最 高 行 政 法 院 判 決
97年度判字第00317號上 訴 人 甲00000000訴訟代理人 楊啟宏 律師被 上訴 人 中央健康保險局代 表 人 乙○○訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國95年5月18日臺北高等行政法院94年度訴字第1995號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決廢棄，發回臺北高等行政法院。
理 由
一、被上訴人起訴主張：上訴人申請德寬牙醫診所開業，與被上訴人簽約為健保特約醫事服務機構，然德寬牙醫診所違反全民健康保險等相關規定，容留僱用未具醫師資格之訴外人李文輝連續在診所內為不特定病患從事治療牙齒之醫療、處方行為，上訴人並向被上訴人申請支付醫療費用，使被上訴人陷於錯誤陸續支付醫療費用共計新臺幣（下同）6,806,510元，業經刑事判決確定；另上訴人總額結算第9至12、17季，經帳款沖銷後，應追扣之醫療費用為320,028元，兩者如附表所示合計為7,126,538元，被上訴人自得依合約及公法上之不當得利類推適用民法不當得利之規定，起訴請求上訴人返還醫療費用，並向上訴人追扣已核付之醫療費用等語，求為判決上訴人應給付被上訴人7,126,538元，並自起訴狀繕本送達翌日起，至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、上訴人則以：其就「僱用李文輝詐取健保費用」部分並無故意、過失，詐欺部分業經不起訴處分，健保給付均係由訴外人吳子明提領，被上訴人迄未舉證其收受多少健保給付而受有利益，其不當得利返還請求權，應向「受有利益」之吳子明請求，不得向其請求返還。又追扣醫療費用部分，既經被上訴人事後審核認為屬於「不應依約給付」之部分，該給付即非因契約關係，僅得循不當得利訴請返還，不得基於契約對上訴人有所請求，且被上訴人請求權已罹於短期時效，其亦未提出請求金額之計算方式及證據，上訴人刑事部分既已經不起訴處分，吳子明及李文輝之刑事判決關於損害額之計算，被上訴人不能引用，又刑事判決亦未就李文輝看診之部分，舉證證明，該刑事判決附表2李文輝部分之數額，尚包括同案刑事被告吳子明在內之合格牙醫師兼差看診之金額，該合格醫生看診之金額，應自被上訴人追扣之醫療費用中扣除等語，資為抗辯，求為判決被上訴人之訴駁回。
三、原審為上訴人敗訴之判決，係以：依上訴人民國87年9月11日與被上訴人簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約一）第20條第2項規定：「．．．俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣．．．」，第25條規定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣．．．六、其他應可歸責於乙方之事由者。」；又上訴人89年8月28日與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約二）第20條之1第1項第3款規定「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，甲方應停止暫付．．．三、涉有容留未具醫師資格人員為保險對象診療、處方，經甲方訪查事證明確或檢調單位（調）查中者。」、第25條規定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣．．．
五、其他應可歸責於乙方之事由者。」可知無論「88年8月至89年11月」被上訴人溢付之醫療費用或「89年12月至90年6月」被上訴人溢付之醫療費用，契約內均已「約定」被上訴人可以追扣，被上訴人依契約條款請求追扣，即無不合。次查李文輝假冒醫師在寬德牙醫診所看診及被上訴人已核付該部分健保醫療費用之事實，有上訴人、證人張逸仁於臺灣士林地方法院檢察署90年度偵字第7343號及同署92年度偵字第541號（以下簡稱偵查）中之證述，及經李文輝治療之病患詹茗嘉、陳水銀、馬志誠、鄭景宏、廖秀如、郭士豪、藍麗珠、林佑諺等人於偵查中之證述及指認其係經李文輝治療牙齒等語，並有以上訴人名義申請德寬牙醫診所開業並登錄發給醫師開業執業執照之函件及附件資料、德寬牙醫診所之開戶印鑑資料、中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療費用申請總表、全民健保特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡、費用申報明細、德寬牙醫診所安泰銀行信義分行帳號000000000000號之往來明細、李文輝臺北銀行帳戶明細表、吳佩華泛亞銀行松山分行帳號000000000000號88年9月至91年8月之往來明細、語音轉帳資料等附於偵查卷內可稽。李文輝係自88年8月間起與吳子明共同詐欺健保醫療費用等情，業經吳子明、李文輝於偵查中及臺灣士林地方法院92年度訴第689號案件（下稱刑事第一審）93年4月21日審判筆錄第29頁供明在卷，故被上訴人溢付李文輝看診部分金額起算點，自應自88年8月間起算。又於88年8月間起至90年6月止，德寬牙醫診所另有合格醫師張逸仁看診，有證人張逸仁供述其自87年9月至90年9月在德寬牙醫診所看診附偵查卷可證，該部分自難認為被上訴人溢付之醫療費用。又據證人即中央健康保險局臺北分局職員陳德旺於刑事第一審之證述，是依合計金額比例來計算健保局之核定金額，李文輝之看診部分醫療費自88年8月起算至90年6月底止，共為6,806,510元，該刑事第一審判決並經臺灣高等法院93年度上訴字第1669號判決上訴駁回確定。至上訴人雖經檢察官不起訴處分，但關於李文輝冒用醫師看診之事實及被上訴人已核給之醫療費用金額，業經刑事判決確定，原審自得採取該刑事判決所認定之事實。另在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，是關於醫療費用是否合於合約規定，保險醫事服務機構顯較保險人負有更高之舉證責任。又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。本件吳子明是否確有在德寬牙科看診，無從證明，縱其有在德寬牙醫診所看診之事實，但其看診部分與李文輝看診部分係合併冒用上訴人即呂雯之醫師ＩＤ請領醫療費用，「吳子明看診部分所請領之醫療費用」與「李文輝看診部分所請領之醫療費用」無法區分，上訴人既主張「應扣除吳子明看診應核給醫療費用之部分」，應由上訴人自行負舉證吳子明「曾看診之事實」，及「已看診之個案」，惟上訴人就此並未提出任何證據以實其說，原審無從認定吳子明是否曾有看診及其看診個案，亦無法核算吳子明看診部分應領之醫療費用。依前所述，上訴人雖經檢察官不起訴處分，然本件健保契約自屬上訴人授權訂立，且被上訴人溢付之醫療費用，顯係可歸責於上訴人之事由所致，被上訴人自可依契約約定向上訴人追扣溢付之醫療費用。至民法第127條之規定，係指醫師、藥師等「營業人」對「消費者」（病人）之請求權而言，因此種請求權均係基於消費者日常生活頻繁之交易，故賦予較短之時效以促其從速確定，此觀諸同條規定之對象均指旅店、運送人、出租業者、律師、技師、商人等營業人自明，本件被上訴人對上訴人之溢付醫療費用追扣請求權，自非該短期時效債權之範圍，仍應適用一般契約請求權15年之時效。從而，被上訴人依契約之約定訴請上訴人應給付7,126,538元，並自起訴狀繕本送達翌日即94年7月19日起，至清償日止，按年息5%計算之利息，即無不合，應予如數准許等詞，為其判斷基礎。
四、上訴意旨略謂：原審對於被上訴人之請求總額結算第9至12、17季，經帳款沖銷後，應追扣之醫療費用320,028元，其法律依據為何，及如何計算獲得，均未說明其理由，顯有判決不備理由之違法。又原審認上訴人與被上訴人間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，故應依相關合約追扣之約定，給付被上訴人6,806,510元。惟遍查相關合約之約定，被上訴人主張之事實與合約中之約定並不相同。且原審雖稱「被上訴人自可依契約約定向上訴人追扣溢付之醫療費用」，然該契約之約定係指哪些約定條文，而所適用之期間為何，均未說明。況如原審認為將醫師執照交付他人，申請醫療診所開業與被上訴人簽約為健保特約醫事服務機構等之可歸責於上訴人之事由，顯非係因有關保險對象所生之可歸責事由，此與雙方簽訂之合約一第25條第1項、合約二之第25條之約定，顯然相左。又依系爭合約一第20條第2項之約定，上訴人是否採電子資料申報方式，被上訴人是否因未能如期核付而為全額暫付，又其暫付之金額多少，原審亦未說明。而系爭合約二第20條第2項所約定之法律效果為停止暫付，顯與被上訴人原審訴之聲明、判決主文不同。再者，系爭合約一之有效期間為87年12月1日起至89年11月30日止，系爭合約二之有效期間為89年12月1日起至91年11月30日止，兩合約之規範期間並非相同，原審所認定之金額中，有多少應依合約一而為給付，而合約二部分又為多少，均未說明，此亦有判決不備理由之違法。另臺灣士林地方法院92年度訴字第689號及臺灣高等法院93年度上訴字第1669號判決，對於訴外人李文輝之看診部分醫療費用數額之事實並未明確，原審引用該事實，顯與最高行政法院75年判字第1825號判例所稱之「刑事判決所認定之事實既無違誤」之前提不符，況且被上訴人依侵權行為損害賠償請求權以同一理由所另訴之民事部分，業經最高法院96年度臺上字第803號判決廢棄發回更審，原審顯有判決不備理由之違背法令等語，求為判決廢棄原判決。
五、被上訴人則以：有關追扣醫療費320,028元部分，係因上訴人屬實施總額預算部門之保險醫事服務機構，而在實施總額結算之第9至第12、17季，因每點點值不足1元，經點值結算及帳款沖銷後，該診所有應追扣之醫療費用320,028元，此觀被上訴人所提統計明細表之「當季點值」、「當季應追扣金額」及「當季應追扣淨額」甚明。因上訴人在90年6月以後即未再報醫療費用，致被上訴人無從自嗣後應撥付之醫療費用中抵扣，故被上訴人自得依合約規定及公法上不當得利之法律關係請求上訴人給付系爭金額。另合約一及合約二第25條之規定，並非只在確認或檢查病患是否為保險對象，事實上是在規範上訴人未盡檢查義務之過失責任時，即喪失對醫療費用之請求權，而依舉輕以明重之法理，在以未具醫師之人從事醫療行為時，其義務之違反更為嚴重，當然無醫療費用之請求權，因此該款不以有關保險對象而生之可歸責事由為限，故被上訴人可依合約規定請求返還。又被上訴人給付醫療費用，係以簽約之醫事服務機構提供合格之醫療服務為限，而本件請求之金額皆係未具醫師資格之訴外人李文輝在診所內為保險對象從事醫療行為之費用，故上訴人取得系爭醫療費用為無法律上之原因，被上訴人亦可依公法上不當得利法律關係請求返還。至於醫療費用匯入上訴人指定帳戶後之去向及用途，係上訴人與他人之內容關係，與其應負之責任無關。再者，對醫事服務機構所申請之醫療費用，被上訴人得依法進行審查，而審查時所抽查之病歷資料係以醫事服務機構為單位，並非對各別看診醫師為之，本件德寬牙醫診所報備之看診醫師有呂雯及張逸仁兩人，然就張逸仁部分，亦極可能有不實情事，被上訴人為求慎重，故就實際核付之金額以兩人申報看診之金額比例作計算，其計算方式為88年8月至90年6月間，共23個月，逐月計算德寬牙醫診所以呂雯申請之合計金額佔全部金額之比例，再乘以核定金額，23個月合計之金額即請求之6,806,510元。而因上訴人係以比例抽查方式計算核減之金額，故以比例計算損害賠償顯然適當；另被上訴人核定給付之醫療費用包含保險對象就診時之自付額及核定總額扣除自付額後之差額，故上訴人所提表格「申請金額」欄，為醫事服務機構扣除自付額後之申請金額，而合計金額欄則是自付額加申請金額之醫療費用總額，故比例計算時應以合計金額為準，上訴人所謂未依比例計算云云，並非事實等語，資為抗辯，求為判決上訴人之訴駁回。
六、本院查：原判決依前述理由，如數准被上訴人之請求，固非無見。惟按我國行政訴訟第一審採事實審及言詞審理，有關裁判前提之事實，高等行政法院應負有義務本於職權自行查明，使案件成熟達於可裁判之程度，始為終局判決。查本件被上訴人得依全民健康保險特約醫事服務機構合約之契約關係訴請上訴人返還88年8月起算至90年6月底止醫療費用，雖已論述甚詳，惟其中數額6,806,510元部分：上訴人曾另依侵權行為損害賠償請求權提起民事法訴訟，主張該數額包括吳子明在內之合格牙醫師兼差看診，而病患亦實際獲得診療，以「德寬牙醫診所、牙醫師呂雯」名義請領醫療費用給付，雖與被上訴人作業規定不符，然此亦得為事後補正，並非不得領取之醫療費用，上開數額自應區別合格醫師及被冒用醫師比例計算，始為適當等語，為其重要防禦方法，原審挈置未論，自屬可議，業經最高法院以96年度臺上字第803號判決廢棄發回更審在案。本件行政訴訟上訴人於原審亦提出同一理由，主張臺灣士林地方法院92年度訴字第689號及臺灣高等法院93年度上訴字第1669號判決均認定88年8月起至90年6月止，吳子明、李文輝二人以呂雯名義看診並申請醫療費用，上開數額應扣除合格醫師吳子明看診之金額，原審未詳予調查，認定事實，以及未經報准核備醫師之看診醫療費用可否核付（參被上訴人90年12月11日健保醫字第0900016193號函），徒以上訴人未能舉證區別，即遽否准扣除，亦未併查明於判決敘明，難謂允洽；另被上訴人請求總額結算第9至12、17季，經帳款沖銷後，應追扣之醫療費用320,028元部分，原審亦僅以溢付可以追扣及被上訴人所製附表明細可稽為其論據，惟此部分法律依據為何、點值如何算出及如何計算追扣金額等得心證之理由，均未記明於判決，顯有判決不備理由之違誤，揆諸前揭說明，亦有可議。上訴論旨，執此指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由，應將原判決廢棄，發回原審法院查明為適法判決。又依被上訴人於上訴審之答辯，點值係依總額結算而來，上訴人經認定溢付，應予追還之醫療費6,806,510元是否列於總額內計點，經追還後其點值超過總額應追扣之金額，是否因而發生變動，更審時，應併予查明。
七、據上論結，本件上訴為有理由，爰依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 4 月 24 日
最高行政法院第三庭
審判長法官 黃 璽 君
法官 劉 介 中法官 林 茂 權法官 黃 本 仁法官 吳 東 都以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 97 年 4 月 25 日
書記官 彭 秀 玲附表