最 高 行 政 法 院 判 決
96年度判字第00828號上 訴 人 甲○○
送達代收人 乙○○被 上訴 人 中央信託局股份有限公司代 表 人 丙○○上列當事人間因公保事件，上訴人對於中華民國94年8月18日臺北高等行政法院93年度訴字第2094號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人原任職交通部臺灣北區郵政管理局（下稱臺北郵局），於民國91年1月4日因出血性腦中風住院接受治療，同年月9日自願退休並退保在案，其於同年9月25日檢送臺北市立仁愛醫院（下稱仁愛醫院）同年月20日出具確定成殘日期為91年7月24日之殘廢證明書及公教人員保險現金給付請領書，經由原服務機關向被上訴人之前身中央信託局（92年7月1日改制為中央信託局股份有限公司）公務人員保險處（下稱公保處）請領當時公教人員保險殘廢給付標準表第15號全殘廢給付，經公保處91年12月27日中公現字第09116637275號函復略以，請上訴人治療達規定1年期限後，若其障礙情形與退休前相當或加重，且無法矯治者，再憑據審理。嗣上訴人於92年1月15日檢附仁愛醫院同年月11日所開立之第2份殘廢證明書，向被上訴人請領第15號全殘廢給付，經被上訴人92年4月15日中公總現字第09216600497號函，以上訴人之殘情較之退保前殘廢狀況已有改善，不符修正後公教人員保險殘廢給付標準表附註3之規定，否准其請領殘廢給付。嗣上訴人再以仁愛醫院92年5月6日所開立之診斷證明書，經由臺北郵局向被上訴人申請重行審定，復經被上訴人92年12月8日中公總現字第09216601890號函（下稱系爭處分）略以，經再向仁愛醫院查證，並依據該院函復上訴人之殘情「應符合第34號之㈡兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙者。」以上訴人之殘情經治療確實較退休前之昏迷狀態已有改善，則難謂與退保前相當或加重，因此無法以退保前1日為準認定成殘發給殘廢給付。上訴人不服，提起復審，經遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、上訴人於原審起訴主張：（一）依92年9月2日修正前殘廢給付標準表第15號規定神經肌肉，經治療至少「6個月」，仍有半身不遂，不能行走或兩肢以上完全癱瘓者即可認定為全殘廢並得據以申請殘廢給付。又依殘廢給付標準表附註2規定「依照本法施行細則第47條規定，殘廢之審定，必須經醫治終止，確屬成為永久殘廢者。上述『醫治終止』之認定係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍無法改善，並符合本標準表之規定，不能復原而言」。另殘廢給付標準表附註12規定「被保險人於本標準表修正前雖已發生本法第13條規定之保險事故致成殘廢，而於本標準表修正後始確定成殘者，應適用修正後之標準。」；查仁愛醫院認定上訴人確定成殘之日期為91年7月24日乃在殘廢給付標準表修正前，則依前揭殘廢給付標準表附註12之反面解釋，自應適用修正前之殘廢給付標準。而修正前之殘廢給付標準表第15號之治療期限為6個月，仁愛醫院於超過6個月後始為確定成殘之認定，亦符規定，被上訴人91年12月27日中公現字第09116637275號函謂治療須達1年期限後始得審定，即屬無理。（二）又被上訴人以上訴人提出殘廢證明後，仍在醫院接受治療尚未醫治終止，殘情尚未固定，而為否准上訴人請求之理由。惟查所謂「醫治終止」並非謂確定成殘後不得再有治療行為，只要「症狀固定，再行治療仍無法改善」即得為「醫治終止」之認定，今仁愛醫院既出具上訴人於91年7月24日業已確定成殘之證明，即係認定上訴人症狀固定，再行治療仍無法改善始會出具上揭證明，上訴人於其後雖仍住院治療僅係維持生命所需，要與症狀改善無關，被上訴人僅以上訴人尚住院治療即推定殘情尚未固定，完全忽視上訴人是否「再行治療仍無法改善」，實屬無理。（三）系爭處分及復審決定一再以仁愛醫院92年2月26日之函及同院92年6月23日北市仁醫歷字第09260489300號函，認上訴人之殘情較退保前進步，與公保殘廢給付標準表中須「與退保前之原殘廢狀況相當或加重者」之要件不符，而否准上訴人之申請。系爭處分及復審決定之認定實屬曲解法規文義。1.仁愛醫院92年2月26日之函文所指上訴人於92年1月出具殘廢證明書之昏迷指數為10至11（E4V2M5）所代表之涵意，乃上訴人眼睛能自發性的睜開，言語反應則為有出聲，但是呻吟；動作反應則為神智尚可知道痛在何處。2.上訴人申請殘廢給付時之殘廢狀況與退保前相當：按上訴人乃依殘廢給付標準表第15號中「半身不遂，不能行走」之殘廢狀況據以申請殘廢給付，今由昏迷指數觀之似有進步，然實際之殘廢狀況上訴人仍屬半身不遂不能行走，其殘廢狀況仍與退保時相當。3.仁愛醫院92年6月23日所為函覆無法證明上訴人之殘廢狀況與退保前不相當：按由上揭仁愛醫院函覆內容觀之，其雖有「應符合第34之㈡兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙」之文字，然於該段文字前亦有「無法行走」之文字，此文字內容又與殘廢給付標準表第15號⑴半身不遂，不能行走者之殘廢狀況相符，則其真意究竟為何，實有再予辨明之必要，請鈞院向仁愛醫院函詢其於92年1月出具殘廢證明時上訴人之殘廢狀況是否符合殘廢給付標準表第15號之殘廢狀況。爰請求撤銷復審決定及原處分，並判命被上訴人給付上訴人全殘殘廢給付新臺幣（下同）915,750元等語。
三、被上訴人則以：查上訴人於91年1月4日因出血性腦中風住院接受治療，同年月9日退休並退保在案，其於91年9月24日依據仁愛醫院同年月20日所出具以同年7月24日為確定成殘日期之殘廢證明書經由原服務機關向被上訴人公保處請領第15號全殘廢給付，該處經委由專科醫師審視結果，認上訴人殘情尚未固定且仍住院治療中，以91年12月27日中公現字第09116637275號函請上訴人經治療達規定1年期限後再憑辦理。
嗣上訴人於92年1月15日檢送仁愛醫院同年月11日出具之第2份殘廢證明書請領第15號全殘廢給付，公保處先函洽仁愛醫院92年2月26日北市仁醫歷字第09260143700號函查復略以：
「病患洪君於初入院時昏迷指數4T，於92年1月出具該殘廢證明書時，昏迷指數為10至11分（E4V2M5），上肢肌力為4+，下肢肌力為3+，當時仍持續接受復建治療中。於91年1月至92年1月間，無再發生中風或出血，但有水腦症情況（可為腦出血後之併發症），於91年11月7日接受手術治療。」及檢送相關病歷資料影本，並委請專科醫師審查，經認上訴人因腦部明顯水腦於91年11月7日接受手術治療，迄92年1月僅2個月，難謂其殘情已固定，且其殘情較退保前進步，爰由被上訴人以92年4月15日中公總現字第09216600497號函，否准其殘廢給付請求。上訴人經臺北郵局檢具仁愛醫院92年5月6日乙種診斷證明書及91年8月5日至13日病歷紀錄向被上訴人公保處請求重行審定，因該診斷證明書醫囑欄所載與前開該院第2次函復資料尚有差距，公保處爰以92年6月10日中公現字第09216600840號函，就上訴人之肢體障礙程度究係符合現行殘廢給付標準表之第15號或第34號殘廢標準、其理由及成殘時間等洽詢仁愛醫院，經該院92年6月23日北市仁醫歷字第09260489300號函復略以：「．．．病患因出血性腦中風，術後仍有明顯神經學損傷。肌力3分為能抗重力而無法抗阻力（只能勉強抬起）。故下肢肌力為3分者是無法行走的。所以應符合第34號之㈡兩肢以上不全麻痺，顯著運動障礙者。」依上開相關診斷證明資料，上訴人自91年1月4日中風住院治療，同年月9日退休退保，至歷次申請殘廢給付之時點，其殘情皆較退保前進步，顯與首揭須較退保前之殘情相當或加重之規定不符，則參以本件歷經多次詢問上訴人就診之仁愛醫院後，該醫院均無法具體證明上訴人之殘情已達現行殘廢給付標準表第15號全殘廢給付之請領規定，則本案已盡調查之能事，對上訴人有利、不利之情形皆予同等之注意，故被上訴人前開否准上訴人請領上揭第15號殘廢給付之處分，於法並無不合等詞置辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）查公教人員保險殘廢給付標準表業於91年9月2日修正，公保被保險人於91年9月4日該標準表生效適用以後成殘者，均應依據修正後之殘廢標準表規定予以鑑定及申請殘廢給付。次按被保險人發生保險事故致成殘廢，經醫治終止後，仍遺留無法改善之障礙，方得審定確定成殘，茲以本件上訴人91年9月20日請領殘廢給付時所檢附之殘廢證明書，雖載明於91年7月24日確定成殘，惟當時上訴人尚在醫院接受治療，殘情尚未固定，且較退保前改善，已如前述，與前開公教人員保險法施行細則第47條第2項第3款「期限屆滿仍無法改善」之確定成殘日期審定規定不符，是上訴人退保後於91年9月20日請領殘廢給付時既未確定成殘，依前揭殘廢給付標準表附註12之規定，應適用修正後殘廢給付標準表第15號至少1年之治療期限標準；復以上訴人未達規定治療期限前即已退保，依修正後殘廢給付標準表附註3之規定，須治療達規定期限以上仍無法矯治，經醫師診斷證明確為「不能回復，確屬成為永久殘廢，並與退保前之原殘廢狀況相當或加重」者，方得請領殘廢給付。本件上訴人於92年1月以後之殘情較退保前已有改善，不符附註3之規定，自無法以退保前1日為準認定成殘，上訴人所訴顯有誤解，核不足採。（二）至上訴人訴稱上訴人於其後雖仍住院治療僅係維持生命所需，與症狀改善無關乙節，經查上訴人因腦出血併水腦而於91年11月7日接受手術治療，手術後昏迷指數中之動作反應由M4（對痛的刺激只有退縮反應）進步為M6（可遵照指示動作），無所謂「再行治療仍無法改善」之情形。另查仁愛醫院於92年6月23日函復上訴人下肢肌力為3+，並非全殘廢所稱半身不遂，故其殘廢情形較91年1月9日退保前已有改善，顯非相當或加重，是以被上訴人否准上訴人本項殘廢給付之申請並無不當。另上訴人檢具仁愛醫院93年1月14日開立之乙種診斷證明書乙紙，經被上訴人答辯稱其記載與前開92年5月6日該院診斷證明所載尚無不同，觀諸上揭93年1月14日之診斷證明書有關診斷部分記載「出血性腦中風，術後。」；有關醫囑部分記載「術後仍有明顯神經學損傷，於92年1月當時，仍意識不清，確實無法行走。」等情，核此所記載之「無法行走」與現行殘廢給付標準表第15號全殘廢給付標準規定之情形亦難認符合，故依此亦難據為有利於上訴人之認定。（三）又經原審法院向仁愛醫院（現更名為臺北市立聯合醫院仁愛院區）查詢結果：「四、依公保殘廢給付標準表，可能符合此病患的為第15點（半身不遂，不能行走或兩肢以上完全癱瘓），及第34點之（2）兩肢以上不全麻痺，有顯著運動障礙者。所謂顯著障礙指肢體關節活動度喪失70%、或肌力喪失至3分（含）以下。是以判定符合第34點之標準（非完全癱瘓）。」。故依上開函示意見，亦不足為上訴人之殘情已達上揭殘廢給付標準表第15點之「半身不遂，不能行走」或「兩肢以上完全癱瘓」之障害情形，無從為上訴人有利之認定。從而上訴人之主張，並無可採。系爭處分否准上訴人申請重行審定第15號全殘殘廢給付之申請，認事用法，並無違誤，復審決定予以維持，亦無不合，上訴人訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回，作為其判決之論據。
五、上訴意旨略以：按原判決依據仁愛醫院94年6月9日北市醫仁字第09432060400號函：「四、依公保殘廢給付標準表，可能符合此病患的為第15點（半身不遂，不能行走或兩肢以上完全癱瘓），及第34點之（2）兩肢以上不全麻痺，有顯著運動障礙者。但因無更詳細的鑑定標準規定，故參酌身心障礙（殘障）手冊，肢障鑑定標準：所謂顯著障礙指肢體關節活動度喪失70%、或肌力喪失至3分（含）以下。是以判定符合第34點之標準（非完全癱瘓）。因公保殘廢給付標準表中缺少”半身不遂””完全癱瘓””不全麻痺”更明確的定義，故參考其他相關資料作成上述判定，若仍有疑義，建議請其他專科醫師再作評估。」認定事實，惟原審法院未再尋求其他專科醫師維評估，亦未說明如何判定上訴人之殘情未達上揭殘廢給付標準表第15號之「半身不遂，不能行走」或「兩肢以上完全癱瘓」之障害情形之理由，有判決不備理由之當然違法。次按上訴人自92年1月11日發病以來，迄今仍處於昏迷狀態，不僅已達殘廢給付標準，且亦經保險公司理賠全殘殘廢給付，並有台大醫院及臺北市立聯合醫院診斷證明書可稽，足證上訴人確實符合全殘標準。末按上訴人於91年1月4日發病接受治療，並於同年7月24日確定成殘，自應適用91年9月2日修正前殘廢給付標準表附註12之規定，而非適用修正後之規定，為此，請求廢棄原判決，並撤銷訴願決定及原處分，命被上訴人給付上訴人全殘殘廢給付915,750元等語等語。
六、本院查：(一)按「被保險人在保險有效期間，發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬4項保險事故時，予以現金給付；．．
．」、「被保險人殘廢時，依下列規定予以殘廢給付，．．．。前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。」為公教人員保險法（下稱公保法）第12條、第13條所規定。次按「被保險人發生本法第13條規定之保險事故致成殘廢，經醫治終止後，仍遺留無法改善之障礙，其符合主管機關訂定之殘廢標準，由中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，經由要保機關請領殘廢給付。前項確定成殘日期之審定，依下列規定辦理：．．．三、殘廢標準已明定治療最低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。」、「承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。如不合規定之案件退回時，並得保留原送之殘廢證明文件存查。」同法施行細則第47條、第49條第1項所明定。再按91年9月2日修正後之現行殘廢給付標準表第15號全殘廢給付標準規定：「神經肌肉障礙，經治療至少1年，仍存有下列情形之一者：㈠半身不遂，不能行走者。㈡兩肢以上完全癱瘓者。」（按修正前殘廢給付標準表第15號治療期限為至少6個月。）另附註3規定：「符合本標準表之殘廢狀況標準，但未達規定之治療期限即辦理退休、資遣或離職退保，致未能請領殘廢給付者，於治療達規定期限以上仍無法矯治，經補具醫師診斷證明確為『不能回復，確屬成為永久殘廢，並與退保前之原殘廢狀況相當或加重』者，得以退保前1日為準，認定成殘日期，申請殘廢給付。」（按修正前殘廢給付標準表附註3之㈢亦有類似規定。）附註12規定：「被保險人於本標準表修正前雖已發生本法第13條規定之保險事故致成殘廢，而於本標準表修正後始確定成殘者，應適用修正後之標準。」準此，公保被保險人發生保險事故致成殘廢，須於保險有效期間內經醫治終止，仍遺留無法改善之障礙，且其殘情符合主管機關訂定之殘廢標準，經鑑定為永久殘廢者，始得請領該項殘廢給付；若於退保後確定成殘者，則須以確定成殘之殘情較退保前相當或加重者，方得以退保前1日為準認定成殘，申請殘廢給付。被上訴人公保處辦理殘廢給付案件，須依規定審查，尚非單憑殘廢證明書為據，合先敘明。（二）經查，本件判決業已敘明上訴人91年9月20日請領殘廢給付時所檢附之殘廢證明書，雖載明於91年7月24日確定成殘，惟當時上訴人尚在醫院接受治療，殘情尚未固定，且較退保前改善，自與前開公保法施行細則第47條第2項第3款「期限屆滿仍無法改善」之確定成殘日期審定規定不符，是上訴人退保後於91年9月20日請領殘廢給付時既未確定成殘，依前揭殘廢給付標準表附註12之規定，應適用修正後殘廢給付標準表第15號至少1年之治療期限標準；復以上訴人未達規定治療期限前即已退保，依修正後殘廢給付標準表附註3之規定，須治療達規定期限以上仍無法矯治，經醫師診斷證明確為「不能回復，確屬成為永久殘廢，並與退保前之原殘廢狀況相當或加重」者，方得請領殘廢給付。本件上訴人於92年1月以後之殘情較退保前已有改善，不符附註3之規定，自無法以退保前1日為準認定成殘等情甚詳，揆諸前述，被上訴人依公保法第12條、第13條，同法施行細則第47條、第49條，91年9月2日修正後之現行殘廢給付標準表第15號全殘給付標準、附註3、附註12規定，而駁回上訴人之請求，經核並無不合，上訴人復稱其已於91年7月24日確定成殘，自應適用91年9月2日修正前殘廢給付標準表附註12之規定以6個月為治療期限，自無可採。(三)復查上訴人請求被上訴人准予給付上訴人之保險給付，自應以事實審法院言詞辯論終結時之可審究之事實狀態作為適用之基準，上訴人於本件原審法院言詞辯論終結判決後，於本件上訴時，復提出事後再至仁愛醫院及國立台灣大學醫學院附設醫院取之診斷證明書，自非本院所得審究之範疇，得從而上訴人所提之上開證明書尚無法作為其上訴有利之證據。(四)又本件原審業已參酌仁愛醫院94年6月9日函復所述本件僅符公保殘廢給付標準表第34號之標準（非完全癱瘓）。因而認上訴人之殘情未達該標準表第15號之障害情形，自無不合。至該判決固未論及上開仁愛醫院函復中所述及「若仍有疑義，建議請其他專科醫師再作評估。」，惟因該函中亦表明「因公保殘廢給付標準表中缺少”半身不遂””完全癱瘓””不全麻痺”更明確的定義，故參考其他相關資料作成上述判定」，故原審認定上訴人殘情未達該標準表第15號之障害情形，自無不合。上訴人稱未考慮及仁愛醫院之函復全文，有判決理由不備之違法，自亦無可採。(四)綜上，原判決認本件原處分認事用法，均無違誤，維持原處分及訴願決定，而駁回上訴人在原審之訴，其所適用之法規與該案應適用之現行法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無所謂原判決有違背法令之情形；又證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。上訴人對於業經原判決詳予論述不採之事由再予爭執，核屬法律上一己之見，要難謂為原判決有違背法令之情形。本件上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 5 月 11 日
第二庭審判長法 官 鄭 淑 貞
法 官 黃 合 文法 官 吳 明 鴻法 官 鄭 小 康法 官 帥 嘉 寶以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 96 年 5 月 11 日
書記官 郭 育 玎