最 高 行 政 法 院 判 決
99年度判字第827號上 訴 人 許家瑞即一心聯合診所
送達代收人 葉蕙瑛中市○○區○○○○街○○○號3樓之3被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局(承受原中央健康保
險局中區分局業務)代 表 人 鄭守夏上列當事人間給付健保費事件，上訴人對於中華民國97年11月5日臺中高等行政法院97年度訴字第242號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人於民國91年9月30日與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，並於91年10月25日終止合約。上訴人於91年10月2日向被上訴人申請91年9月份之醫療費用，申請點數5,911,474點，計新臺幣（下同）5,320,300元，經被上訴人於91年10月17日如數支付並匯入上訴人華南商業銀行000000000000000號帳戶。嗣被上訴人核減該月份點數4,756,216點（藥費3,484,321點＋藥事服務費193,974點＋行政及專業核減1,077,921點），核定點數1,155,258點，醫療費用金額為1,177,972元，並認定上訴人溢領91年9月份醫療費用4,142,328元。上訴人分別以91年10月14日91鹿心（行）第258號及同年月16日91鹿心（行）第259號函被上訴人略以：上訴人所聘用藥師謝奇生之資格，符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第26條規定，前開遭刪除之藥品及藥事服務費，請被上訴人重新審核並准予核付，否則請准予分期償還等語。嗣上訴人於91年11月22日依被上訴人通知匯回200萬元，被上訴人並將上訴人91年10月份核定之醫療費用總額2,023,262元，全數扣抵上開溢領費用。上訴人復於92年1月16日就上開91年9月份專業核減部分向被上訴人提出申復，申復結果同意補付上訴人1,023,248元，經被上訴人扣抵上訴人餘未繳納溢付款119,066元及未繳納之保險費30,022元後，剩餘應付款項874,160元，被上訴人乃分別於92年3月14日及92年5月15日匯款58,524元及815,636元至上訴人上開華南商業銀行帳戶。嗣上訴人以其所聘用藥師符合資格為由，分別於97年4月3日、97年5月9日及97年5月22日函請被上訴人給付91年9月份未獲給付之藥費、藥事服務費用及遭扣抵之91年10月份醫療費用，惟遭被上訴人拒絕，遂提起本件行政訴訟。
二、上訴人起訴主張：上訴人於申請健保特約時，所提出之藥事人員為謝奇生藥師，而謝奇生於申請時，已具備藥師資格，並具備修畢藥事人員繼續教育課程48小時，被上訴人核刪系爭9月份藥費以及藥事服務費，顯於法不符。又被上訴人對於特約之醫療機構有審查權，被上訴人於上訴人申請特約時，若發現藥事人員不符資格，應立即以正式行政公文通知上訴人補正，而非至上訴人信賴被上訴人有表現行為後，方告知而導致上訴人遭受重大損害，被上訴人顯不符法律規範等語，求為判決被上訴人應給付上訴人3,149,102元整及自起訴狀送達被上訴人翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
三、被上訴人則以：(一)上訴人於91年9月2日至91年10月13日間所聘用之藥事人員僅謝奇生乙員，該員未具曾接受中央衛生主管機關認可之繼續教育40小時以上之資格（其係於91年10月20日始完成該項繼續教育），不符合行為時(下同)全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特管辦法)第26條第1項第2款規定，且依特管辦法第17條第1項、第2項、第26條第1項第2款規定及87年10月31日行政院衛生署衛署藥字第87058500號公告修正之全民健康保險特約醫事服務機構藥事人員繼續教育認定要點第3條之規定，所謂40小時及48小時之繼續教育學分，二者之課程內容並不相同，彼此無法取代，適用時機亦不相同，故上訴人於該段期間僅得辦理本保險之診療業務，而不得為本保險提供藥事服務，從而其所申報之藥費及藥事服務費，自應不予支付。(二)本件經被上訴人審查合格完成之合約，僅指上訴人得以提供本保險診療服務，於上訴人聘得合格藥事人員前，尚不得提供藥事服務，故上訴人以本件業經審查合格並完成簽約，即自行推論表示其所聘用之藥事人員符合資格，顯係曲解相關法令規定。(三)上訴人所請求者係其申請之91年9月份醫療費用未獲給付部分，上訴人就被上訴人所為該部分核減金額如欲有所請求，應自被上訴人核定不給付時（91年11月14日）起5年內為之，本件請求顯已逾5年消滅時效，上訴人以被上訴人嗣後就申復補付金額之撥付日期為起算時點，顯係誤解等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：
(一)按依藥事法第102條規定，除衛生主管機關公告屬於無藥事人員執業之偏遠地區以外，其餘地區應實施醫藥分業。依行政院衛生署90年7月19日衛署藥字第0900037642號公告，上訴人所在之彰化縣鹿港鎮即屬應實施醫藥分業之地區。另依特管辦法第17條規定，特約診所如設置調劑部門者，其設置標準應符合同辦法第26條關於本保險特約藥局之規定，且其藥事人員至少應有1人符合同條所定之本保險特約藥局主持藥師或藥劑生之資格及條件，始得提供本保險藥事服務。另依特管辦法第17條第1項、第2項、第26條第1項第2款規定及87年10月31日行政院衛生署衛署藥字第87058500號公告修正之全民健康保險特約醫事服務機構藥事人員繼續教育認定要點第3條之規定，申請特約藥局、診所之藥事人員，應接受40小時之繼續教育課程，包括專業課程28小時及調劑實習12小時。上訴人雖提出謝奇生之91年2月24日中國藥學會繼續教育審核委員會認定藥字第0136號課程證明書，惟所載明之課程內容為必修課程36小時、選修課程12小時，共計48小時，與上開規定之40小時繼續教育課程，並不相同，被上訴人以謝奇生非符合申請特約藥局、診所之藥事人員之資格，未予核付上訴人91年9月2日至同年10月13日間之藥費及藥事服務費，自屬有據。又行政法上信賴利益係以有合理之信賴基礎為前提，當事人一方對於應遵守之事項並未遵守，致他方未及發現，而通知其補正，其尚不得對他方主張有信賴利益。是上訴人與被上訴人簽訂系爭合約，其藥事人員之資格自應符合上開規定之要件，方得向被上訴人請求核發藥費及藥事服務費，不得謂被上訴人未經審核上訴人藥事人員之資格，仍與上訴人簽約，使上訴人有信賴基礎而主張信賴利益，再要求被上訴人核發藥費及藥事服務費。至上訴人另提出之謝奇生之91年10月20日藥事人員繼續教育證明書，記載謝奇生自91年10月10日起至同月20止，有接受藥事人員40小時繼續教育課程，含課程教授28小時及調劑實習12小時，惟其符合藥事人員之資格，係於91年10月20日之後，對於被上訴人扣除對上訴人先予核付91年9月至同年10月13日間之藥費及藥事服務費，不生影響。
(二)另依兩造所訂系爭合約，合約期間為91年9月2日至91年10月25日，依全民健康保險法第50條第1項及第2項規定，先由上訴人就其所提供醫療服務之點數及藥品費用向被上訴人申報，再由被上訴人審查後核定應給付之點數，再依經點值結算之每點費用核付。上訴人於合約期間曾向被上訴人申報2次費用，分別為91年9月份及同年10月份。其中91年9月份費用係於同年10月2日申報，申請點數為5,911,474點，因前開所述，關於上訴人聘用不符資格藥事人員期間，所申報之藥費及藥事服務費應不予支付，被上訴人爰扣除上訴人申報費用中之藥費3,484,321點及藥事服務費193,974點，計3,678,295點，另扣減依審查辦法第14、15條經程序及專業審查後不予支付項目1,077,921點，上訴人該月份申報之費用共計遭核減4,756,216點，核定點數為1,155,258點，經點值調整後核定金額為1,177,972元。因被上訴人前已於91年10月17日先行暫付醫療費用5,320,300元，而核定金額僅有1,177,972元，實際溢付金額為4,142,328元，被上訴人乃請求上訴人於91年11月26日先行繳還200萬元，仍餘2,142,328元。又上訴人於91年11月7日申報91年10月份之醫療費用2,244,886點，經審查後核減301,262點，核定點數1,943,624點，經點值調整後核減金額為221,624元，核定金額為2,023,262元，抵扣91年9月份尚未繳回之溢付款2,142,328元後尚不足119,066元，故實際給付金額為0元。另上訴人對被上訴人就其91年9月份費用所為專業審查核減之1,061,889元核定部分，於92年1月16日提出申復，經被上訴人複核後同意補付1,023,248元，嗣上訴人於91年10月25日辦理歇業而終止合約，被上訴人於申復核定補付金額1,023,248元，扣抵尚未繳回之溢付款119,066元後，自其餘額904,182元中保留91年9月份及91年10月份申報費用之1成款項815,636元，其餘部分於抵扣上訴人未繳納之保險費30,022元後，於92年3月14日先行撥付58,524元，上開保留款815,636元則另於92年5月15日撥付。
上訴人對被上訴人上開核定結果，雖以91年10月14日及16日91鹿心（行）第258號及259號函被上訴人，惟此係對於被上訴人91年9月份醫療費用所為核扣，請求仍重新考量，准予核付，否則因額度太高，影響診所生存，要求分24期償還，並由每月健保核撥費用中扣除等語，上訴人對於被上訴人之扣款，要求繳回溢付款，亦於91年11月26日先行繳還200萬元，上訴人於92年1月11日所提出之各申復單，係針對被上訴人專業審查核扣部分，而未爭執其所聘藥事人員謝奇生不符規定，經被上訴人扣款之部分，爾後上訴人並未再行爭執，迄上訴人分別於97年5月9日及97年5月22日函請被上訴人給付91年9月份未獲給付之藥費、藥事服務費用及遭扣抵之91年10月份醫療費用。又按時效應自請求權人得為請求債務人給付之時日起算，如債務人起初並未給付，嗣後縱然為履行債務而為部分給付，關於未給付之部分，未再有承認之表示，對於請求權人得請求之時效起算日，不生影響。本件上訴人於91年10月2日及91年11月7日分別向被上訴人申報91年9月及10月份之醫療費用，惟上訴人嗣後反而於91年11月26日先行繳還被上訴人200萬元，此在上訴人得於91年11月間向被上訴人請求91年10月份前醫療費之後，上訴人再於92年1月11日向被上訴人提出申復單後，即未再行對被上訴人請求，被上訴人最後於92年5月15日撥付上訴人上開保留款815,636元，對於上訴人於91年11月間得向被上訴人請求給付同年10月份前之醫療費起算日之起算無涉，是上訴人迄97年5月9日方又對被上訴人再行請求，顯逾5年期間，其依系爭契約之請求權時效，自已消滅，是上訴人基於系爭合約之藥費及藥事服務費請求權，請求被上訴人給付其3,149,102元整及自本件訴狀送達被上訴人翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，乃判決駁回上訴人之訴。
五、本院查：
(一)按依特管辦法第17條規定：「（第1項）特約醫院及診所如聘有藥事人員提供藥事服務者，其調劑部門之設置標準準用本保險特約藥局之規定；其藥事人員至少應有1人符合本保險特約藥局主持藥師或藥劑生之資格及條件；其已特約者，應於本辦法88年8月10日修正施行之日起2年內補正，始得為本保險提供藥事服務。（第2項）特約醫院及診所之藥事人員，應於特約期間完成符合中央衛生主管機關規定之繼續教育，始得為本保險提供藥事服務。（第3項）特約醫院實施住院單一劑量藥事服務作業者，除應符合前2項規定外，並應符合醫院評鑑標準。」同法第26條規定：「（第1項）申請為特約藥局之資格及條件：一、應符合藥事法規定經核准設立，由藥師或藥劑生親自主持。二、負責藥師或藥劑生具有下列條件之一者：(一)執業2年以上，且曾接受中央衛生主管機關認可之繼續教育40小時以上。(二)於最近5年內，在教學醫院執業2年以上。……」依此規定，特約診所如設置調劑部門者，其藥事人員至少應有1人符合保險特約藥局主持藥師或藥劑生之資格及條件，其負責藥師或藥劑生應具有「執業2年以上，且曾接受中央衛生主管機關認可之繼續教育40小時以上」，或「於最近5年內，在教學醫院執業2年以上」之條件，始得為本保險提供藥事服務。又所謂「繼續教育40小時以上」，依特管辦法第17條第2項規定，係委由中央衛生主管機關規定之。而依87年10月31日行政院衛生署衛署藥字第87058500號公告修正之全民健康保險特約醫事服務機構藥事人員繼續教育認定要點第3條之規定，申請特約藥局、診所之藥事人員，應接受40小時之繼續教育課程，包括專業課程28小時及調劑實習12小時，與所謂48小時之繼續教育學分，二者之課程內容並不相同，彼此無法取代。查上開特管辦法係依全民健康保險法第55條第2項之規定所訂定，且未逾母法授權範圍，自得適用。就此，原判決業已敘明：上訴人雖提出謝奇生之91年2月24日中國藥學會繼續教育審核委員會認定藥字第0136號課程證明書，惟所載明之課程內容為必修課程36小時、選修課程12小時，共計48小時，與上開規定之40小時繼續教育課程，並不相同，被上訴人以謝奇生非符合申請特約藥局、診所之藥事人員之資格，未予核付上訴人91年9月2日至同年10月13日間之藥費及藥事服務費，自屬有據等情。經核於法並無不合。上訴人猶主張：其所提出之48小時課程證明，已符合要件，原判決未說明何以未符規定？且未說明被上訴人扣減系爭費用之法律依據，有判決不備理由之違背法令云云，要不足採。
(二)原判決另敘明：行政法上信賴利益係以有合理之信賴基礎為前提，當事人一方對於應遵守之事項並未遵守，致他方未及發現，而通知其補正，其尚不得對他方主張有信賴利益。是上訴人與被上訴人簽訂系爭合約，其藥事人員之資格自應符合上開規定之要件，方得向被上訴人請求核發藥費及藥事服務費，不得謂被上訴人未經審核上訴人藥事人員之資格，仍與上訴人簽約，使上訴人有信賴基礎而主張信賴利益，再要求被上訴人核發藥費及藥事服務費。經核於法亦無違背。上訴人稱：其因信賴被上訴人之行政行為，所產生之信賴利益因而落空，原判決逕認上訴人並無合理之信賴，不得對被上訴人主張信賴利益，有違信賴保護原則云云，亦不足採。
(三)本件被上訴人以謝奇生未符合申請特約藥局、診所之藥事人員之資格，核減上訴人91年9月2日至同年10月13日間之藥費及藥事服務費，既屬於法有據，則上訴人請求被上訴人給付該未予核付之金額即無理由，原判決駁回上訴人之訴，即無不合，至於其請求權是否已因5年間不行使而消滅，則與結果不生影響，併予敘明。
(四)綜上所述，原判決並無違背法令之情事，上訴論旨，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 8 月 12 日
最高行政法院第五庭
審判長法官 黃 璽 君
法官 林 茂 權法官 鄭 忠 仁法官 吳 東 都法官 陳 金 圍以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 99 年 8 月 12 日
書記官 彭 秀 玲