最 高 行 政 法 院 判 決
99年度判字第596號上 訴 人 甲0000000000訴訟代理人 黃清濱 律師
林輝明 律師被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局(原中央健康保險局)代 表 人 乙○○上列當事人間返還公法上不當得利事件，上訴人對於中華民國97年9月11日臺中高等行政法院97年度訴字第128號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人於民國94年9月5日與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，而於94年9月至96年3月合約存續期間，經被上訴人專業審查不給付和其他核算追扣醫療費用新臺幣（下同）5,561,206元，另經西醫總額預算點數結算後應追扣之醫療費用1,423,084元，合計6,984,290元。因該診所於96年5月14日辦理歇業，終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，被上訴人乃於96年4月9日、同年9月21日陸續函催，並於同年10月8日委由律師函請上訴人繳還系爭醫療費用，然上訴人均置之未理，被上訴人乃依契約及公法上不當得利法律關係，向原審起訴請求上訴人返還，案經原審法院判決上訴人應給付被上訴人新臺幣6,984,290元及自97年4月16日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，上訴人不服，遂提起本件上訴。
二、被上訴人起訴主張：上訴人於96年5月14日辦理歇業，並終止與被上訴人所簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，合約存續期間94年9月至96年5月之醫療費用經專業審查核減及西醫總額預算點數各季結算沖銷後，尚須返還6,984,290元，因上訴人無相關費用可資扣抵，被上訴人自得依合約及公法上之不當得利，請求上訴人依法返還。而被上訴人對於上訴人申報之醫療案件，係經送專業審查委員審查後核算其費用並函送原抽樣審查之病歷資料及醫療費用核定總表及抽樣核減清單並於清單上記載不予支付原因及理由，上訴人稱被上訴人濫用行政裁量權將上訴人所有申報數量刪除，顯與事實不符。至上訴人雖因刑事案件遭聲押，惟其於羈押期間仍可委託他人或律師申請延期，應不影響其提出醫療費用之申復及爭議。另本件係單純被上訴人與上訴人簽訂全民健康保險特約服務機構合約，依合約向上訴人提出返還公法上不當得利與契約上請求權訴訟，所牽涉之法律與事實與上訴人刑事部分無涉，並無停止訴訟之必要等語，求為判決上訴人應償還被上訴人6,984,290元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按法定利率計算之利息。
三、上訴人則以：其並未浮濫申報費用，被上訴人未說明其審查基準為何，僅憑其任意審核剔除之處分，即認上訴人浮濫申報健保費用，顯有違誤。上訴人對於被上訴人審核剔除之處分，雖可提出申覆與再議，惟就96年1月至3月之申覆與95年10月到96年3月之再議，因上訴人涉有刑案遭檢察官聲押，致令期間經過，實係不可歸責於上訴人事由。又國內同成份同規格之藥品甚多，醫師基於其專業範圍，選擇自己熟悉之藥品作為處方箋藥，係屬正常，被上訴人不應過度干涉。另本件上訴人所牽涉之刑事案件尚在繫屬中，本件應先停止訴訟等語，資為抗辯，求為判決駁回被上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：
(一)有關總額點值結算追扣部分：依被上訴人與上訴人所簽定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第12條第1項規定，關於保險醫療費用之申請期限、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（下稱醫療服務審查辦法）相關規定辦理。而該醫療服務審查辦法第4條規定，簽約診所得檢具相關文件向被上訴人申請支付醫療服務點數；被上訴人則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，醫療服務審查辦法第7條第4款亦明文規定，上訴人得於被上訴人下次應撥付醫療服務費用中抵扣。另依醫療服務審查辦法第10條之1規定，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數於結算時結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付之醫療服務費用中扣抵，不足抵扣者保險人應予以追償。本件上訴人與被上訴人簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（合約自94年9月5日起生效），而該合約業已於96年5月14日因上訴人辦理歇業而終止，經被上訴人西醫基層總額支付制度點值結算後，94年第3季被上訴人補付上訴人163,895元、95年第1至第2季被上訴人補付上訴人493,703元，已陸續沖抵於暫付溢付款中；惟95年第3季、第4季、96年第1季、第2季則分別須追償482,407元、733,467元、201,522元、5,688元，共計1,423,084元。因上訴人終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，而經被上訴人向上訴人追索，未獲支付。
(二)有關專業審查不給付及其他追扣部分：「醫師開立處方係由其他保險醫事服務機構提供藥品、檢驗或檢查服務，經保險人依審查辦法核定不予給付，且應歸責於醫師不當處方者，其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。」、「保險醫事服務機構申報醫療服務案件經專業審查有下列情形者應不予支付部分之服務……若已支付應請求特約院所返還」分別為全民健康保險法第53條及「醫療服務審查辦法」第15條所明定。又「甲方（本局）之特約藥局依乙方（特約院所）開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符規定並屬乙方責任者，甲方應於乙方申請之費用中扣還。」為兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約第11條所約定。上訴人申請醫療費用點數為10,221,878點，其處方交付藥局調劑26,660,647點，另加部分負擔點數98,900點，實際總醫療費用為36,981,425點，經被上訴人專業審查核定不予支付後，在點值調整下共須扣還金額計5,790,283元，惟因尚有未沖抵之補付款，經沖抵後應追償之餘額為5,561,206元，有94年9月至96年3月敬安精神科診所醫療總費用一覽表、醫療總費用核減一覽表、已（未）沖銷彙整表、94年9月至96年3月門診醫療費用核定總表、94年9月至96年3月門診醫療費用抽樣暨核減清單附卷可稽，在該抽樣暨核減清單上亦說明不支付原因，故被上訴人經專業審查後予以不支付醫療費用之情，堪信為真實。因上訴人對於此專業審查之結果未提申覆與再議，已告確定，上訴人辯稱因案羈押之不可抗力情形，然上訴人亦自承其委任之律師得接見，自得委請律師或他人就被上訴人專業審查結果為申覆或再議，上訴人既已收受該審查結果，得為而不為，自不得以因案羈押為不可抗力情形而無法申覆或再議為辯。又本件被上訴人係依合約向上訴人提出返還公法上不當得利與契約上請求權訴訟，所涉之法律與事實與上訴人刑案無涉，即本件非依刑事判決結果為基礎，自無停止訴訟及向臺灣高等法院臺中分院調閱病歷送請醫事鑑定委員會作鑑定，以確認上訴人是否浮報處方藥箋之必要。從而，被上訴人本於公法上不當得利之關係，起訴請求上訴人應給付被上訴人6,984,290元，及自起訴狀繕本送達翌日（即97年4月16日）起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本院查：
(一)按「醫師開立處方係由其他保險醫事服務機構提供藥品、檢驗或檢查服務，經保險人依審查辦法核定不予給付，且應歸責於醫師不當處方者，其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。」「保險醫事服務機構申報醫療服務案件經專業審查有下列情形者應不予支付部分之服務……若已支付應請求特約院所返還」分別為全民健康保險法第53條及「醫療服務審查辦法」第15條所明定。次按全民健康保險特約醫事服務機構合約第11條規定：「甲方（本局）之特約藥局依乙方（特約院所）開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符規定並屬乙方責任者，甲方應於乙方申請之費用中扣還。」。
(二)復依全民健康保險法第47條至第50條及第54條規定，我國全民健康保險關於醫療費用之支付，係採總額預算支付制度，即每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。並由醫事服務提供者代表、保險付費者代表及專家學者暨相關主管機關代表組成全民健康保險醫療費用協定委員會。該委員會依行政院核定之醫療給付費用總額進行協定及其分配方式，報請主管機關核定。保險醫事服務機構則依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人則依前述分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。而此總額預算支付制度，目的乃為透過協商，合理控制醫療費用，是於實際運作時，醫療服務是以相對應點數反映各項服務成本，惟每點支付金額因是由預算總額除以實際總服務量即點數而得，故採回溯性計價，是每點支付金額即點值係隨實際總服務量之增減而有所變動，而此乃本制度運作所必然發生。並因行為時醫療服務審查辦法第10條規定保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。是各保險醫事服務機構實際受核付之金額與原受暫付之金額間，勢必可能會有應補付或扣抵之差額，而此觀行為時醫療服務審查辦法第7條第4款規定亦明。
(三)又認定事實為事實審之職權，是事實審法院之事實認定，如無違經驗法則、論理法則或證據法則，即不能指為違法。原審認：上訴人於94年9月5日與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，而於94年9月至96年3月合約存續期間，經被上訴人專業審查不給付和其他核算追扣醫療費用5,561,206元，另經西醫總額預算點數結算後應追扣之醫療費用1,423,084元，合計6,984,290元，被上訴人本於契約及公法上不當得利法律關係，請求上訴人返還為有理由等情，業據原判決詳述其得心證之理由，並就上訴人之主張何以不足採取，分別予以指駁甚明；經核與證據法則、經驗法則及上開規定無違，即難指為違法。上訴意旨指摘原判決認定「依被上訴人所提出之專業審查紀錄，全部均屬於不得領取之醫療費用」，顯有行政訴訟法第243條第1項判決不適用法則或適用不當之判決違背法令，且有判決不載理由或所載理由矛盾之判決當然違背法令事由云云，乃上訴人就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，要無可採。
(四)原判決已敘明：上訴人申請之實際總醫療費用為36,981,425點，經被上訴人專業審查核定不予支付後，在點值調整下共須扣還金額計5,790,283元，惟因尚有未沖抵之補付款，經沖抵後應追償之餘額為5,561,206元，故被上訴人經專業審查後予以不支付醫療費用之情，堪信為真實；因上訴人對於此專業審查之結果未提申覆與再議，已告確定，上訴人辯稱因案羈押之不可抗力情形，然上訴人亦自承其委任之律師得接見，自得委請律師或他人就被上訴人專業審查結果為申覆或再議，上訴人既已收受該審查結果，得為而不為，自不得以因案羈押為不可抗力情形而無法申覆或再議為辯。經核並無不合。又本件上訴人與被上訴人係簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，其合約所載上訴人之送達地址為花蓮縣○里鎮○○○街○○號，則被上訴人將審查結果送達上訴人契約所載處所，亦無不合，況上訴人於原審準備程序亦未否認該文書有送達，其上訴意旨稱被上訴人未將專業審查結果送達予在監所之上訴人，而逕向其住所送達，其送達顯非適法，因而指摘原判決適用法規不當云云，即無足採。另行政法院認定事實不受刑事法院之拘束，且本件被上訴人係依合約向上訴人提出返還公法上不當得利與契約上請求權訴訟，所涉之法律與事實與上訴人刑案無涉，即本件非依刑事判決結果為基礎，自無停止訴訟之必要，是上訴人主張在刑事法院審理確定前，應裁定停止本件訴訟程序，亦無可採。
(五)綜上所述，上訴人之主張並無可採，原審為被上訴人全部勝訴之判決，核無不合。上訴論旨，指摘原審判決違背法令，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 6 月 10 日
最高行政法院第五庭
審判長法官 黃 璽 君
法官 姜 素 娥法官 鄭 忠 仁法官 吳 東 都法官 陳 金 圍以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 99 年 6 月 10 日
書記官 彭 秀 玲