最 高 行 政 法 院 判 決
99年度判字第797號再 審原 告 黃大倫即黃大倫婦產科診所再 審被 告 行政院衛生署中央健康保險局（原為中央健康保險
局）代 表 人 甲○○訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，再審原告對於中華民國97年11月13日本院97年度判字第995號判決，提起再審之訴，本院判決如下：
主 文再審之訴駁回。
再審訴訟費用由再審原告負擔。
理 由
一、本件再審原告與再審被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，有效期間自民國90年11月30日至94年11月29日止。
再審被告所屬臺北分局於91年5月27日至同年6月10日派員訪查再審原告及王夢嫻等9位保險對象，發現再審原告就上開9位保險對象或有未驗孕卻申報懷孕試驗費用；或以自費驗孕、施作超音波檢查、驗血、流產手術、抹片檢查，卻申報相關費用；或同日就診併作抹片檢查、同日產檢併照超音波，卻分開日期申報相關費用等違規情事，有違全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款、第36條及兩造間合約第28條第1項（原處分作成時為第22條）規定，以93年7月22日健保醫字第0930060124號函（下稱原核定）處以該醫療費用2倍罰鍰【再審被告另以93年8月23日健保北字第0930001951號罰鍰處分書（下稱系爭核算罰鍰處分書）核算罰鍰金額為新臺幣（下同）28,402元】，並自93年10月1日起至同年11月30日止停止特約2個月（嗣因上訴人申請暫緩執行，再審被告另以94年11月29日健保醫字第0940035877號函自95年1月1日起至同年2月28日執行完畢），診所負責醫師即再審原告於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。再審原告不服，遂循序提起本件行政訴訟。嗣分別經臺北高等行政法院以94年度訴字第3776號及本院97年度判字第995號判決（下稱原確定判決）駁回後，再審原告遂以原確定判決有行政訴訟法第273條第1項第1款規定之再審事由，對之提起本件再審之訴。
二、再審之訴意旨略以：按全民健康保險法第55條第2項雖授權主管機關據此訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，然上開辦法逕自加入停止、終止合約之規定，超出法律授權範圍，顯然增加法律所無之規定，有違法律保留原則，詎原審法院卻以上開辦法之位階與授權之法律相同，無違法律優越原則及法律保留原則，並以全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法與全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規範目的、適用範圍不同，故本件並無前揭審查辦法之適用，實有違司法院釋字第268號、第274號等解釋；復按全民健康保險法第72條所稱虛報應係指故意虛列醫療費用，而該條所稱不正當行為則係以積極詐術手段申報健保給付，然原審法院卻謂虛報只需有申報行為即已構成，而不以實際取得為要件，亦即事實上無醫療而申報者，固屬虛報，縱實際有醫療，惟醫療項目非治療所必要或係保險對象自費而仍申報者，亦屬虛報，顯係錯誤解釋及適用全民健康保險法第72條規定，致未予採納再審原告合乎經驗法則之說明，其認事用法顯有違誤，並對於同一行為分別處以罰鍰及停止特約2個月之行政罰，亦有違一事不二罰原則，再審被告未按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定先行輔導改善，亦有違從新從輕原則，復未依正當法律程序查處本件相關事證，然原確定判決對此均未予敘明，其判決自屬適用法規顯有錯誤等語。
三、本院按行政訴訟法第273條第1項第1款所謂「適用法規顯有錯誤」，係指確定判決所適用之法規顯然不合於法律規定，或與司法院現尚有效之解釋，或本院尚有效之判例顯然違反者而言，本院97年判字第360號著有判例。至於法律上見解之歧異，再審原告對之縱有爭執，要難謂為適用法規錯誤，而據為再審之理由，此亦有本院62年判字第610號判例意旨可參。查原確定判決駁回再審原告在原程序之上訴，係以：㈠按「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」、「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；…」分別為全民健康保險法第55條第2項及第72條前段所規定。次按「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法)第55條第2項規定訂定之。」、「保險醫事服務機構於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約或停止指定1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約或停止指定1至3個月：…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。…」、「保險醫事服務機構受停止特約、停止指定或依第35條第1項第1款至第9款規定，受終止特約或終止指定者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約、停止指定期間或終止特約、終止指定之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第1條、第34條第1項第7款及第36條復分別定有明文。㈡政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2項授權主管機關行政院衛生署訂定特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，而其位階與所授權之法律相同，並非無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事。又保險醫事服務機構若違反全民健康保險法第72條，依該條文暨特約及管理辦法第34條第1項第7款規定，其處罰之構成要件均係「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別為「處以2倍罰鍰」及「停止特約1至3個月」，兩者處罰之種類不同，自得併為處罰（行政罰法第24條第2項規定參照）。再者，本件所涉及之全民健康保險法暨特約及管理辦法並無內容指涉廣泛而違反法律明確性原則，亦無捨法規命令不用而發布規範行政體系內部事項之行政規則替代之情形，自無再審原告所稱違反法律保留及法律優越原則之情形。㈢全民健康保險法第52條授權訂定之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法），其目的在審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及品質，並據以核付費用，此觀全民健康保險法第52條及審查辦法第2條第1項規定甚明；而特約及管理辦法則在規範再審被告與醫事服務機構之間的特約及管理事項，此觀特約及管理辦法之條文內容亦甚明。故二者規範之目的及範圍完全不同。本件並非機關受理人民聲請許可案件，而係裁罰性之不利處分，且全民健康保險之裁罰性不利處分，應適用特約及管理辦法，而非審查辦法，故再審原告主張再審被告對其處罰時，應優先適用審查辦法第28條規定輔導上訴人改善，否則有違行政程序法第4條、第165條規定暨法律優越原則、從新從輕原則云云，容係誤會，並無可採。㈣再審被告所屬臺北分局製作之業務訪查訪問紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，應推定其為真正。又再審被告訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，較可採信。再審原告事後雖提出保險對象之聲明書，以證明其無虛報情事，惟此為事後製作，易於事後迴護。且再審被告訪查人員與再審原告間，並無利害關係，查獲再審原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷再審原告或誘導保險對象作不利於再審原告說詞之必要；反之，保險對象之陳述攸關再審原告之利害甚鉅，再審原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，保險對象訪查後之陳述，容易受到再審原告影響而變更其說詞，其可信度不若保險對象第1次接受再審被告訪查時之說詞為可採。況且，再審被告並非僅以其製作之業務訪查訪問紀錄作為裁罰再審原告之唯一依據，其尚審酌再審原告本身之業務訪查訪問紀錄、再審原告向再審被告申報之處方及治療明細表、如附表所示保險對象之病歷，足徵原處分並非無據等詞，為其判斷之論據。經核原確定判決所適用之法規與該案應適用之現行法規並無違背，亦與解釋判例不相牴觸。再審原告起訴意旨所執各詞，或係於前訴訟程序業已主張，迭經原審判決及原確定判決指駁綦詳，並已敘明其取捨證據、認定事實之得心證理由甚詳，難認原確定判決有適用法規顯然錯誤之再審事由。綜上，本院確定判決並無行政訴訟法第273條第1項第1款適用法規顯有錯誤之情事，再審原告起訴意旨，仍執前詞，指摘原確定判決有再審事由，請求廢棄原確定判決，難認為有理由，應予駁回。
四、據上論結，本件再審之訴為無理由，爰依行政訴訟法第278條第2項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 8 月 5 日
最高行政法院第六庭
審判長法官 吳 明 鴻
法官 廖 宏 明法官 侯 東 昇法官 劉 介 中法官 黃 秋 鴻以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 99 年 8 月 5 日
書記官 吳 玫 瑩