最 高 行 政 法 院 判 決
98年度判字第1065號上 訴 人 甲○○訴訟代理人 施秉慧 律師被 上訴 人 中央健康保險局代 表 人 乙○○訴訟代理人 歐陽志宏 律師上列當事人間返還公法上不當得利事件，上訴人對於中華民國96年9月27日高雄高等行政法院96年度訴字第146號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人於民國（下同）92年5月12日以「匯康診所」（醫事機構代號：0000000000）之負責醫師與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱醫事服務合約），被上訴人與上訴人原簽訂之合約期間為92年5月29日至94年5月28日，又依合約書第29條規定，上訴人未於合約期滿前以書面向被上訴人為不續約之意思表示者，視為繼續特約；雙方合約嗣於94年7月6日因上訴人申請歇業而終止，而上訴人93年及94年所申報之醫療費用，經被上訴人審核結算結果，計溢付新臺幣（下同）2,194,642元，茲因上訴人終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，經被上訴人函請上訴人繳還該溢領之醫療費用，然上訴人均置之不理，為此提起本件行政訴訟，經原審法院判決上訴人敗訴，上訴人不服而提起上訴。
二、本件被上訴人在原審起訴主張：按全民健康保險醫事服務醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）之規定，可知健保制度係採先付後審制度，各醫事服務機構雖於受領被上訴人所暫付之醫療費用時具有法律上原因，惟如經審核完竣認有溢付之情事，依前揭審查辨法之規定，應認該給付之法律上原因嗣後已不存在，且致被上訴人受有溢付醫療費用之損害，受領人即上訴人自應返還此一公法上之不當得利。被上訴人已撥付匯康診所申請93至94年之醫療費用，並已將款項匯給上訴人，嗣經被上訴人依93、94等年度點值計算差額，核上訴人所負責之匯康診所應追扣點值計算差額計2,194,642元。然而，上訴人早已於94年7月6日辦理歇業，並自上開期日終止兩造前開之醫療服務契約，以致被上訴人無從撥付以抵扣上揭溢付之醫療費用。被上訴人分別於95年10月11日、95年12月26日發函通知上訴人繳還前開溢付金額，惟均不獲置理，被上訴人自得依兩造之合約規定及公法上不當得利之法律關係，依行政訴訟法第8條規定提起給付訴訟，請求上訴人返還上開溢付之醫療費用云云。
三、上訴人在原審答辯則以：其係本於當時合法有效之契約受有給付，有法律上原因，無不當得利；且被上訴人於95年6 月9日始完成核定，顯已逾越審查辦法第10條之1所定期限，依醫事服務合約應逕予核付醫療費用而非暫付，故被上訴人請求即無所據；又被上訴人遲至95年11月方發函催討，逾越醫事服務合約第16條所定期限，自應生權利失效的效果，若認被上訴人不生當然失權之效果，本於信賴保護原則，應賦予上訴人存續保障，被上訴人不應再行使追繳的權利；再者，縱認上訴人構成不當得利，惟上訴人本於信賴被上訴人不再行使結算權利，而辦理結算員工工作紅利等費用，其所受利益已不存在，應類推適用民法第182條第1項，免負返還責任等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠關於公法上之不當得利之要件，法律雖未設明文，然其性質既與民法規定之不當得利相類似，自應類推適用民法關於不當得利之規定處理。故行政機關基於行政契約對人民所為之給付，如因行政契約無效或給付之法律上原因嗣後不存在，致行政機關受有損害者，行政機關即得類推適用民法不當得利之規定，請求受領人返還公法上之不當得利。次按審查辦法第7條關於中央健康保險局對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃考量醫療院所權益所為款項暫付之規範，故經被上訴人確實審核後，若有應核減或有其他溢付之情事，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致被上訴人受有溢付醫療費用之損害，自構成公法上不當得利。被上訴人93至94年給付上訴人之醫療費用，經被上訴人核定結果，計溢付2,194,642元，此有被上訴人提出之未沖銷帳明細表附原審卷可稽，揆諸前揭說明，上訴人受領被上訴人溢付之前開2,194,642元，即屬公法上之不當得利，被上訴人請求返還，於法自屬有據。㈡保險醫事服務機構如屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一，保險人未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。保險人應依全民健康保險法第49條分配後之醫療給付費用總額，依同法第50條規定經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用；保險人固應於上開規定期限內完成核定，如未能於期限內完成核定，亦僅須先依當月申請金額暫付，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。㈢上訴人於94年7月6日終止兩造間合約，依兩造間之醫事服務合約第16條第2項之規定：「前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成。乙方如係涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於60日內完成結算。」被上訴人於契約終止後進行相關費用之結算，上訴人屬實施總額部門，被上訴人前有未能於期限內完成核定，即先依上訴人當月申請金額暫付，嗣被上訴人再加以審核，依全民健康保險法第49條分配後之醫療給付費用總額，依同法第50條規定經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核定上訴人應給付之醫療費用金額，故若暫付於上訴人之金額多於被上訴人核定之金額，即屬無法律上之原因而受益，依法自應返還予被上訴人。再者，上訴人屬實施總額部門，適用總額支付制度，而依審查辦法第10條之1規定，核定之醫療服務費用點數必須進行結算，上訴人不能諉為不知。況上訴人早知系爭年份（即93年至94年份）之點值尚未結算，上訴人並無值得保護之信賴基礎存在，即上訴人明知嗣後被上訴人必須進行點值結算，始屬最後確定金額。而自94年7月上訴人終止特約至95年10月被上訴人追償系爭溢付款項期間，被上訴人亦陸續召開醫院總額支付委員會確認各季點值，並進行93年及94年點值追扣之作業程序等情，業經被上訴人於原審96年5月22日準備程序時陳明在卷，被上訴人並無長時間不行使權利之情形，亦無足以使上訴人正當信任被上訴人不欲其履行義務之情事。㈣查上訴人既為系爭醫事服務合約之當事人，且被上訴人原依該合約給付之醫療費用已匯至上訴人帳戶，此為上訴人所不爭，則上訴人確為系爭醫療費用之受領人，並因之而受有利益；至其受領後是否實際擁有，乃其受領後之其他原因關係所致，並不影響其已受領該給付之事實；是於該給付因屬溢付而無法律上原因時，依上開所述，該給付自屬上訴人之不當得利甚明。又依審查辦法第7條規定，被上訴人於審查前依醫療院所申報數給付之款項僅屬暫付款性質，是本件上訴人就其申報數超過規定標準致有應返還情事，即其受領之暫付款中有屬被上訴人溢付之不當得利，已難謂確有「不知」情事。並上訴人本於匯康診所負責醫師身分受領被上訴人給付之暫付款後，縱因其內部關係而將該款項交由他人，致該所受利益之原形已不存在情事，然依上開所述，此亦非類推適用之民法第182條第1項所稱所受利益不存在之情。㈤從而，本件被上訴人業已暫付上訴人負責之匯康診所93年至94年之醫療費用，經被上訴人點值結算及追扣結果，尚溢付上訴人2,194,642元，已如前述，揆諸前揭說明，上訴人就其負責之匯康診所所受領被上訴人溢付之上開醫療費用，係屬公法上之不當得利，被上訴人請求上訴人返還，自屬有據。㈤綜上所述，被上訴人依據公法上不當得利之法律關係，訴請上訴人給付2,194,642元，及自起訴狀繕本送達之翌日即96年3月2日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。
五、本院經核原判決駁回上訴人之訴，並無違誤，再論斷如下：㈠按「...中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行
其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件...。」亦經司法院釋字第533號解釋在案。依上可知，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局）與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；故依法律授權為利全民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質之規定，因屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以全民健康保險特約醫事服務機構合約之定型化條款第1條亦均明文規定應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。又上述審查辦法第7條關於中央健康保險局對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃考量醫療院所權益所為款項暫付之規範，故經中央健康保險局確實審核後，若醫療院所申報之款項有違反契約約定者，則該等款項就醫療院所言之，即屬無法律上原因而受利益，致中央健康保險局受損害，自構成公法上之不當得利；而上述全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款所為由醫療服務費用中抵扣（即抵銷），及如醫療服務費用不足抵扣，保險人應予追償之規範，即是本於保險人有公法上不當得利返還請求權所為之規範。上訴人主張本件係被上訴人就已給付之金錢請求返還之糾紛，核與司法院釋字第533號解釋所揭示被上訴人法定職權之行使或因而所生之履約爭議無涉，原判決顯有適用法規不當之違法云云，即無可採。
㈡上訴人與被上訴人於92年5月12日簽訂「全民健康保險特約
醫事服務機構合約」，上訴人於94年7月6日辦理歇業。依兩造之合約及行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定，本件兩造之合約於94年7月6日即告終止。被上訴人本依上訴人之申報暫行核付醫療費用在案。嗣經被上訴人依約進行相關費用之結算後，計溢付2,196,642元等，為原審所認定之事實，上訴人對被上訴人核定之點數亦無爭執，則依全民健康保險法第47條至第54條規定，我國全民健康保險醫療給付係採總額預算支付制度，在此制度下，各醫療服務之點值係採按季撥付預算總額回溯計算方式，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第8條規定，辦理醫療服務點數暫付事宜，仍應於每季回溯結算點值後，進行追扣補付程序，本件被上訴人於暫付後，再按預算總額回溯計算方式進行追扣程序，於法並無不合。至於兩造之合約第16條雖約定「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。前項合約中止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成」，但上訴人屬於總額部門，適用總額支付制度，其中全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1乃規定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1個月內完成確認」，該規定依雙方合約第1條規定，為契約之一部分，上訴人不能諉為不知，故在總額預算下之特別規定，自應優先於契約第16條之約定。上訴人所謂原判決逕以健保相關辦法解釋，而認併於系爭契約第16條所指醫療院所停辦或終止契約之結算程序亦有適用，顯增加原本所無之條件；且對關於逕予核付非暫付之理由，如何不採亦未說明，而有判決適用法規錯誤及判決不備理由之違法等語，並無可採。
㈢至於總額支付制度係全民健康保險法第47條「本保險每年度
醫療費用總額，由主管機關於年度開始6個月前擬定其範圍，報請行政院核定」所明定。又依同法第50條「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」；全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1第1項規定「實施總額預算部門之醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月底前核定之當季及前未核定之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1個月內完成確認」，故每點之費用即每點之點值計算亦有法律之依據。上訴人主張不能因改採總額制度，在總經費不足情形，變相刪減「點值」，而認本件屬於公法上不當得利之事件云云，自無足採。
㈣綜上所述，原判決認被上訴人溢付之2,194,642元係屬上訴
人之不當得利，判命上訴人應給付被上訴人2,194,642元，及自起訴狀繕本送達翌日即96年3月2日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，核與應適用之法規，並無違背。上訴論旨，指摘原判決違法，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 9 月 16 日
最高行政法院第三庭
審判長法官 高 啟 燦
法官 吳 東 都法官 陳 金 圍法官 黃 合 文法官 王 碧 芳以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 98 年 9 月 17 日
書記官 邱 彰 德