最 高 行 政 法 院 判 決
100年度判字第294號上 訴 人 鄭阿妙法定代理人 鄭陳花守訴訟代理人 謝智潔 律師被 上訴 人 勞工保險局代 表 人 陳益民上列當事人間農保事件，上訴人對於中華民國98年9月2日臺北高等行政法院97年度訴字第2279號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、本件上訴人前以彰化縣秀水鄉農會為投保單位，於民國76年10月25日以會員資格參加農民健康保險，85年1月1日補列資格別為會員自耕農，嗣於96年11月6日以「缺氧性腦病變」致兩側肢體診斷成殘為由，檢據申請殘廢給付。經被上訴人審查後，以上訴人業經臺灣彰化地方法院以96年度禁字第93號裁定宣告為禁治產人，並於96年10月9日確定，由配偶鄭陳花守監護，依農會法第16條第3款及第18條規定，上訴人於斯時已喪失農會會員資格，不得繼續參加農民健康保險，被上訴人乃依農民健康保險條例(下稱農保條例)第19條規定，以96年11月27日保受承字第09660557160號函(下稱原處分)核定自96年10月9日起取消上訴人農保被保險人資格，並以其於96年11月1日診斷成殘，非屬農保有效期間發生之事故，依同條例第16條規定，否准其殘廢給付之申請，併敘明上訴人雖於農保有效期間之96年9月20日初診，惟至96年11月1日診斷成殘時，治療時間未滿1年，亦與同條例第36條及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋所定請領規定不符等語。上訴人不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會以97年4月7日農監審字第13034號審定書(下稱爭議審定)駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、上訴人起訴主張：上訴人於96年6月23日發生電擊意外，於送醫治療後即呈現植物人狀態住院至今，除經童綜合醫院於96年11月1日開立診斷成殘之農保殘廢診斷書，彰化基督教醫院亦於98年1月21日補開立96年7月24日診斷成殘之農保殘廢診斷書，均診斷上訴人因缺氧性腦病變致兩側肢體及腦(即中樞神經)殘廢，終身不能從事任何工作，且無復原可能，屬神經之器質、機能完全喪失，符合農保條例第36條第1項及其施行細則第62條要件，且上訴人診斷成殘日期在農保有效期間內，自得依農民健康保險殘廢給付標準表神經障害系列第5障害項目第1等級標準請領殘廢給付，不受農保條例第36條第2項所定治療1年以上之限制等語，求為判決：⑴訴願決定、爭議審定及原處分關於殘廢給付部分均撤銷。⑵請求命被上訴人就上訴人96年11月6日提出之殘廢給付申請作成准予給付新臺幣(下同)408,000元之行政處分。
三、被上訴人則以：上訴人經彰化縣秀水鄉農會於76年10月25日申報以會員資格參加農保，85年1月1日補列資格別為會員自耕農，其會員資格條件自應受農會法及基層農會會員資格審查及認定辦法暨相關法令規範。而上訴人於96年6月23日因電擊致缺氧性腦病變，於96年11月1日經童綜合醫院診斷成殘，向被上訴人申請農保殘廢給付，惟據戶籍謄本所載，其已於96年10月9日由法院宣告禁治產確定，並由鄭陳花守監護，依農會法第16條第3款及第18條第2款規定應為出會，其農會會員資格已因被宣告禁治產而喪失，而不符合農民健康保險條例第5條第1項規定，有此確定之事實自不論其過程或原因為何，其農保被保險人資格亦應同時喪失，而不得繼續參加農保。又依農保條例施行細則第63條第1項規定，被保險人依同條例第36條規定請領殘廢給付，係以保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為得請領之日，本件係依童綜合醫院96年11月1日出具之農民健康保險殘廢診斷書所載，上訴人經該醫院診斷殘廢日期為96年11月1日，是其得請領殘廢給付之日為96年11月1日，非上訴人所稱96年10月9日經臺灣彰化地方法院鑑定成殘之日，故上訴人既自96年10月9日0時起即不具農保被保險人資格，被上訴人仍依農保條例第16條規定，核定自96年10月9日起取消其農保被保險人資格，其因電擊致缺氧性腦病變於96年11月1日診斷殘廢，非屬農保加保有效期間發生之事故，依農保條例第16條規定，所請殘廢給付不予給付，於法並無違誤等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：(一)本件上訴人於96年6月23日遭電擊，經送彰化基督教醫院急救，急救時本已無心跳、血壓及自發性呼吸，惟經急救後，恢復心跳及血壓住進加護病房照顧，同年7月10日轉至呼吸照護中心治療，後呼吸器脫離，96年7月24日續轉至慢性病房照護，於96年8月6日出院時病情為「⑴住院診斷為呼吸衰竭/肺炎⑵目前意識清楚，胸部X光改善，血壓、心跳穩定及呼吸平穩⑶咳嗽症狀改善。」，是上訴人自96年6月23日赴該院就診，至96年8月6日出院時止，上訴人病症經治療後已有持續改善之情形，上訴人傷病之症狀尚未固定甚明。至於該院於96年7月24日、96年8月9日雖出具記載「患者因上述病因於96年6月23日送至急診，當時無心跳、血壓及自發性呼吸……惟經急救後，恢復心跳及血壓，並轉到外科加護病房照護，于7月10日轉至呼吸照護中心接受治療，現呼吸器已脫離，故於96年7月24日……轉至慢性病房照護治療，『現評估』患者因中樞神經機能極度障礙，故終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動全需他人24小時看護照顧。」、97年5月14日出具記載「…『經評估』患者因中樞神經機能極度障礙，故終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動全需他人24小時看護照顧。」等語之診斷書，惟各該診斷書所載「患者因中樞神經機能極度障礙，故終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動全需他人24小時看護照顧。」僅為該院於出具診斷書時所為之評估，非上訴人之症狀已固定一節，此徵諸上開診斷書使用「現評估」、「經評估」之用語即明。又上訴人於彰化基督教醫院治療，出院時病症尚未固定，已如前述，則該院遲於98年1月21日出具農民健康保險殘廢診斷書，記載上訴人於96年7月24日已因「缺氧性腦病變」腦部成殘，顯與該院上開醫療紀錄相扞格，該殘廢診斷書所載內容自難遽信為真實。更況該殘廢診斷書所載者乃「缺氧性腦病變」腦部成殘，與上訴人於本件主張之伊因「缺氧性腦病變」致兩側肢體成殘亦有未合，自難執之認上訴人確有因缺氧性腦病變致「兩側肢體」成殘之事，是上訴人所提上開書據均不足執以對上訴人有利之認定。至於上訴人因缺氧性腦病變，經彰化基督教醫院診斷於96年7月24日「腦部」成殘一事，業經上訴人於98年2月間另案檢據請領殘廢給付，經被上訴人否准後，現尚處行政救濟程序中，不在本件審酌範圍，併此敘明。(二) 又秀傳紀念醫院96年10月8日出具之診斷證明書雖記載「病名：缺氧性腦病變，肺部感染，尿道感染。患者(即上訴人) 於96年8月6日入院治療，於96年9月20日出院。」，惟上訴人於出院時病症已逐漸減輕，且症狀尚未固定，至於該院96年12月7日診斷證明書，則係針對上訴人治療疝氣所出具，尚不足證明上訴人已因缺氧性腦病變致兩側肢體成殘。(三)又查，上訴人於96年9月20日入童綜合醫院治療，96年9月22日行腦積水引流術，96年10月2日轉至復健病房，96年11月1日出院。期間童綜合醫院雖於96年10月31日開立一般診斷書稱上訴人「缺氧性腦病變併水腦」，並於96年11月1日開立農民健康保險診斷證明書記載：「於96年9月20日入本院治療，96年9月22日行腦積水引流術，目前仍一直意識不清無法與外界溝通，兩側肢體癱瘓，大部分時間需臥床及使用輪椅，完全依賴他人照顧，建議安置照顧。」云云，惟上訴人至該院除進行腦積水引流術外，另進行中醫治療、高壓氧治療，入院之時，僅意識狀態、精神呆滯、活動力軟弱，餘均正常，治療期間時尚可自行解尿排便，並無大小便失禁之事，而上訴人於住院期間除下床活動及進行復健外，兩側肌力，上肢由0-1分、逐漸改善為1-2分，下肢由0分，逐漸改善為1-2分，嗣右下肢肌力退為1分，嗣再改善為1-2分，是上訴人至童綜合醫院治療至出院時止，兩側肢體之病症尚未固定甚明，詎該院於96年11月1日出具與實際醫療記錄(護理記錄)相左之農民健康保險診斷證明書，記載上訴人兩側肢體癱瘓、上下肢肌力程度俱為0，是該診斷證明書之記載自難採。又該院98年3月3日及同年月19日雖覆函稱：「病患鄭阿妙於96年9月20日凌晨4：41由彰化秀傳醫院轉至本院。據訴係因觸電致昏迷，送至該院時呈"到院即死亡"，經CPR後再送至本院。當時病人呈深度昏迷，昏迷指數7分…四肢癱瘓…」云云，惟所稱各語除與該院於上訴人入院時填製之急診護理評估表所載「意識狀態呆滯」(並非昏迷)、護理記錄之復健後四肢肌力改善等情不符外，亦與前述上訴人之就診歷程(由彰化基督教醫院轉至秀傳紀念醫院，再轉至童綜合醫院)及各院出院之病況記載有間，是其函覆所稱上訴人對外界任何刺激均屬植物人、住院期間，病患四肢癱瘓各語，尚難信實，而應以該院實際醫療之相關記錄為據，童綜合醫院之一般診斷書、農民健康保險診斷證明書、回函等均不足執以為有利於上訴人之認定。(四)末按法院得因本人、配偶、最近親屬二人或檢察官之聲請，對於心神喪失或精神耗弱致不能處理自己事務者為禁治產之宣告(民法第14條規定參照)，惟宣告禁治產並不以永久心神喪失或精神耗弱或肢體殘廢為限，是上訴人配偶鄭陳花守對上訴人聲請禁治產宣告時，臺灣彰化地方法院於96年9月13日委請行政院衛生署彰化醫院於秀傳紀念醫院就上訴人當時精神狀態予以鑑定，鑑定結果認上訴人當時已達心神喪失程度，臺灣彰化地方法院據以認上訴人當時精神狀態已達心神喪失程度，無法處理自己事務，裁定宣告其為禁治產人，惟上訴人於禁治產鑑定後，至童綜合醫院治療，兩側肢體病況確有改善，傷病症狀尚未固定，已如前述，而該禁治產宣告裁定及鑑定報告復未明認上訴人於鑑定時症狀已固定，再行治療仍不能期待其治療效果，從而，上訴人主張伊於受禁治產宣告前，兩側肢體已成殘，且症狀固定云云，即無可取。又承前所述，上訴人96年11月1日自童綜合醫院出院時，四肢尚未癱瘓，症狀尚未固定，則員林郭醫院大村分院雖於97年4月21日、97年4月28日自費留院證明書記載：上訴人於96年11月1日、96年11月2日至同年月29日於該院住院治療，有「四肢癱瘓」之病名，惟該病症是顯難旋於96年11月1日、96年11月2日至同年月29日於員林郭醫院大村分院住院復健，即認其症狀已固定，再行治療仍不能期待其治療效果，是員林郭醫院大村分院自費留院證明書亦不足執為對上訴人有利之認定。(五)再者，被上訴人於本件訴訟進行中，將上訴人之彰化基督教醫院、童綜合醫院相關病歷及殘廢診斷書等資料，送請被上訴人特約專科醫師審查意見略以：「1.依所附資料，鄭先生因電擊致嚴重神經功能障礙，但不能以電擊當日即視為『治療終止、症狀固定』，應待治療一段時日，確定神經功能障礙，永久無法復元，始適合認定。2.96年7月24日當時患者仍為嚴重神經功能障礙，為『植物人狀態』，但依審查之共識，應為『永久植物人狀態』亦即植物人狀態持續逾6個月，始符合診斷符合1等級標準，故應以發生日96年6月23日逾6個月，至96年12月23日之後較符合審查標準。3.96年10月9日為植物人狀態，符合治療終止之標準依前述2項所說明。」、「1.因電擊心跳停止，經急救後呈缺氧性腦病變，住院期間予以支持性治療，感染控制。對於腦部病變則無法給予特殊有效治療，但不可謂此治療即為"消極治療"。2.在童綜合醫院之住院治療，狀況如彰化基督教醫院，仍續支持性治療，但患者仍呈"植物人狀態"雖給予生命徵候之維持，感染之控制，但腦功能無明顯改變。3.臨床判斷腦部病變應觀察相當時日始可判定預後，"持續植物人狀態"之判定應持續逾6個月始符合。」，二者皆認植物人狀態應持續逾6個月始能判定，又上訴人至童綜合醫院住院治療時，僅意識狀態、精神呆滯、活動力軟弱，餘均正常，治療期間時可自行解尿排便，並無大小便失禁之事，且下床活動及進行復健後四肢肌力確有改善，是上訴人稱本件上訴人主張伊於96年6月23日發生電擊意外，於送醫治療後即呈現植物人狀態云云，自難憑採。因將訴願決定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴。
五、本院查：(一)按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人資格。」「農會法第12條所定之農會會員應參加本保險為被保險人，並以其所屬基層農會為投保單位。……」「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為農保條例第16條、第19條及第5條、第36條所明定。又「有左列情形之一者，不得為農會會員：……三、受禁治產宣告尚未撤銷者。」「農會會員有左列情形之一者為出會：……二、有第16條第1至第3款情形之一者。」亦經農會法第16條第3款及第18條第2款定有明文。次按「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得一次請領殘廢補助費之要件：為該條第1項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害(含機能完全喪失)者；或為第2項所指『經治療一年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。……施行細則第62條：『本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅係對本條例第36條第1項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2項。」為內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋所揭明，而該函釋乃內政部本於職權就農保條例第36條第1項所稱「經治療終止」之認定為釋示，未逾越法律規定，被上訴人於辦理相關業務自得援用，合先敘明。(二)本件上訴人前經臺灣彰化地方法院以96年9月29日96年度禁字第93號裁定宣告為禁治產人，並於96年10月9日確定。而上訴人96年11月1日經診斷缺氧性腦病變致兩側肢體成殘之事故，既發生於兩造間之保險效力停止之後，則其就此請領保險給付，核與農保條例第16條規定不合。又上訴人自96年6月23日發生電擊意外送醫治療，迄至童綜合醫院於96年11月1日開立診斷成殘之農保殘廢診斷書止，兩側肢體病症均未固定，原處分核定自96年10月9日起取消上訴人農保被保險人資格，並否准其96年11月6日(被上訴人收文日期：96年11月7日)殘廢給付之申請於法並無違誤。乃原審本於職權調查認定之事實，且於判決理由欄就上訴人之主張一一論駁，並詳述其得心證之理由，經核尚與經驗法則無違，亦無判決不適用法規或適用不當或判決不備理由之違法。至於上訴人主張其實體請求權係依據農保條例第36條第1項之規定請求命被上訴人按「農民健康保險殘廢付給付標準表」第5項第1等級之殘廢給付1,200日，金額為40萬8千元。依該表附註第1項第1款之說明「因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常活動，全須他人扶助者：適用第1級。」自包括因神經障害導致兩側肢體成殘，維持生命必要之日常活動，全須他人扶助之情形。而上訴人於訴願階段及原審審理中亦一再主張依沙鹿童綜合醫院開具之農民健康保險殘廢診斷書所載，診斷成殘傷病名稱為「缺氧性病變」，殘廢部位為「兩側肢體」，則原判決認上訴人主張其因遭受傷害，經治療終止後，兩側肢體成殘，請領殘廢給付，核與農保條例第36條第1、2項規定要件均有不符，並未誤解上訴人之主張，則上訴人以「其係請求神經障害殘廢第1等級之給付，而非肢體障害殘廢給付，原審誤解訴訟標的。
」為由，指摘原判決有不適用法規之違法云云，自非可採。而上訴人其餘訴稱各節，乃上訴人以其對法律上見解之歧異，就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，均無可採。綜上所述，上訴意旨指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 3 月 10 日
最高行政法院第二庭
審判長法官 高 啟 燦
法官 黃 合 文法官 鄭 忠 仁法官 劉 介 中法官 陳 鴻 斌以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 100 年 3 月 11 日
書記官 王 福 瀛