最 高 行 政 法 院 判 決
98年度判字第50號上 訴 人 甲○○被 上訴 人 勞工保險局代 表 人 乙○○上列當事人間農保事件，上訴人對於中華民國95年11月15日臺北高等行政法院95年度訴字第1566號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、被上訴人之代表人原為廖碧英，97年5月20日起改由乙○○擔任，茲據新任代表人具狀承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、屏東縣萬丹鄉農會被保險人王阿將於民國（下同）77年10月25日投保，嗣王阿將肺癌併多發骨頭轉移，經國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處94年5月9日審定成殘，王阿將申請殘廢保險給付，案經被上訴人審核，依王阿將提出之殘廢診斷書上記載，王阿將因上症於94年4月4日初診，至94年5月9日治療終止診斷殘廢時，治療時間未滿1年，且仍住院治療中，核與農民健康保險條例第36條規定不符，被上訴人乃以94年6月1日保受給字第09460157130號函（下稱原處分）通知王阿將，所請農保殘廢給付不予給付。嗣王阿將於94年6月29日死亡，上訴人以繼承人身分循序申請審議、訴願，均遭駁回，遂提起行政訴訟。
三、上訴人於原審起訴主張：上訴人既已證明被保險人王阿將於77年10月25日投保農民健康保險，國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處於94年5月9日所開立之農民健康保險殘廢診斷書，亦已證明治療經過及最後診斷：下半身癱瘓以及上項殘廢部位，無好轉可能，被保險人王阿將繼續住院顯係為維持生命之保守治療，而非為改善殘廢狀況之治療，自符合農民健康保險條例第36條第1項之規定。又高雄醫學院附設中和紀念醫院亦出具證明「脊椎壓迫並下肢癱瘓」，足以顯示殘廢狀態已固定。惟被上訴人卻就殘廢給付之申請為不予給付之核定，顯有違誤等語，求為撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被上訴人應核給殘廢給付新台幣340,000元之判決。
四、被上訴人則以：依據行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函示及農民健康保險條例相關規定，被保險人申請保險給付時，所檢具特約醫院出具之殘廢診斷書，僅係其申領保險給付之必備要件；而被上訴人審核是否符合給付標準時，本得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷之拘束。另依被上訴人特約專科醫師審查略以：被保險人於萬丹鄉衛生所93年3月10日就診記錄顯示，主訴：慢性咳嗽、有痰，臆斷為支氣管炎，處置：1～4為藥物太潦草無法辨識，第5項建議轉至醫學中心，故王阿將於萬丹鄉衛生所因支氣管炎就診，無肺癌之相關治療，療效因無後續追蹤，故病情改善情況不明，上訴人所提原文附件，與王阿將病情無相關因果關係。據此，王阿將於萬丹鄉衛生所並無因肺癌併多發骨頭轉移就診記錄，因該傷病於94年3月18日始至高雄醫學大學附設中和紀念醫院就診，94年4月4日續於國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處住院治療，且於94年5月9日開立殘廢診斷書時，仍持續住院治療中，旋於94年6月29日死亡，因其症狀至死亡前尚未固定並持續惡化中，尚難認定為殘廢，顯與農民健康保險條例第36條規定不合等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。
五、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠癌症為一種細胞不正常成長之病變，雖非一朝一夕所可導致，然其發病後有可能數十天內旋即死亡，亦有可能拖過一年半載或5年10年者才死亡，並非罹患癌症即是構成殘廢。一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學治療或放射治療，其中化學治療之基本療程大約2至3個月，而放射線治療之基本療程約需2個月，故癌症患者並非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須癌症經治療療程（即手術、化學治療或放射治療或電療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例規定之殘廢。患者發病不久連前述主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，不符合「症狀固定」及「治療終止」之要件，患者亦不可能如一般常人再過成殘後之社會生活活動，難謂與殘廢之定義相符。又一般癌症之治療結束後，至少須追蹤5年，活過5年才算治癒（臨床上常常在治療後2年內復發），如果係非轉移性之癌症，以治癒疾病為目標，如果是轉移性癌症，則以緩解症狀為目標，癌症之治療效果係以治癒疾病或控制（即緩解）疾病症狀，學理上並不是以是否具有實質療效為區別之基準。上訴人主張「維持性之住院治療不具療效，不屬於農民健康保險條例第36條所規定之治療範圍，故本件治療（療效）已經終止」云云，尚無足採。㈡按農民健康保險條例第36條暨同條例施行細則第62條規定，所稱「治療終止」，需具備「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」3要件，如被保險人之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制，而逐漸或快速轉壞（或雖曾獲得有效控制，但因其他因素，例如癌細胞轉移或其他病變，致逐漸或快速轉壞），則該病患之病情尚會有所變化，仍屬「病」之過程，尚未症狀固定於「殘」之狀態，此時之醫療費用，仍屬全民健康保險傷病給付之範圍，與農民健康保險所欲照顧「長期勞動力減少趨勢」之「殘廢」給付，尚有不同。否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，農保殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。㈢本件據國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處出具之診斷證明書上記載：「傷病名稱：肺癌併多發骨頭轉移。初診日期：94年4月4日。住院診療期間：94年4月4日至94年5月9日，目前仍住院中。曾就診醫院及時間：高雄醫學院附屬醫院；時間：94年3月。診斷殘廢部位：其他全身性障害。治療經過及最終診斷：肺癌併多發骨頭轉移，下半身癱瘓。上項殘廢部位無好轉可能，治療終止診斷殘廢日期：94年5月9日。」可知自王阿將於94年4月4日初診，至診斷殘廢日期94年5月9日止，治療時間未滿1年，且直至出具殘廢診斷書當時，王阿將仍在住院治療中，並隨即於94年6月29日死亡，其病情至死亡前均未固定，且持續變化中，被保險人顯僅處於「病」之狀態，難謂已症狀固定長時間處於「殘」之狀態，上訴人主張「再行治療仍不能期待其治療效果，症狀已經固定」云云，尚不足採。㈣至上訴人所提供之萬丹鄉衛生所病歷影本及附件，經送請被上訴人特約專科醫師審查略以：萬丹鄉衛生所93年3月10日就診記錄顯示，主訴：慢性咳嗽、有痰，臆斷為支氣管炎，處置：1～4為藥物太潦草無法辨識，第5項建議轉至醫學中心，故王阿將於萬丹鄉衛生所因支氣管炎就診，無肺癌之相關治療，療效因無後續追蹤，故病情改善情況不明，有審查意見在卷可憑，可知上訴人所提前揭王阿將之醫療紀錄，不能証明與肺癌有關，尚難認被保險人王阿將對肺癌之治療已滿1年。從而，原處分以被保險人治療未滿1年，症狀尚未固定，並非殘廢為由，否准本件殘廢給付之申請，並無不法，訴願決定、爭議審定予以維持，亦稱正確。因將原決定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴。
六、本院查：㈠按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身
體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」，農民健康保險條例第36條定有明文；又同條例施行細則第62條亦規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」㈡次按「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指
定醫院或醫師複檢。」、「農民健康保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為有必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫療機構或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或派員調閱各該醫療機構之病歷、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，上開人員、單位或機構均不得拒絕。」、「保險人審核殘廢給付，除得依本條例第38條規定指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診察病歷」，農民健康保險條例第38條及同條例施行細則第37條、第61條第3項亦定有明文。可知法令明文規定保險人（即被上訴人）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被上訴人為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被上訴人之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷書，僅係申領保險給付之必備要件；惟被上訴人審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被上訴人係受託辦理農民健康保險之保險人，於當事人向其提出保險各項給付申請時，被上訴人須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗法則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被上訴人於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。
㈢已故之王阿將係屏東縣萬丹鄉農會農保之被保險人，於77年
10月25日投保，93年3月10日曾至萬丹鄉衛生所就診，依該所就診記錄顯示，主訴：慢性咳嗽、有痰，臆斷為支氣管炎，處置：1～4為藥物太潦草無法辨識，第5項建議轉至醫學中心；嗣王阿將因肺癌併多發骨頭轉移，於94年3月間至高雄醫學院附屬醫院診治，94年4月4日續入住國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處醫治，並於94年5月9日審定成殘，王阿將乃於94年5月12日申請殘廢保險給付，案經被上訴人審核，認被保險人王阿將於94年5月9日雖經審定成殘，然其時仍持續住院治療中，其治療時間未滿1年，且症狀未固定，核與農民健康保險條例第36條規定不符，乃以原處分核定不予給付。嗣王阿將於94年6月29日死亡，上訴人以繼承人身分循序申請審議、訴願、提起行政訴訟等情，有被保險人王阿將之殘廢給付申請書、診斷證明書、原處分及爭議審議審請書、訴願書、起訴書等在卷足稽，復為兩造所不爭，業經原審依調查證據結果所認定之事實。
㈣被保險人王阿將申請殘廢給付，被上訴人依其所檢據之病歷
等相關資料為審查，並請專科醫師就上訴人另行提出之萬丹鄉衛生所就診紀錄為判讀，並據以認定被保險人王阿將雖經審定成殘，然其時仍持續住院治療中，治療時間未滿1年，且症狀未固定並無不合，原判決據以維持原處分及訴願決定，而駁回上訴人在原審之訴，核其判決已詳述得心證之理由，並就上訴人之主張何以不足採取，分別予以指駁，尚無判決不適用法規及判決不備理由之違法。上訴論旨，指摘原審未調查被保險人之求診經過、不察事實狀況，不採上訴人所提之醫師見解，卻逕以被上訴人特約醫師意見為判決依據，顯失公允並明顯違觸農民健康保險條例第36條規定，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 1 月 22 日
最高行政法院第七庭
審判長法官 藍 獻 林
法官 廖 宏 明法官 張 瓊 文法官 姜 素 娥法官 林 文 舟以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 98 年 1 月 22 日
書記官 賀 瑞 鸞