤銷之前行政處分之結果相同，亦難謂與確定判決之既判力有違。上訴人上訴意旨以本件原處分違反原審前次確定判決效力云云，並非可採。
此外，原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，另以：翁看
所患上症經嘉義基督教醫院於89年7月1日診斷殘廢後仍持續門診治療中，嗣後病情仍持續惡化終於治療無效，於89年10月20日因肺炎併敗血性休克致死，顯其治療尚未終止、症狀尚未固定，且治療時間亦未滿1年，核與農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條規定不符，被上訴人不予殘廢給付，於法自無違誤，因將原決定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞主張：被保險人翁看之症狀符合農保殘廢標準表第45項第2等級1,000日的標準云云，係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，任意指摘原判決有違背法令情事，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段、第104條、民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 3 月 1 日
第四庭審判長法 官 劉 鑫 楨
法 官 陳 秀 美法 官 梁 松 雄法 官 劉 介 中法 官 戴 見 草以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 96 年 3 月 2 日
書記官 吳 玫 瑩