最 高 行 政 法 院 判 決
99年度判字第201號上 訴 人 甲○○○
丁○○丙○○戊○○兼 共 同送達代收人 乙○○被 上訴 人 勞工保險局代 表 人 己○○上列當事人間農保事件，上訴人對於中華民國97年3月31日臺北高等行政法院97年度簡字第209號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決廢棄，發回臺北高等行政法院。
理 由
一、上訴人之被繼承人黃慶喜由屏東縣農會申報參加農民健康保險，黃慶喜因局部晚期食道癌，檢具光田綜合醫院出具之殘廢診斷書，向被上訴人申請殘廢給付。被上訴人據上開診斷書載，其症因治療時間尚未滿1年且仍門診中，爰以民國94年12月5日保受給字第09460457490號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。黃慶喜不服，申請審議，經內政部農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）以94年4月11日審定書駁回，黃慶喜不服，嗣於95年5月2日死亡，其繼承人（即上訴人）以其名義，提起訴願，經內政部訴願決定駁回在案。上訴人提起行政訴訟，經原審法院以95年度訴字第3764號判決撤銷訴願決定。嗣上訴人聲明承受訴願後，以96年7月9日訴願決定駁回，上訴人不服，遂提起行政訴訟。
三、上訴人起訴主張略以：內政部91年1月22日函釋對於所謂器質障害與機能障害之區別中，特別將機能完全喪失亦列為器質障害之一種。本件被保險人黃慶喜既罹患晚期食道癌，係屬食道機能完全喪失之器質障礙，應已符合農民健康保險條例第36條第1項之要件，已經症狀固定且無改善可能，自無須治療達1年以上尚未痊癒，方能認定係症狀固定。黃慶喜於94年8月15日進行胃造廔口手術後持續之門診追蹤目的，僅是在觀察該永久性胃造廔灌食是否維持正常運作以及觀察是否癌細胞轉移到其他器官以備提早對其他器官部位作治療之目的，並非對食道器官再作治療，故本件治療（療效）已經終止等語，求為判決撤銷訴願決定、審議審定及原處分，被上訴人並應就被保險人黃慶喜94年11月24日申請發給殘廢給付事件作成核准之行政處分。
四、被上訴人則略以：農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條治療終止、治療1年以上之要件，應包括治療之療程要件與治療療程結束後之效果要件。故農保條例施行細則第62條規定其定義所指之狀態，應屬治療療程結束後之效果要件中之控制或緩解者而言。所以，病情之痊癒、好轉或惡化均不屬於所謂症狀固定之定義範圍。至於治療1年以上尚未痊癒者，乃係因部份傷病之一次治療療程，須分階段進行，其時間往往需長達1年以上，在此漫長之治療過程中，如因而導致身體某些部位之器官機能之減退或喪失時，倘在該次整個治療療程結束，並經追蹤觀察一定期間後，在醫學上可經醫師診斷遺存障害（即殘廢）者，始符合該項要件。病患之身體是否有遺存障害，須以病患做完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，為醫師認定診斷之基準時點。又如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，非屬殘廢補助制度所擬照顧之範圍，不符合農保殘廢給付之目的等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。
五、原審駁回上訴人在第一審之訴，係以：本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至新臺幣（下同）20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。按農保所謂殘廢，係指被保險人特定身體功能障礙已長期處於穩定之狀態，倘病患之病情尚會有所變化，仍屬病之過程，亦或者其障礙仍有改善之可能，則該障礙只是病而非殘，此時應由保障病患之就醫權益之醫療保險（例如全民健康保險）來給付，否則易形成殘、病不分之情形。查癌症患者並非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須癌症經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例規定之殘廢。又癌症之治療效果係以治癒疾病或控制（即緩解）疾病症狀，學理上並不是以是否具有實質療效為區別之基準。本件據光田綜合醫院出具之殘廢診斷書所載，被保險人顯僅處於病之狀態，難謂已症狀固定長時間處於殘之狀態。所謂器質障害，應以該器官已喪失、缺損、殘缺（當然已不可能改善），或其他（與器官喪失、缺損、殘缺相當）一眼可知機能已完全喪失之情形，方可當之。本件被保險人雖在腹部開洞插入造廔管灌食，但尚無証明食道機能已完全喪失（與食道喪失、缺損、殘缺相當），其治療縱已達9個月以上，但未滿1年，尚難認被保險人已達症狀固定、長期勞動力減少趨勢之「殘廢」程度，因駁回上訴人之訴等詞，為其判斷之基礎。
六、本院查：（一）按對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經本院許可，且該許可以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，行政訴訟法第235條定有明文。所謂訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性，係指該事件所涉及之法律問題意義重大，有加以闡釋之必要而言。本件上訴人以本件關於申請發給殘廢給付事件涉訟，訴訟標的之金額已逾20萬元，應適用通常程序，乃原審竟適用簡易程序而為裁判，其適用法律顯有錯誤，而此又涉及法律上之原則性，爰聲請准許提起上訴。經查有關是否適用簡易程序之判斷，涉及當事人之程序利益，其法律見解應認具有原則性，依行政訴訟法第235條規定，本件上訴人聲請上訴，應予許可，先予敘明。（二）按左列各款行政訴訟事件，適用本章所定之簡易程序：一、關於稅捐課徵事件涉訟，所核課之稅額在新臺幣3萬元以下者。二、因不服行政機關所為新臺幣3萬元以下罰鍰處分而涉訟者。三、其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣3萬元以下者。四、因不服行政機關所為告誡、警告、記點、記次或其他相類之輕微處分而涉訟者。五、依法律之規定應適用簡易訴訟程序者（第1項）。前項所定數額，司法院得因情勢需要，以命令減為新臺幣2萬元或增至新臺幣20萬元（第2項）。行政訴訟法第229條定有明文。前開規定之金額，業經司法院以92年9月17日
(92)院台廳行一第23682號令增至20萬元，並自93年1月1日開始實施。（三）又按胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，其殘廢等級為2，普通傷病殘廢補助費給付標準1,000日。胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，其殘廢等級為3，普通傷病殘廢補助費給付標準840日。殘廢給付標準表第45項、第46項定有明文。經查上訴人主張：目前農民保險之月投保薪資統一為10,200元，每日保險給付金係340元。而依本件被保險人黃慶喜之農民健康保險殘廢診斷書記載：「障害部位：胸腹部障害、攝食狀態：永久性胃造或腸造灌食、臥床狀態：整日臥床、言語狀態：喪失語言能力、行動能力：完全無法行動、工作能力：無法從事任何工作」，則被保險人黃慶喜縱未能認定為2級殘廢，亦符合3級殘廢之標準，則其能獲得之保險金給付，分別達340,000元、285,600元，均逾簡易程序所定之20萬元，應適用通常程序，原審法院未具理由，即謂本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，而改為簡易程序，顯有判決不備理由之違法等語，經核本件原審僅依被上訴人訴訟代理人到庭陳稱本件上訴人訴訟利益為149,600元，而未命其將詳為計算，是否有上訴意旨陳稱之情形，未據原審於判決內予以敘明，即以簡易訴訟程序為之，而本件是否屬簡易訴訟程序事件，攸關上訴人之審級利益，揆諸前開規定及說明，本件原審遽認應適用簡易程序，尚嫌率斷，上訴人指摘原審適用簡易程序而為判決有判決不備理由之違法，求為廢棄，尚非無理，自應由本院將原判決廢棄，並發回原審，由原審予以查明後，適用正確之審判程序另為適法之裁判。至本件上訴人為實體之主張，認本件已符殘廢給付程度，因本件原判決業經廢棄，自宜由原審於發回後，予以究明，本院尚無從審酌，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 3 月 4 日
最高行政法院第二庭
審判長法官 鍾 耀 光
法官 楊 惠 欽法官 胡 方 新法官 黃 淑 玲法官 鄭 小 康以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 99 年 3 月 5 日
書記官 黃 淑 櫻