最 高 行 政 法 院 裁 定
99年度裁字第102號上 訴 人 甲00000000訴訟代理人 鄭勵堅 律師
林瑩姮 律師被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 乙○○上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國98年9月30日臺北高等行政法院97年度簡字第517號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經本院許可，且該許可以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，行政訴訟法第235條定有明文。所謂法律見解具有原則性者，係指該事件涉及之法律問題意義重大，而有加以闡釋必要之情形而言，非以其對於該訴訟當事人之勝敗有無決定性之影響為斷。例如對於行政命令是否牴觸法律所為之判斷，或原審判決就同類事件所表示之法律見解與本院或其他高等行政法院所表示之見解互相牴觸，有由本院確認或統一法律上意見之必要等情形屬之。
二、緣上訴人於民國（下同）89年12月6日與被上訴人訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱健保合約），由上訴人提供健保之保險對象醫療服務。茲因上訴人向被上訴人申報95年門診診療費用，經被上訴人核刪：95年2月份保險對象翟蘭第、張中萍、黃炫璋、黃郁淇、張瑛蘭、劉凌玲、李孟哲之門診給付；95年6月份保險對象李澄漢、陳錦雪之門診給付；95年9月份保險對象王林碧蓮、王明月之門診給付；95年11月份保險對象彭蔡寶珠之門診給付。上訴人分別申請復核，被上訴人分別以於96年3月2日健保北費二字第0965104357號函、健保北費二字第0965101817號函、健保北費二字第0965101815號函、96年3月19日健保北費二字第0965107854號函維持上述刪核決定。上訴人不服，提起行政給付訴訟，復對原審法院適用簡易程序判決不服，提起上訴。
三、上訴意旨雖主張：㈠被上訴人之審查之標準混亂不一，就相同或類似之案件卻有不同審查結果，在其審查標準常有反覆矛盾之狀況下，如仍強令醫事服務機構負「嚴格把關責任」，實有不公且難以落實，原判決之認定實已違反平等原則與恣意禁止原則，且就上訴人於原審之主張，原判決並不採納，卻又未於判決理由中說明理由，構成判決不備理由之違法。㈡全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第30條及被上訴人94年5月3日健保審字第0940009794號函公告之「不予支付指標」，均已違反法律保留原則，應為無效。系爭不支付指標乃因違反法律保留原則而無效，與其是否經過衛生署核定，不能混為一談，原判決之見解，顯已違反法律保留原則及司法院釋字第524號意旨。㈢原判決認定被上訴人依審查辦法第30條之規定，與醫師公會全聯會所推舉之代表，共同擬定不予支付指標及處理方式並無不當，然此已違反民法關於代理之規定，且無異容許被上訴人持續違反全民健康保險法（下稱健保法）及兩造間健保合約，嚴重侵害上訴人之權利，且究竟被上訴人所指之「保險醫事服務機構代表」為誰，該代表是否確實經過上訴人授權等，被上訴人均未說明。實則，上訴人從未委任、推舉或推選醫師公會全聯會為代表參與上開指標之擬定，故該指標對上訴人自不生拘束力至明。原判決未見及此，更未於判決中論及其不採上訴人主張及證據之理由，實有判決不備理由之違法。㈣被上訴人以「當月就診次數達10次」作為診察費支付與否之標準，其合理性及適當性殊有疑問，不符比例原則；況被上訴人對靜脈潰瘍類似之糖尿病患之傷口處置，縱使同一病患當月就診超過10次，被上訴人仍予以支付診察費，但就靜脈潰瘍之傷口處置，被上訴人卻拒絕支付，明顯違反平等原則。㈤關於翟蘭第等7案部分，上訴人為系爭7名病患看診時均係單純診察並開立處方予病患，並未施行任何美容治療或美容手術，與「美容外科手術」毫無關連。原判決卻未予明察，率認為本件上訴人所為之診察為「美容外科手術」而不予健保給付，其見解實明顯違背經驗法則與論理法則，且原判決不採納上訴人之主張，卻未於判決理由中說明理由，顯有判決不備理由之違法，故本件涉及被上訴人依行政契約給付診療費予上訴人，其審查標準有無違反平等原則、恣意禁止原則？被上訴人制訂「不支付指標」有無法律明文授權？是否違反法律保留原則？該「不支付指標」之內容有無違反比例原則？被上訴人片面指定醫師公會全聯會為上訴人之代表，有無法律明文授權等多項重要法律問題及法律見解等語，惟查原審已就被上訴人初核及複核對上訴人提供系爭病患之醫療服務點數及費用進行核減，有無違誤？上訴人所舉之證據是否足以證明被上訴人所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度？又上訴人主張被上訴人及健保爭審會以病患當月就診次數超過10次，可施以衛教由病患自行處理傷口為由，以自行設置之「不予支付指標」拒絕給付上訴人所請醫療費用，違反法律保留原則及健保法第52條規定，是否有理由等重要爭點，詳述其判斷之理由，並就上訴人之主張，何以不足採，分別予以指駁甚明，綜結以上訴人尚未能證明健保局醫師之審核錯誤或違反審查辦法之規定，且依健保法第51條第1項及審查辦法第30條之規定，經主管機關核定後公告之「全民健康保險檔案分析不予支付指標及處理方式」之適法性並無問題等語，判決駁回上訴人所提給付訴訟。核其上訴理由狀所載內容，仍執與起訴意旨略同且經原審不採之陳詞及其主觀歧異之見解，就原審取捨證據、認定事實及適用法律之職權行使，指摘為不當，並就原審已論斷者，泛言未論斷，自難謂其訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性之情事。依首開規定及說明，其上訴不應許可，應予駁回。
四、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中 華 民 國 99 年 1 月 14 日
最高行政法院第四庭
審判長法官 劉 鑫 楨
法官 吳 東 都法官 林 文 舟法官 曹 瑞 卿法官 陳 鴻 斌以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 99 年 1 月 15 日
書記官 邱 彰 德