最 高 行 政 法 院 判 決
100年度判字第1333號上 訴 人 沈志強即大漢中醫診所被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英訴訟代理人 周家好上列當事人間返還公法上不當得利事件，上訴人對於中華民國99年7月30日高雄高等行政法院98年度訴字第645號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人為開設大漢中醫診所之負責醫師，大漢中醫診所自96年4月3日與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，為被上訴人之特約診所，承辦全民健康保險醫療業務。被上訴人於97年8月11日至97年8月29日訪查，發現上訴人有未經醫師診斷逕行提供醫療服務，乃追扣18萬260點及扣減其醫療費用10倍金額180萬2,600點。又未經醫師診斷提供醫療服務及收集保險憑證、多刷健保IC卡、換給本保險不給付藥品、物品虛報醫療費用部分追扣19萬1,780點，合計追扣217萬4,640點，被上訴人乃依公法上不當得利及合約之法律關係，請求上訴人返還該詐領款項及扣減10倍醫療費用，並自98年6月1日起終止特約（終止特約部分上訴人另案請求救濟）。又經被上訴人沖抵後，上訴人尚有667,849元尚未返還被上訴人，被上訴人乃依公法上不當得利及公法契約之法律關係，提起本件行政訴訟。
二、被上訴人起訴主張：（一）依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱管理辦法）第65條第1項第2款、全民健康保險醫事服務機構合約第17條第5款、第20條等規定，上訴人以不正行為詐領醫療費用而受有利益，其所受領之醫療給付顯屬欠缺法律上之原因，致被上訴人受有損害，被上訴人自得基於公法上不當得利及合約之法律關係，請求上訴人返還該詐領款項及扣減10倍醫療費用。（二）被上訴人98年5月22日健保一字第0980028477號函所為之核定，雖經上訴人提出爭議審議，惟已於98年12月2日經全民健康保險爭議審議委員會審定駁回。（三）高屏業務組訪查人員對於保險對象所為之訪問紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1款規定應推定為真正。又被上訴人訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，應可採信等語，求為判決上訴人應給付被上訴人667,849元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
三、上訴人則以：（一）本件目前正由全民健康保險爭議審議委員會審議中，被上訴人對尚未審定之案件起訴，有違程序規定。（二）被上訴人主張上訴人未經醫師診斷逕行提供醫療服務及虛報醫療費用云云，均與事實不符。其違法扣減本診所10倍之醫療費用及終止特約，並自終止特約之日起1年內不得申請特約之處分，被上訴人於98年7月21日向全民健康保險爭議審議委員會提出行政救濟，雖遭駁回，然被上訴人對之續行提起行政訴訟，被上訴人即不得逕請求給付等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）按管理辦法第1條、第65條第1項第1款、第2款、第2項、第68條第1項第1款、第2項、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第1條、第7條第4款等規定，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約）方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；加以系爭合約之定型化條款第1條亦均明文規定應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內容之一部分。又審查辦法第7條第4款既規定保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，故保險醫事服務機構即被上訴人於下次應撥付之醫療服務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止上開合約而無下次應撥付之醫療服務費用時，被上訴人仍得就其前已溢付之金額，向上訴人追償。此部分被上訴人並無給付義務，上訴人若受領該項給付，即屬無法律上原因而受利益，致被上訴人受損害，構成公法上之不當得利。（二）依被上訴人業務訪查訪問紀錄，足證上開盧王玉華、張仙得、吳美華、許麗文及李張秀欗其家屬均未如申請醫療費用明細表所示之日期親自到上訴人診所就醫，上訴人有未經醫師診斷即逕行提供醫療服務，並開立處方給上開保險對象而領取相關藥物之事實，故上訴人向被上訴人申報渠等保險對象96年1月至97年7月間多筆不實就診醫療費用，應堪認定，從而被上訴人予以扣減10 倍醫療費用，並依合約之法律關係向上訴人請求返還此部分之費用，即無不合。另涉虛報醫療費用部分，依相關業務訪查訪問紀錄，上訴人於系爭醫事服務合約期間，確有登錄保險對象保險憑證，換給健保不給付之營養品、痠痛貼布及腸胃藥品，虛報保險對象96年1月至97年7月間多筆醫療費用之事實，被上訴人依公法上不當得利規定，向上訴人請求返還此部分之費用，亦無不合。（三）上訴人不服被上訴人98年5月22日健保醫字第0980028477號函，申請審議，業經全民健康保險爭議審議委員會核定應予維持在案，上訴人復向行政院衛生署提起訴願，亦經該署99年4月30日衛署訴字第0990006115號決定駁回在案，則上訴人係以不正之行為詐領醫療費用而受有利益，其所受領之醫療給付顯屬欠缺法律上之原因，致被上訴人受有損害，被上訴人依公法上不當得利及合約之法律關係，請求上訴人返還溢領之醫療費用，即有理由等語。
五、上訴意旨略謂：（一）依子法不得逾越母法之立法原則，全民健康保險法第72條之罰鍰額度僅2倍、管理辦法第65條第1項第2款規定之罰鍰竟高達10倍，此乃子法創設母法所無之規定，違反明確授權原則。且被上訴人二者均予引用，其法律關係不明確，違反法律明確性原則。又被上訴人於系爭行政處分中同時引用管理辦法第65條第1項第2款、第3項、第67條、第68條第1項第1款等規定，卻無視於同辦法第68條第1項第1款之例示規定，其法律見解已脫逸法規意旨。（二）行政罰係屬行政處分，非屬公法上不當得利範圍，公法上不當得利法律關係得拘束者，僅乘以10倍罰鍰前之該1倍被乘數「原本」，10倍係屬罰鍰而為行政處分，非不當得利。又扣減屬於債之抵銷，係屬違約金之性質，亦非不當得利之範圍。上開不當得利及扣減10倍部分，已受被上訴人所為行政處分之效力所拘束，當無就同一事實另提出給付訴訟，另成立一公法上之執行名義，再重複處罰之餘地。本件若以契約形態觀之，負擔10倍之違約金亦超出現有法律體系對於認定違約金額度之評價，10倍之違約金額度顯然違反比例原則（三）被上訴人除就本件處以罰鍰、終止特約、提起給付訴訟之外，另移送檢察機關以刑事程序偵查，同一個事實，竟面臨四種處罰程序，顯已違背行政罰法第26條之規定。且高雄地檢署偵查尚未終結，實不得由被上訴人逕處以行政罰，甚至依不當得利提起給付訴訟，造成同一事實多重處罰。（四）被上訴人將「僅到過上訴人診所一次之被保險對象」與「到過上訴人診所一次以上之被保險對象」，均認定僅到過上訴人診所一次，其計算之基礎有誤，計算出之金額自不正確。又所謂「保險醫事服務機構有未經醫師診斷逕行提供醫療服務」之意義，應泛指「醫療服務與病患之症狀不相當」或「醫師根本自始未曾診斷及提供醫療服務者」而言。（五）連續處方箋制度主要係針對慢性病所設，非區別中西醫所設，為中西醫一體適用，此網路資訊上俯拾皆是，被上訴人稱不適用中醫，並未舉証或提出法律依據以實其說等語。
六、本院按：（一）「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付．．．，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第72條定有明文。又「本辦法依全民健康保險法第55條第2項規定訂定之。」「（第1項）保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額：……2、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。」「（第2項）前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。」「本辦法依全民健康保險法第52條規定訂定之。」「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：……4、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」分別為行為時管理辦法第1條、第65條第1項第2款、第2項、審查辦法第1條、第7條第4款所明定。又「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他可歸責於乙方之事由者。」「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條、第66條及第67條所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」系爭合約第17條第5款、第20條分別定有明文。（二）原判決依據被上訴人業務訪查訪問紀錄、申請醫療費用明細表等，認上訴人涉有未經醫師診斷逕行提供醫療服務之行為，被上訴人乃依管理辦法第65條第1項第2款規定，予以扣減上訴人醫療費用10倍之金額，該部分因同時涉及虛報醫療費用，被上訴人乃予追扣一倍之點數；另上訴人涉有收集保險憑證、換給本保險不給付藥品等虛報醫療費用之行為，被上訴人乃依全民健康保險法第72條規定，予以追扣該虛報之金額；經與上訴人所申請之醫療費用抵扣後，被上訴人並無給付義務，上訴人若予受領，即屬無法律上之原因而受利益，致被上訴人受損害，被上訴人依公法上之不當得利及公法上契約之法律關係請求返還醫療費用，為有理由等情，業已闡述綦詳，尚無違背法令之情事。（三）按全民健康保險法第72條係規範以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而虛報醫療費用之行為，而依全民健康保險法第55條第2項所授權訂定之管理辦法第65條第1項第2款則係規範未經醫師診斷逕行提供醫療服務之行為，兩者規範之內容及目的均不相同，並無子法逾越母法或違反法律明確性之問題。（四）本件被上訴人係依公法上不當得利及合約之法律關係請求返還醫療費用，其範圍包括未經醫師診斷逕行提供醫療服務及虛報醫療費用兩部分，其中未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分，係扣減醫療費用10倍之金額，該扣減之金額（性質上屬違約金，詳下述）被上訴人並未為事先給付，不生給付後其法律原因消滅之不當得利問題，是被上訴人經抵扣後，請求該部分之醫療費用，應係依系爭合約第20條而非依不當得利之法律關係請求給付；又因未經醫師診斷逕行提供醫療服務同時涉及虛報醫療費用，該部分與收集保險憑證換給不給付藥品之虛報醫療費用部分，均係追扣一倍之點數（即虛報之金額），因該部分係被上訴人先為給付，嗣後發現係虛報而不應給付，符合給付原因嗣後不存在之不當得利要件，是該部分被上訴人應係依不當得利之法律關係請求給付；原判決對於兩部分醫療費用係依據不同之法律關係請求，雖未予明確之區分，惟對於判決之結果尚不生影響。至於被上訴人依行為時管理辦法第67條及第68條終止特約部分，上訴人亦已另提行政救濟，現由臺北高等行政法院以99年度訴字第1386號審理中，是上訴人有關終止特約部分之爭執，自非本件審理之範圍。又有關終止特約部分及上訴人之刑事責任，與本件醫療費用追扣及扣減之爭執，其訴訟標的及法律關係均不相同，自無待該等案件審結後始審理本案之必要。（五）依全民健康保險法第72條規定之扣除醫療費用，其性質僅為醫療費用之追扣或減除，並非罰鍰；至於依行為時管理辦法第65條第1項第2款規定之扣減10倍醫療費用，因係依系爭合約第20條之約定為之，而該條約定係列在系爭合約違約處理之章節，因此該扣減之約定較接近於違約金之性質，惟上訴人於原審並未為違約金過高應予酌減之主張，其至本院始行主張，本院自無從予以審酌；上訴人復主張扣減10倍醫療費用係屬罰鍰，並主張該罰鍰違反比例原則云云，惟如上所述，扣減係屬違約金而非罰鍰，自不生上訴人所指違反比例原則之問題。又上訴人涉及刑責部分業已移送司法機關辦理，該部分因涉及行政罰法第26條之規定，故被上訴人尚未依全民健康保險法第72條處以2倍罰鍰，上開追扣、扣減醫療費用，核與終止特約、刑事責任及尚未裁處之罰鍰，其性質及種類均不相同，並無上訴意旨所指重複處罰之問題。（六）被上訴人並未以到過診所幾次作為計算虛報醫療費用之基準，亦未以「慢性病連續處方箋」作為認定有無虛報之依據，上訴人執以爭執，並未舉證以實其說，核屬無據。（七）綜上所述，原判決並無違誤，上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 8 月 4 日
最高行政法院第一庭
審判長法官 鍾 耀 光
法官 黃 淑 玲法官 鄭 小 康法官 林 樹 埔法官 陳 秀 媖以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 100 年 8 月 4 日
書記官 張 雅 琴