最 高 行 政 法 院 判 決
98年度判字第1254號上訴人即楊啟雍之承受訴訟人 楊凱文
李凱元兼 共 同法定代理人 李嬋娟被 上訴人 中央健康保險局代 表 人 甲○○訴訟代理人 鍾年展律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國96年11月29日臺北高等行政法院96年度訴字第3048號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人連帶負擔。
原判決所命給付之金額，由楊凱文、李凱元、李嬋娟以繼承楊啟雍所得遺產為限，負連帶責任。
理 由
一、被上訴人之代表人原為李丞華，民國（下同）98年9月10日改由甲○○擔任，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、緣被上訴人以已故之楊啟雍為新時代皮膚科診所之負責醫師，兩造於民國（下同）91年間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），依合約核算後，應追扣93、94年醫療溢付款新臺幣（下同）601,909元及94年7月健保IC卡同日2次追扣款584,438元，合計1,186,347元，被上訴人分別以95年11月23日健保東費字第0950036425號函及96年1月5日健保東費字第0960037014號函催繳，惟楊啟雍置之不理，被上訴人遂提起行政訴訟。
三、被上訴人（即原審原告）於原審起訴主張：㈠楊啟雍係新時代皮膚科診所之負責醫師，與被上訴人簽訂健保合約。依約楊啟雍應依全民健康保險法（下稱健保法）、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）等相關法令及雙方合約約定，辦理全民健康保險（下稱全民健保）醫療業務。依健保醫療服務審查辦法第4條規定，楊啟雍得檢具相關文件申請被上訴人支付醫療服務點數；被上訴人則應予審核並依健保醫療服務審查辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，被上訴人得於楊啟雍下次應撥付醫療服務費用中扣抵。㈡經被上訴人審查結果，應追扣楊啟雍93、94年醫療費溢付款601,909元及94年楊啟雍違規經被上訴人查獲之健保IC卡不實刷卡醫療費用584,438元，合計結算後應追扣之醫療費用為1,186,347元。且楊啟雍盜刷健保卡之行為，亦經臺灣花蓮地方法院（下稱花蓮地院）以95年度簡字第69號刑事簡易判決判處有期徒刑10月、緩刑4年確定，嗣因楊啟雍無後續醫療費用可資抵扣，經被上訴人所屬花蓮分局函催楊啟雍返還未果，爰求為判決如原判決主文所示。
四、上訴人之被繼承人楊啟雍（即原審被告）則以：㈠被上訴人係依民法第179條及第182條之規定為請求之依據。然上開規定係規範私人間之民事權利義務關係，雖得為民事給付訴訟之訴訟標的，惟除公法法規有準用規定外，並無從據為行政訴訟之請求依據，故被上訴人之請求，自屬無據。另被上訴人未敘明其所主張訴之變更之原訴及新訴究竟為何，且縱認被上訴人業已為訴之變更，然楊啟雍並不同意；又行政訴訟法第8條第1項僅係對行政訴訟類型承認有給付訴訟，並非給付請求權之規定，自無從為被上訴人所得主張訴訟標的之依據。㈡兩造固有簽訂健保合約，惟楊啟雍係依契約受領健保給付，自有法律上之原因，非不當得利；又健保法並無追扣之規定，健保法亦未授權健保醫療服務審查辦法得為追扣之規定，被上訴人此項追扣，違反法律保留原則，且被上訴人對於應追扣款項，並未舉證以實其說，自屬無據等語，資為抗辯，求為判決駁回被上訴人在原審之訴。
五、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠被上訴人原起訴狀載明，係依民法第179條、第182條規定請求上訴人返還不當得利加計利息；嗣於訴狀送達後，變更係依公法上不當得利法律關係請求上訴人返還不當得利溢付款加計利息等語；其請求返還溢付醫療費用款之請求基礎不變，故所為訴之變更合乎行政訴訟法第111條第3項第2款之規定，應予准許。㈡依健保合約第1條及第19條第5款、健保法第52條及第72條、行為時健保醫療服務審查辦法第1條及第7條第4款規定可知，被上訴人所為醫療費用之追扣係依上開合約及法律規定，乃有授權依據，並未違反法律保留原則。㈢就被上訴人請求金額582,696元部分：依健保合約第19條第5款規定、被上訴人所屬東區分局94年8月9日實地審查紀錄表影本、花蓮地院95年度簡字第69號刑事簡易判決，足證楊啟雍盜領健保費的行為明確。況就盜刷部分，被上訴人於94年8月9日審查時，楊啟雍亦承認所計算出應追扣的點數為959,740點，此經楊啟雍於審理時自認（見原審卷第99頁），故被上訴人於94年9月27日以健保東費字第0000000000函通知楊啟雍，依雙方所訂上開合約第19條規定，應予追扣已核付之醫療費用計959,740點，將於應核付上訴人診所之費用中逕予扣除。嗣被上訴人於96年1月5日再度發函通知楊啟雍上開款項尚有584,438元未繳清，惟楊啟雍置之不理，且於審理中又否認其有同意上揭追扣點數云云，核與被上訴人提出之上揭證據資料及楊啟雍本人之陳述不符，不足採信。㈣有關被上訴人請求應追扣93、94年醫療溢付款601,909元部分：依健保醫療服務審查辦法第4條規定，楊啟雍得檢具相關文件向被上訴人申請支付醫療服務點數。被上訴人則應予審核並依上開審查辦法第7條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。又依健保法第47條至第54條之規定，醫療費用採總額支付制度，而依兩造之健保合約第1條規定可知全民健保之相關法令皆為雙方合約之一部分，楊啟雍應遵守該相關法令履行契約，因此被上訴人就系爭醫療費用之支付採總額支付制度亦屬有據。被上訴人依上開法令規定於95年6月9日以東費字第0950036170號函通知楊啟雍93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業已完成，應追扣652,007元，將於應核付楊啟雍診所之費用中逕予扣除。被上訴人於96年1月5日再度發函通知楊啟雍上該款項尚有601,909元未繳清，此據被上訴人提出醫療費用付款通知書、被上訴人東區分局西醫基層93年及94年各季已核付金額、點值結算後應追扣補付金額彙整表、西醫基層總額預算收入計算過程明細表等在卷可參（見原審卷第68至88頁），則楊啟雍既依兩造契約同意就醫療費用採總額支付制度，經被上訴人按各保險醫事服務機構經審查後之點數予以結算後，核定應給付之醫療費用金額，故若暫付於楊啟雍之金額多於被上訴人核定之金額，即屬無法律上之原因而受益，依法自應返還予被上訴人。本件經被上訴人結算後，楊啟雍有溢領上揭醫療費用情事，被上訴人依據雙方所訂健保合約及相關法律規定，請求楊啟雍給付上開公法上不當得利溢付款601,909元，並無不合。至被上訴人此部分請求，核與上揭因盜刷健保卡、盜領健保費，被上訴人同意追扣點數之金額計算不同，並無重覆請求之問題，上訴人此項抗辯亦無理由。則被上訴人依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請上訴人楊啟雍給付溢付醫療費用為有理由，因而判決楊啟雍應給付被上訴人1,186,347元及自96年6月23日（即起訴狀繕本送達翌日）起至清償日止，按年息5％計算之利息。
六、本院查：㈠按「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務
項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」健保法第52條定有明文。而依該規定授權訂立之健保醫療服務審查辦法第7條第4款則規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：…四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」。次按「…中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件…。」亦經司法院釋字第533號解釋在案。依上可知，健保法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局）與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；故依法律授權使全民健保之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健保之醫療服務項目、數量及品質之規定，因屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以全民健保特約醫事服務機構合約之定型化條款第1條亦均明文規定應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。又上述審查辦法第7條關於中央健康保險局對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃考量醫療院所權益所為款項暫付之規範，故經中央健康保險局確實審核後，若醫療院所申報之款項有違反契約約定者，則該等款項就醫療院所言之，即屬無法律上原因而受利益，致中央健康保險局受損害，自構成公法上之不當得利；而上述健保醫療服務審查辦法第7條第4款所為由醫療服務費用中抵扣（即抵銷），及如醫療服務費用不足抵扣，保險人應予追償之規範，即是本於保險人有公法上不當得利返還請求權所為之規範。
㈡經查，上訴人之被繼承人楊啟雍係新時代皮膚科診所之負責
醫師，兩造於91年間簽訂健保合約，經被上訴人依合約核算後，應追扣93、94年醫療溢付款601,909元及94年7月健保IC卡同日2次追扣款584,438元，合計1,186,347元，經被上訴人函催楊啟雍繳還，均未獲置理等情，為原審經調查證據及言詞辯論後依法認定之事實，核與證據法則與論理法則無違，且與卷內資料相符，堪認真實。則被上訴人依公法上不當得利之法律關係訴請楊啟雍給付1,186,347元及自起訴狀繕本送達翌日起之法定利息，自屬有據。
㈢上訴意旨略以：⑴原判決對於准許被上訴人為訴之變更，違
反行政訴訟法第111條第1項前段、第3項第2款之規定，並有理由不備之違法。⑵原判決肯認被上訴人得依雙方所訂健保合約及相關法律規定，請求楊啟雍給付上開公法上不當得利溢付款，然被上訴人倘得以雙方所訂健保合約及相關法律規定為請求，其請求權基礎即行政契約請求權及法律規定之請求權，並無所謂公法上不當得利請求權可言，故原判決顯有行政訴訟法第243條第6款後段所定判決理由矛盾之當然違法。⑶原判決未說明被上訴人公法上不當得利請求權之依據，顯有判決不備理由之違法。⑷被上訴人從未有主張依健保法第72條之規定為請求依據，原判決竟以健保法第72條之規定為有利被上訴人之認定，即有違反行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第388條規定而有訴外裁判之違法。⑸原判決認被上訴人主張追扣601,909元之依據為有理由，有違反法律保留原則、信賴保護原則及判決不備理由之違法等語。
㈣經核，原判決之認事用法並無違誤，並已明確論述准予被上
訴人為訴之變更之理由及依據與得心證之理由，對上訴人在原審之主張如何不足採之論證取捨等事項，亦均有詳為論斷，其所適用之法規與該案應適用之現行法規並無違背，與解釋判例亦無牴觸，並無所謂判決不適用法規或適用不當等違背法令之情形；其理由亦足以支持主文，故亦無理由矛盾及不備之情形；又證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。上訴人對於業經原判決詳予論述不採之事項再予爭執，核屬法律見解歧異，要難謂為原判決有違背法令之情形。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。另被上訴人訴請楊啟雍給付1,186,347元及自起訴狀繕本送達翌日起之法定利息，原判決主文未逾上開內容，自無訴外裁判之情形，原判決引用健保法第72條僅係作為其論述之鋪成而已，並予敘明。
㈤又「繼承人得限定以因繼承所得之遺產，償還被繼承人之債
務。繼承人有數人，其中一人主張為前項限定之繼承時，其他繼承人除有下列情形之一者外，視為同為限定之繼承：於為限定繼承前，已為概括繼承之表示。已逾第1156條所定期間。為限定之繼承者，其對於被繼承人之權利、義務，不因繼承而消滅。」為修正前民法第1154條所明定。查，楊啟雍係於97年3月12日死亡，其繼承人李嬋娟業已於97年5月19日向花蓮地院聲請限定繼承，有該院97年度繼字第197號卷證可稽，依上述規定，楊凱文、李凱元視為同為限定之繼承。故增列主文第3項。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段、第104條，民事訴訟法第85條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 10 月 22 日
最高行政法院第七庭
審判長法官 藍 獻 林
法官 廖 宏 明法官 張 瓊 文法官 姜 素 娥法官 林 文 舟以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 98 年 10 月 22 日
書記官 賀 瑞 鸞