最 高 行 政 法 院 裁 定
96年度裁字第00817號上 訴 人 甲○○被 上訴 人 中央健康保險局臺北分局代 表 人 乙○○ 送達處所同上上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人不服中華民國94年12月30日臺北高等行政法院94年度簡字第751號判決，提起上訴。
本院裁定如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院許可，且該許可以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，行政訴訟法第235條定有明文。所謂訴訟事件涉及之法律見解具有原則性，係指該事件所涉及之法律問題意義重大，而有加以闡釋之必要情形而言，如對於行政命令是否牴觸法律所為之判斷，或就同類事件所表示之法律見解與其他高等行政法院或本院所表示之見解互相牴觸，有由本院統一法律上意見或確認其意見之必要情形屬之。
二、本件上訴人兒子蘇威豪（民國00年00月00日生），隨其母親至大陸，因煩躁及面色差，於93年2月9日至上海市兒童醫院門診，經檢查係因心肌缺血改變及心電圖異常（T波改變），於當日即入住該醫院診療，至93年2月22日出院後，旋又因支氣管炎、輪狀病毒感染，於93年2月23日至93年3月1日再入住該醫院診療，自付醫療費用共計折合新台幣（下同）81,137元。上訴人乃向被上訴人申請核退前開自付之醫療費用，經被上訴人以93年7月14日全民健康保險自墊醫療費用核定通知書，核付醫療費用49,500元。上訴人不服，由其配偶秦蔚向被上訴人電話申訴，經被上訴人以93年8月10日健保北住字第0934000952號函復略以：蘇威豪於93年2月9日至2月22日因T波改變住院14日、2月23日至3月1日因支氣管炎、輪狀病毒感染住院7日，兩次住院之合理日數各為4日，依規定核付8日住院費用及93年2月9日門診費用共計49,500元等語。上訴人不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經該會以（93）權字第13564號審議駁回。上訴人不服，循予提起本件行政訴訟。原判決以：觀乎全民健康保險法第43條第1項前段規定：「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得『檢具相關證明文件』，由投保單位向保險人申請核退醫療費用．．」，可知申請核退醫療費用者，必須檢具相關證明文件向保險人申請核退，而保險人僅就其檢具之相關證明文件負核實給付之責任【全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款前段規定：「保險對象合於第2條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：．．二、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人『核實給付』．．」可資參照】。因此，被上訴人、爭審會及訴願決定機關就上訴人提出之海基會94年2月21日出具證明暨所附上海兒童醫院證明書、心電圖等相關資料予以審核決定，要無上訴人所指違反行政程序法第9條規定可言。再者，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件上訴人既主張蘇威豪心電圖ST–T改變，於93年2月9日至同年月22日至上海市兒童醫院住院診療，為適當且合理之住院診療，即應就此事實負舉證責任。海基會94年2月21日證明內容，僅係核對公證書正本與上海市公證員協會寄交之（2005）滬徐證台字第10號公證書副本相符，並不就上海市兒童醫院特需病房2005年1月12日出具之證明書內容證其為真正，是上訴人主張原處分及原決定未予採納即違反證據法則云云，並不可採。經查，本件經被上訴人將全案相關資料，送請心臟專科醫師審查後，認蘇威豪於93年2月9日至同年月22日純係因T波改變而住院，然幼兒時期的T波變化不一定是病態的，尤其是較小的兒童，其胸前導程V1～V4本來就是倒立的，因此T波改變，並不足以做為一個適切的診斷，且無法藉以判斷其病情的嚴重程度，另依相關醫學教科書指出，嬰兒出生後3至7天一直到6歲（甚至到青春期），其心電圖leadV1之Twave為倒立的，而lead V2與V3也有可能在兒童時期為倒立的，爰認蘇威豪上開合理住院日數為4日，此有原處分卷附專業審查意見表影本5份【審查委員（醫師）編號：A55
84、A5506、A5553、A5523、A5570】可稽，據此，被上訴人核定4天，尚屬合理。嗣上訴人不服被上訴人所為處分，申請審議及提起訴願時，亦經中央健康保險局將全案相關資料，送請心臟專科醫師審查，咸認被上訴人核給4日為合理，此復有審查意見表影本2份【審查委員（醫師）編號：A5593、A5599】在卷足憑，益證被上訴人核給4天，洵非無據。又上訴人提起本件訴訟後，被上訴人再將全案送請心臟專科醫師審查，審查意見明載：「兒童時期心電圖胸前導程V1～V4之T波倒立屬於正常，給予給付住院4日，已有足夠時間去排除心臟疾病之可能性。」等語，亦有該審查意見表影本附於本院卷為證，是本件上訴人既無法提出蘇威豪完整療程之病歷資料供判斷，則被上訴人依專業醫師審查意見核付4日合理住院醫療費用，尚難指其為違法。本件行政處分所根據之事實，屬客觀上明白足以確認者，依行政程序法第103條第5款之規定，被上訴人及訴願決定機關未予上訴人陳述意見之機會，並未違反行政程序法第102條規定及司法院釋字第491號解釋意旨。再者，如前所述，申請核退醫療費用，應由申請人檢具相關證明文件，法已有明文，則本件亦無上訴人所指被上訴人及訴願決定機關應限期命其補正資料之餘地。又按全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款，係規定：「保險對象合於第2條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：．．二、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人『核實給付』。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。．．」，所稱「核實給付」，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之規定，依例外從嚴之法理，全民健康保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人即中央健康保局對本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，亦應有審核其是否適當且合理之權限。從而，上訴人稱蘇威豪住院日平均費用，並未逾越中央健康保險局公告區域外自墊醫療費核退上限各類標準當月份之上限標準，被上訴人即應全部核退自墊醫療費用云云，無乃對上開規定之誤解，所訴委無足採，綜上所述，原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。上訴人猶執前詞，聲明撤銷訴願決定、審議審定及原處分，及請求判命被上訴人作成核退上訴人31,637元醫療費用之行政處分，均為無理由，應予駁回。因而為上訴人敗訴之判決。
三、上訴人上訴意旨略以：上訴人於前審提出上海市兒童醫院於民國94年1月12日作成「證明書」，並經上海市徐匯區公證處作成（2005）年滬徐證台字第10號公證書後，經大陸公證協會轉交財團法人海峽交流基金會以（94）核字第10831號驗證證明為件，以證明蘇威豪於本案系爭時間在上海兒童醫院有其就醫必要，證明符合全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法之實核給付；惟原審以「海基會94年2月21日證明內容，僅係核對公證書正本與上海市公證員協會寄交之（2005）年滬徐證台字第10號公證書副本相符，並不就上海市兒童醫院特需病房2005年1月12日出具之證明書內容證其為真正」云云，而捨其此項之證明能力。縱認此項證明有疑義，應另為調查其事實或請海基會再為查明，以取得反證推翻之，自不得以此主觀認定其不具證據力。故原審法院有違反臺灣地區與大陸地區人民關係條例第7條及其施行細則第8條規定，在大陸地區製作之公證書，海基會驗證後，除有相反之證據外，推定為真正，得作為法院或主管機關認定的依據，故原判決有適用法令不當之違誤云云，提起上訴。經核均屬原審取捨證據認定事實之問題，並無所涉及之法律見解，具有原則上之重要情事。上訴人提起上訴，不合首揭規定，不應許可，其上訴難謂合法，應予駁回。
四、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中 華 民 國 96 年 4 月 19 日
第三庭審判長法 官 劉 鑫 楨
法 官 陳 秀 美法 官 梁 松 雄法 官 劉 介 中法 官 戴 見 草以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 96 年 4 月 20 日
書記官 郭 育 玎