最 高 行 政 法 院 判 決
98年度判字第551號上 訴 人 甲○○（原名：楊瑞光）訴訟代理人 李明益 律師被 上訴 人 中央健康保險局代 表 人 乙○○訴訟代理人 歐陽志宏 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國96年5月17日高雄高等行政法院94年度訴字第522號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人甲○○及訴外人趙東興等2人先後以「祐泰外科醫院」（醫事機構代號：0000000000號）及「祐泰醫院」（醫事機構代號：0000000000號）（均沿用原盛泰外科醫院之營業地點及設備，下稱祐泰醫院）負責醫師身分，各與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱醫事服務合約）。惟上訴人在其負責之民國91年12月2日至93年7月2日期間內，因祐泰醫院透過高雄市正笙管理顧問公司（下稱正笙公司）對外蒐集民眾健保卡及個人資料，偽造痔瘡開刀之不實就醫紀錄，向被上訴人申請醫療費用。被上訴人認上訴人以前開方式向其申請醫療費用計新台幣（下同）9,692,075元，被上訴人為追回上開遭冒領之醫療費用，遂提起本件行政訴訟。
二、被上訴人於原審起訴意旨略謂：祐泰醫院之實際負責人涂芳榮並無醫師資格，乃聘請上訴人為醫師，上訴人於擔任祐泰醫院負責醫師之91年12月2日至93年7月2日期間，因該醫院營運狀況不佳，乃透過正笙公司對外蒐集民眾健保卡及個人資料，而以不實就醫紀錄，向被上訴人申請醫療費用牟利，經臺灣高雄地方法院以94年度矚訴字第5號受理後，復經涂芳榮認罪在案；又查上訴人申請之醫療費用計9,692,075元，於被上訴人終止合約並要求追回上開遭冒領之醫療費用而未獲置理，遂依兩造所訂之醫事服務合約第19條第5款及不當得利法律關係請求返還，為此請判決上訴人應給付被上訴人9,692,075元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息等語。
三、上訴人則以：上訴人並未參與祐泰醫院之虛報醫療費用行為，業經法務部調查局之偵查內容證實及臺灣高雄地方法院檢察署對上訴人不起訴處分確定，故系爭虛報之醫療費用均為訴外人涂芳榮所領取，並非上訴人所收受，上訴人既無犯意聯絡或行為分擔，於不知情之狀況下受到牽連，自無不當得利可言。再者，祐泰醫院之經營期間內，已有多任之負責醫師，僅因上訴人擔任負責醫師期間，該院僅有上訴人為外科醫師，因而遭訴外人涂芳榮虛報之醫療費用較其他負責醫師為高，如此懸殊並不合理等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，略以：按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求。是關於醫療費用是否合於合約之規定，保險醫事服務機構顯較保險人負有更高之舉證責任。又按兩造所訂之合約第1條約定：「甲乙雙方（甲方指被上訴人，乙方指上訴人）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」，故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。依兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約內容規定，保險對象就醫時，特約醫事服務機構應核對其保險憑證與身分證明文件相符後，於保險憑證加蓋戳記，並依醫學專業知識及專長予以悉心診治，妥善照顧，始得依據主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定，檢具相關書據，申請支付醫療費用，於合約第2、3、12至15條皆訂有明文。
次按全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理，辦理醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」又「乙方申請之醫療費用，有…其他應可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。」則為兩造上揭合約第19條第6款所約定。（三）經查，據證人即祐泰醫院實際負責人涂芳榮於94年3月22日於法務部調查局高雄市調處調查時證稱略以：其於89年間承接盛泰外科醫院，嗣陸續更名為祐泰外科醫院及祐泰醫院，經營期間先後聘請上訴人等人擔任負責醫師；於上開醫院經營期間，因銀行貸款、員工薪資等日常開銷極大，加上經營不善，病患人數少，入不敷出，故自91年2月起乃要求院內醫護及行政人員配合偽造病患就醫開刀及住院紀錄申請健保費用等語；及涂芳榮經臺灣高雄地方法院檢察署94年度偵字第6994號起訴涉犯常業詐欺罪後於臺灣高雄地方法院審理時業已坦承認罪，此外，復有證人即祐泰醫院擔任護士一職之張琬琳於94年3月8日在法務部調查局高雄市調處接受調查時稱：「貴處所提示的影本資料，確為『盛泰外科醫院』內部自91年8月至92年3月期間病患開刀住院紀錄無誤，其中在姓名欄位有註記『‧』符號者，都是人頭病患，根本沒有在醫院開刀住院…」等語可證，有各該起訴書、筆錄及開刀住院紀錄影本附原審卷可稽。是依據上開證人涂芳榮及張琬玲之證詞及卷附之開刀住院紀錄影本，核算之結果，屬上訴人負責醫師期間申報不實之醫療費用應為8,863,243元，為兩造所不爭，應堪信上訴人主張逾上開範圍之金額應為祐泰醫院有實際從事醫療行為之主張為可採信。因此，被上訴人依公法上不當得利法律關係及合約規定請求上訴人返還上開冒領之醫療費用計8,863,243元，即無不合。逾此範圍，被上訴人之主張，尚非可取。
五、本院經核原判決駁回上訴人之訴，並無違誤，再論斷如下：
（一）按「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所．．．」及「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」分別為全民健康保險法第55條第1項第1款暨第72條所明定。復按「．．．中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，．．．」亦為司法院釋字第533號解釋闡示在案。乃全民健保法規範有關醫療給付，若係由保險人（即中央健康保險局）與醫療院所締結「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為司法院釋字第533號解釋所稱之行政契約關係。查本件上訴人係與被上訴人為簽訂醫事服務合約之相對人，其為「祐泰醫院」之負責醫師，依該合約規定，所申報之醫療費用被上訴人亦是匯入以上訴人名義開立之合作金庫憲德分行之帳戶中，為原審經調查證據後所認定之事實；則上訴人實乃系爭醫事服務合約之當事人，如其有違反上揭所訂合約規定情形時，即應由合約當事人之上訴人負責。上訴人主張依醫療法第18條（上訴人誤為第15條）第1項規定，醫療機構之負責醫師僅為對醫療業務負督導責任之人，尚難據此認定醫療機構即為負責醫師所獨資經營，故原審法院既認定訴外人涂芳榮為祐泰醫院之實際負責人，則本件不當得利部分當應向涂芳榮追償，方屬適法云云，殊無足採。（二）上開所申報之醫療費用，被上訴人既匯入以上訴人名義開立之合作金庫憲德分行之帳戶中，至於上訴人將上開銀行帳戶交由涂芳榮使用及醫療費用匯入上訴人指定帳戶後之去向及用途，則與本件上訴人應依上揭合約所負之責任無關。況刑事責任與公法上義務，二者構成要件互殊，不因上訴人就涉嫌系爭詐領醫療費用行為經不起訴處分，即謂其可免去系爭返還詐領醫療費用之公法義務。是上訴意旨所稱上訴人並未涉及任何不當之犯罪行為，且所詐領之款項亦非上訴人所領取，上訴人未受有任何不當之利益，故原判決顯有不適用法則及理由不備之違誤乙節，即無足採。（三）綜上所述，原判決並無上訴意旨所指違背法令之情形，則上訴人指摘原判決不當，即無可採，其據以聲明廢棄原判決難謂有理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 5 月 21 日
最高行政法院第六庭
審判長法官 吳 明 鴻
法官 張 瓊 文法官 林 茂 權法官 侯 東 昇法官 黃 秋 鴻以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 98 年 5 月 22 日
書記官 吳 玫 瑩