最 高 行 政 法 院 裁 定
98年度裁字第2711號上 訴 人 甲○○訴訟代理人 石繼志 律師被 上訴 人 中央健康保險局代 表 人 乙○○訴訟代理人 歐陽志宏 律師上列當事人間返還公法上不當得利事件，上訴人對於中華民國96年11月29日高雄高等行政法院96年度訴字第74號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、上訴人於屏東縣○○鎮○○路○號，設立「永安物理治療所」（代號：0000000000），任負責物理治療師，並於民國92年5月22日與被上訴人簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），約定有效期間自92年5月14日起至94年5月13日止（嗣又續約2年），惟上訴人自95年6月29日起即辦理歇業，被上訴人乃予終止合約。而上訴人所申報之醫療服務費用，經被上訴人審核結算結果，計溢付93年第1季起至95年第2季醫療服務費用新臺幣（下同）1,074,264元，經被上訴人向上訴人催繳未獲返還，被上訴人乃依行政訴訟法第8條規定向原審起訴，經原審判決上訴人應給付被上訴人1,074,264元及自96年2月1日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息。
三、本件上訴人對於高等行政法院判決上訴，主張：（一）被上訴人已為「核付」即「核定支付」，並有核定費用通知書為據，故非暫付。次依系爭合約第20條第1項及第2項前段規定，倘上訴人無任何違規，被上訴人應於合約終止之日起60日內完成結算，否則即為失權。查上訴人並無任何違規，係於95年6月29日辦理歇業，被上訴人於95年9月8日始發函稱要追扣93、94年點值結算之金額，已逾60天，其請求已屬無據。然原判決未考量及此，而認被上訴人得「考量核付進度調整點值之結算日期」云云，其理由何在，未據於理由內說明，其判決理由自有不備。又「點數」與「點值」為不同之概念，行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第7條第4款既是明文規定醫療服務「點數」經核定後低於暫付金額之抵扣及追償事宜，當無任意將之曲解為「點值」之理，然原判決竟稱審查辦法第7條第4款之規定係指點值結算後之追償溢付醫療服務費用，顯屬矛盾。（二）次查，被上訴人得以點值結算後之差額再向保險醫事服務機構追償之法源依據，應係95年2月9日修正審查辦法後之第10條之1規定，惟只限於95年2月9日修正後發生之醫療服務費用始有適用。而今被上訴人欲追償上訴人之93、94年度醫療服務費用，卻以修正後之審查辦法第7條為主張，顯然於法無據，惟原判決未依法適用「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」，竟以條文以外之解釋為其判決理由，其判決即屬不適用法則之違法。又關於點值部分如在95年2月9日前已有規定在審查辦法第7條第4款，則並無須再有更詳細之規定，而如要有更精緻之規定，立法技術上應係修正第7條第4款才對，而不是增訂第10條之1，足見修正前第7條第4款所規範者，根本不是點值結算後之追扣補付，而係規定點數暫付事宜，原判決未予詳究，竟認95年2月9日修正審查辦法第10條之1無非係就點值結算後之溢付、補付為更精緻之規定云云，其所為認定亦有判決不適用法則之違法。（三）再者，系爭合約第13條所規定者係醫療服務費用，並非狹隘地單就醫療服務點數為約定，故縱然點值結算後有醫療服務費用之差額，仍應受2年消滅時效之約束，俾使健保契約之雙方關係得以安定。然原判決逕謂系爭合約第13條第4項或者審查辦法第6條所規定之2年係指點數之結算時限而非指點值結算之追扣、補付之時效，作系爭合約條文以外之解釋，其理由僅謂契約條文無非是將全民健康保險法（下稱全民健保法）及審查辦法之規定於契約明訂而已云云，顯然牽強而屬違法。又依照原判決所採認，被上訴人之核定期限最多也只能3個月，而非拖延逾2年，然原判決卻又認為被上訴人已逾3個月甚至超過2年尚未完成核定，仍得向上訴人辦理追扣，實有矛盾而違法。末查，原判決未說明何以被上訴人既通知上訴人「已核定費用」，即已非屬暫付性質，然於理由中仍認定被上訴人所支付給上訴人之醫療費用為暫付款，其判決理由即屬不備，且顯然有違信賴保護原則等語。
四、惟原判決以：（一）依行為時（91年3月22日修正施行）審查辦法第4條規定，上訴人得檢具相關文件向被上訴人申請支付醫療服務點數；被上訴人則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。又依行為時全民健保法第47條至第49條及第54條之規定採醫療費用總額支付制度，及依審查辦法第10條及第7條第4款之規定可知，健保制度為特約醫事服務機構之財務而為考慮，採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，各特約醫事服務機構雖於受領被上訴人所暫付之醫療費用時，基於合約約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致被上訴人受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一公法上之不當得利。（二）次依行為時審查辦法第3條、第7條及第10條第1項規定觀之，醫事服務機構申報之醫療服務點數實乃總額預算制度下針對醫事服務機關提供之醫療服務予以量化之設計，其申報與否及申報之點數牽動全民健保總額預算之分配，自有設定其結算時間之必要，故而審查辦法第6條乃明定保險醫事服務機構申報點數及保險人結算（即追扣）點數之時限，俾利全民健保之總額分配順利進行。至於醫療服務機構申報之點數每點支付金額，則待另行核定，此即所謂之點值結算，此觀行為時審查辦法第10條第2項及第10條之1等規定，即徵明瞭。至於審查辦法第10條第1項所定暫付義務，與行為時審查辦法第7條第4款規定係指點值結算後之追償溢付醫療服務費用，乃二個不同層次之概念，不能混為一談。又行為時審查辦法第7條第4款既為執行全民健保法第50條第1項及第2項之規定，則被上訴人據以辦理本件追扣，即屬有據；至95年2月9日修正審查辦法第10條之1無非就點值結算後之溢付、補付為更精緻之規定並增訂保險醫事服務機構得分期攤還之規定而已，非謂在此之前，全民健保法或審查辦法於暫付醫事服務費用之後，並無有關點值結算及追償之規定。（三）況依系爭合約第16條及第13條第4項規定，無非係將全民健保法第50條第1項、第2項及前揭審查辦法於契約明訂而已，是系爭合約第13條第4項或者審查辦法第6條所規定之2年保險醫事服務機構申報醫療服務點數期限係指點數之結算時限而非指點值結算之追扣、補付之時效，甚為明確，故被上訴人點值結算之追扣、補付之公法請求權並無審查辦法第6條第2項規定之2年追扣時效之適用。
再者，依審查辦法第10條第2項及第10條之1等規定，可知被上訴人申報之醫療服務點數其每點支付之金額至少必待當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算出來以後，方能確定，遑論被上訴人更可考量核付進度調整結算日期，是上訴人所舉其93年12月份申報之醫療服務費用，無論被上訴人先於94年1月28日核定暫付及94年2月14日再次通知核定費用，均屬暫付而非完成點值結算之金額，甚為顯然等語，而為被上訴人勝訴之判決，已詳述其得心證之理由，並就上訴人之主張，何以不足採取，分別予以指駁甚明。核上訴理由，仍執與起訴意旨略同且經原審不採之陳詞及歧異見解，就原審取捨證據、認定事實及適用法律之職權行使，指摘其為不當，並就原審已論斷者，泛言未論斷，或就原審所為論斷，泛言其違背法律不溯及既往原則、信賴保護原則，而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，難認對該判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。
五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中 華 民 國 98 年 11 月 12 日
最高行政法院第二庭
審判長法官 鍾 耀 光
法官 劉 介 中法官 王 碧 芳法官 黃 淑 玲法官 鄭 小 康以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 98 年 11 月 12 日
書記官 王 史 民