最 高 行 政 法 院 判 決
98年度判字第655號上 訴 人 太安醫院代 表 人 甲○○被 上訴 人 中央健康保險局中區分局代 表 人 乙○○上列當事人間返還公法上不當得利事件，上訴人對於中華民國96年5月30日臺中高等行政法院96年度訴字第35號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、緣被上訴人與上訴人於民國91年3月22日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依該合約第12條規定，雙方應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）辦理費用申請、暫付、核付等事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，依該審查辦法第7條第4項規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。上訴人於92年5月30日辦理歇業並註銷原有開業執照，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定意旨，雙方合約於該日終止，經被上訴人結算，上訴人於合約期間申報之醫療費用及被上訴人依合約已先行暫付之金額，計溢領新臺幣（下同）348,020元，被上訴人乃依公法上不當得利，起訴請求上訴人返還溢領之費用。案經原審法院判決上訴人應給付被上訴人348,020元，及自96年2月7日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。上訴人不服，遂提起本件上訴。
二、被上訴人(原審原告)在原審起訴意旨略以：㈠上訴人代表人甲○○與楊英煒之合夥關係尚未完成清算解散之程序，業經甲○○所承認，足證合夥事業太安醫院尚未消滅，被上訴人以之為上訴人提起本件行政訴訟，自屬合法有據，合先敘明。㈡上訴人於91年3月22日由負責醫師甲○○與被上訴人簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，上訴人於92年5月30日辦理歇業並註銷原有開業執照，是以雙方合約於該日終止，自應依約進行費用之結算。經被上訴人結算後，上訴人應追扣醫療費用款項計1,061,283元，扣除原保留之款項713,263元後，上訴人尚應給付被上訴人348,020元，經被上訴人屢次發函催告上訴人返還，惟未獲置理，是以上訴人對上開溢領款項已構成公法上不當得利。而依行政訴訟法第8條第1項及司法院釋字第533號解釋意旨，本件乃公法上爭訟事件，行政法院自有審判權，從而，被上訴人依公法上不當得利之法理提起一般給付行政訴訟，請求返還，於法有據。至於被上訴人於92年為因應SARS風暴，就醫療費用曾約定改採包裹作業方式核定，此乃僅係簡化點數暫付程序之變通方式，與點值之計算並不相關，故被上訴人後以總額制度，結算點值，自屬有據。再者，雙方所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第16條並未規定被上訴人未於期限內完成結算即喪失對上訴人之不當得利返還請求權，故本件自上訴人歇業迄今尚未罹於5年之消滅時效，被上訴人之請求，洵屬合理。
三、上訴人（原審被告）則以：㈠上訴人雖曾有合夥事實，惟在92年5月30日早已歇業，雖當時因不瞭解清算程序致未辦理相關清算手續，惟上訴人乃已向縣政府報備歇業事實並且將醫院債權、債務問題都解決，合夥關係自應已解散，故被上訴人嗣後再向上訴人為請求，實非合理。㈡又於92年間因受SARS影響，被上訴人曾徵求上訴人同意，以包裹作業方式，作為簡化醫療費用相關點數暫付作業程序，計算方法乃用92年3月以前爭議審議計算費用標準來計算92年4月份以後之醫療費用，且約定同意以該法作為計算方式後，將不再扣款。詎料，被上訴人後竟以總額制度結算追扣，此不僅計算方式有誤且非合理。況當時行政院為因應SARS亦曾撥款五百億元給被上訴人，而被上訴人就此些費用尚有盈餘返還給行政院，此即表示經扣除後還有盈餘，故被上訴人復追扣當時點數，並不合理。再者，上訴人係於92年5月30日歇業，此時應以92年第1季結算方式為之，然被上訴人卻以同年第2季有利於被上訴人之方法結算，故顯計算方式有誤。又被上訴人未於全民健康保險特約醫事服務機構合約第16條所規定之60天期限內完成結算，自應不得再對之請求本件不當得利，且本件自上訴人歇業迄今已將近4年，顯已超過民法2年之短期時效，故被上訴人自不得再請求上訴人返還等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠從本件上訴人自88年1月1日起，係由甲○○及訴外人楊英煒合夥經營，屬合夥組織，關於所得稅之申報，亦分別由上訴人與楊英煒報繳執行業務所得，而太安醫院之醫療機構開業執照，亦載明其負責醫師為甲○○，足認太安醫院係屬合夥組織，而甲○○則為該合夥事業之代表人，是太安醫院為非法人團體，有當事人能力。又上訴人於訴訟中自承太安醫院未辦理清算手續，況上訴人在被上訴人機關尚有710,000元保留款並未處理，是上訴人尚未清算完結，其合夥組織仍屬存在，被上訴人以該合夥組織為上訴人，請求給付不當得利，於法並無不合，合先敘明。㈡上訴人與被上訴人於91年3月22日簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，上訴人於92年5月30日辦理歇業，並註銷原有開業執照。依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定，本件兩造之合約於92年5月30日終止，自應依約進行相關費用之結算。經查本件結算至上訴人歇業時止，上訴人西醫部分尚有醫療費用保留款653,491元；而牙醫部分至92年11月18日止尚有保留款328,805元，於92年12月2日經沖銷91年第1、2季點值結算追扣款51,860元，92年12月9日點值結算撥入醫院帳戶75,054元，93年2月25日點值結算撥入醫院帳戶142,119元，故93年2月25日時保留款僅餘59,772元，故上訴人之總保留款僅713,263元。又92年度點值結算後，上訴人尚應追扣醫療費用款項計1,061,283元。其中牙醫部分15,796元，有上訴人牙醫總額預算收入追扣補付明細、牙醫總額92年度院所結算清單明細表附卷可稽（原審卷第25至27頁）。另西醫部分1,045,487元，有上訴人醫院總額預算收入計算過程明細表及其醫院總額預算收入分期明細表等附卷可考（原審卷第57至63頁），被上訴人並根據上開資料作成上訴人醫院92年點值結算計算彙總表（見原審卷第56頁），該彙總表內已說明總額支付制度之法令依據為全民健康保險法第49條至第54條，點值結算前後金額及其差額及其計算式等，並敘明91、92年度中區各季門診及住院每點支付點數，係經93年9月22日醫院總額支付委員會第18次會議確認在案。是以上訴人或指摘被上訴人未提出法令依據、計算基準及計算方式，或指摘計算基礎及方法錯誤云云，均非可採。㈢又上訴人92年6月18日健保中費三字第0920043731號函文，僅說明因SARS影響，上訴人將簡化醫療費用相關核付作業程序，惟該函並未提及點值結算及追扣補付程序，故上訴人辯稱該院既同意上開包裹作業方式，被上訴人即不應再予扣款云云，顯係誤解法律。況我國之全民健康保險採總額預算支付制度既屬法定，自不可能由上訴人逕以公文排除適用，故上訴人上開主張，不足採取。至於SARS事件當時行政院曾否撥款五百億元給被上訴人，縱屬事實，亦非補助上訴人或與被上訴人簽有契約之保險醫事服務機構，上訴人據以抗辯被上訴人不應再向上訴人追扣系爭款項，亦屬無據。㈣按行政程序法第131條第1項規定，公法上之請求權，因5年間不行使而消滅。經查被上訴人之不當得利請求權均發生在92年間，為上訴人所不爭執，依據上開規定，尚未罹於時效，上訴人辯稱已經超過時效2年云云，顯屬無據。㈤綜上所述，依前開事實，被上訴人依公法上不當得利之關係，以其有本件之債權，起訴請求上訴人給付被上訴人348,020元，及自起訴狀繕本送達翌日（即96年2月7日）起至清償日止，按年息百分之五計算之法定利息，為有理由，應予准許。
五、本院按：
(一)按簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依該合約第1條第1項之規定，簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。再按我國之全民健康保險制度，依全民健康保險法第47條至第54條之規定，採總額預算支付制度。每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，其醫療費用之支付標準及藥價基準，由保險人（指中央健康保險局及其分局）及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。而全民健康保險特約醫事服務機構合約第12條規定，締約雙方應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理醫療費用申請、暫付、核付等事宜。依該審查辦法第4條規定，簽約醫院得檢具相關文件向保險人申請支付醫療服務點數；保險人應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，依同辦法第7條第4款之規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。又行為時（下同）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定：「保險醫事服務機構因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約」。
(二)經查：上訴人與被上訴人於91年3月22日簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，上訴人於92年5月30日辦理歇業，並註銷原有開業執照。依兩造之合約及行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定，本件兩造之合約於92年5月30日即告終止。被上訴人本依上訴人之申報暫行核付醫療費用在案。嗣經被上訴人依約進行相關費用之結算後，上訴人應追扣醫療費用款項計1,061,283元，扣除原保留之款項713,263元後，上訴人尚應給付被上訴人348,020元等，為原審所認定之事實，上訴人對被上訴人核定之點數亦無爭執，則依全民健康保險法第47條至第54條規定，我國全民健康保險醫療給付係採總額預算支付制度，在此制度下，各醫療服務之點值係採按季撥付預算總額回溯計算方式，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第8條規定，辦理醫療服務點數暫付事宜，仍應於每季回溯結算點值後，進行追扣補付程序，本件被上訴人於暫付後，再按預算總額回溯計算方式進行追扣程序，於法並無不合。至於兩造之合約第16條雖約定「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。前項合約中止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成」，但該契約有效期間係91年3月1日起至93年2月29日止，有契約書影本附於原處分卷可查，而當時全民健保醫院部分尚未實施總額支付制，迄91年7月醫院部分開始實施總額預算支付後，為配合新制內容，相關規定乃有所增修，其中全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之2乃規定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清」。該規定依雙方合約第1條規定，為契約之一部分，且係針對自行停止特約之情形，在總額預算下之特別規定，自應優先於契約第16條之約定。上訴人所謂被上訴人未於契約終止後60日內對上訴人請求權業已違約等語，並無可採。
(三)又被上訴人於92年初因SARS風暴，為了簡化醫療費用相關點數暫付作業程序，以92年6月18日保健中費三字第0920043731號函(原審卷第79頁)與簽約之醫療院所約定以包裹作業方式先行核定費用，僅為暫時變通之作法，觀察該函內容，並無取代全民健康保險採總額預算支付之法定制度之意，故被上訴人採總額制度回溯結算每點支付金額（點值），並進行追扣補付，洵屬有據。至於上訴意旨主張上訴人於92年5月30日歇業，當時合夥人並無爭議，按民法第692條規定，上訴人自已合乎解散之原則，且各合夥人間亦已私下清算完結，故並無原審認定合夥組織仍屬存在之情等語，按合夥之清算除內部各合夥人間之結算外，尚涉及外部債權債務關係之了結，合夥內部各合夥人縱自認已了結合夥關係，並不能對抗外部未受償之債權人，原判決認本件兩造之醫療費用爭議尚未了結，合夥關係仍存在之法律上意見，於法並無違誤。又上訴人主張本案被上訴人曾以相同當事人及相同訴訟標的先後爭訟，然原審法院卻做出完全相反之結論，上訴人實難干服云云，然查臺中高等行政法院95年度訴字第191號判決乃是因被告(甲○○即太安醫院)不適格駁回上訴人之請求，自與本案以「太安醫院」(合夥組織)為請求對象之情形有所不同，故上訴人指摘，無足採據。至於總額支付制度係全民健康保險法第47條「本保險每年度醫療費用總額，由主管機關於年度開始6個月前擬定其範圍，報請行政院核定」所明定。又依同法第50條「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」；全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1第1項規定「實施總額預算部門之醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月底前核定之當季及前未核定之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1個月內完成確認」，故每點之費用即每點之點值計算亦有法律之依據。至於被上訴人是否依全民健保法第34條規定實施自負額制度，係全民健康保險制度如何實施之決策形成問題，尚非本件請求權成立與否所應審究，上訴人主張被上訴人實施總額支付制，將全民健康保險財務責任轉嫁醫界負擔，且不實施自負額制度，顯有行政怠惰及違法之情，破壞醫界與健保局共同管理之夥伴關係，故無法令人信服云云，與本件判斷之結論無涉。
(四)綜上所述，原審判決認被上訴人溢付之348,020元係屬上訴人之不當得利，判命上訴人應給付被上訴人348,020元，及自起訴狀繕本送達翌日即94年12月22日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，核與應適用之法規，並無違背。上訴論旨，指摘原審判決違法，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 6 月 18 日
最高行政法院第七庭
審判長法官 藍 獻 林
法官 廖 宏 明法官 張 瓊 文法官 姜 素 娥法官 林 文 舟以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 98 年 6 月 19 日
書記官 阮 思 瑩