最 高 行 政 法 院 判 決
100年度判字第2118號上 訴 人 王玉璋即德明診所
鄭喭文即德欣診所洪木記即德佳診所李鴻麟即德亞診所鄭文生即德音聯合診所丘維中即德洋家醫專科診所張裕豐即怡欣小兒科診所共 同訴訟代理人 呂清雄 律師
簡良夙 律師被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英訴訟代理人 景玉鳳 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國99年2月25日臺北高等行政法院98年度訴字第875號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決廢棄，發回臺北高等行政法院。
理 由
一、緣上訴人於承辦全民健康保險醫療業務，經法務部調查局北部機動工作組（下稱北機組）查獲訴外人海洋國際企業有限公司（下稱海洋公司）為規避全民健康保險合理門診量折付規定，自民國93年1月1日起至96年4月止，租用訴外人劉思寬等25位高齡醫師之執照，於渠等未實際從事診療行為之情形下，將其他醫師診療之病患，改以劉思寬等25位高齡醫師之名義申報診療費，因劉思寬等25位高齡醫師於上述期間掛名在上訴人處服務，上訴人有以未實際看診醫師之身分證統一編號申報醫療費用之情事，經被上訴人所屬北區分局分別以96年10月29日健保桃醫管字第0000000000-A至G號函追扣醫療費用計新臺幣（下同）30,162,185元、24,919,241元、9,407,834元、28,892,315元、12,991,552元、20,407,705元、7,009,996元。上訴人不服，申請複核，經被上訴人分別以96年12月6日健保桃字第0000000000-A至G號函維持原核定，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議遭駁回，復向行政院衛生署提起訴願，遭決定「訴願不受理」後，上訴人仍不服，提起行政訴訟遭駁回，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張略以：㈠上訴人遭被上訴人片面認定應追扣一定金額，其性質係屬公法上之債權債務關係，並有受確認判決法律上之利益，依司法院釋字第533號解釋意旨，上訴人德佳診所即洪木記等5人已提起審議程序，自得依行政訴訟法第6條及第8條提起確認及給付之訴。㈡上訴人與被上訴人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），被上訴人依健保合約有給付上訴人醫療費用之義務，被上訴人如主張上訴人有違約及事由，應就「高齡醫師有無在診間接觸病人」等違約事實負舉證責任。又被上訴人作成違約認定及作成不利行政處分前，從未對上訴人等所開設之醫事機構進行訪查，亦未給上訴人說明之機會，即認定上訴人違反健保合約及依全民健康保險法（下稱健保法）第72條作成不利處分，違反行政程序法第6條、第43條及第102條規定，而本件所涉之刑事程序，檢調單位所取得之證據都不足以讓檢察官獲得上訴人有「犯罪嫌疑」之判斷，且迄今仍未為起訴之處分，被上訴人提出答辯狀所附之所有書證，未依法提出刑事偵查筆錄等資料繕本或影本予上訴人，復以「刑事採證比行政採證嚴格」為由，作成令上訴人遭重大財產損失之不利認定，毫無根據。㈢被上訴人就「實際看診」之解釋違反醫師法第11條第1項及醫療倫理規範第15條及第16條之規範意旨，且本件與「借用牌照」情形迥然不同，而被上訴人認定高齡醫師與年輕醫師「聯合看診」或「會診」行為，不得以高齡醫師名義請領健保給付，亦違反行政程序法第7條明訂之比例原則。況上訴人並無可歸責事由，是被上訴人片面對上訴人核定之「應追扣醫療費用」債權應不存在，且被上訴人核扣費用之計算方式亦顯不合理等語。並聲明求為判決：確認被上訴人對上訴人德明診所即王玉璋30,162,185元之債權不存在；對上訴人德欣診所即鄭喭文24,919,241元之債權不存在；對上訴人德佳診所即洪木記9,407,834元之債權不存在；對上訴人德亞診所即李鴻麟28,892,315元之債權不存在；對上訴人德音聯合診所即鄭文生12,991,552元之債權不存在；對上訴人德洋家醫專科診所即丘維中20,407,705元之債權不存在；對上訴人怡欣小兒科診所即張裕豐7,009,996元之債權不存在。被上訴人應各給付德佳診所即洪木記288,721元、給付德亞診所即李鴻麟22,506元、給付德音聯合診所即鄭文生334,171元、給付德洋家醫專科診所即丘維中707,722元、給付怡欣小兒科診所即張裕豐1,007,045元；及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
三、被上訴人則略以：㈠上訴人相互間輾轉承接已歇業診所或為承接診所之負責醫師，並承擔系爭債務，於97年1月向被上訴人申請分期付款，並互為連帶保證人，上訴人既已無條件概括承受系爭債務，本件欠缺訴訟上權利保護必要，無提起行政爭訟餘地。㈡被上訴人所屬北區分局依健保法第72條後段及健保合約第19條規定，核扣上訴人溢領之醫療費用，核定前業已多次配合檢調單位偵辦提供本件所需資料，亦派員協助檢調單位調查，被上訴人所屬北區分局追扣上訴人溢領之醫療費用，並非無據。且訪查僅為被查明違法或違約情事方法之一，上訴人提出之作業手冊與注意事項此2個行政規則，不過供被上訴人進行訪查時能有所遵循，並非課予被上訴人訪查義務。縱使被上訴人未行訪查程序，亦為配合北機組進行刑事偵查之必要，而檢調單位之調查筆錄涉及偵查不公開，被上訴人列為當事人不可閱覽之卷證資料，輔以上訴人所申報之看診記錄，並作為被上訴人認定上訴人違法及違約並據以核扣醫療費用之依據，自屬適法。㈢被上訴人所屬北區分局依職權與檢調單位協調互助，經斟酌由檢調單位提供本件行政調查所需之事證，並依據相關人於檢調單位之陳述，認定上訴人確有未以實際看診醫師身分證號申報醫療費用之情事，並據以追扣各該診所溢領之醫療費用，核與行政程序法第43條規定無違，上訴人稱渠等僱用高齡醫師係從事「聯合看診」或「會診」行為云云，顯與常情有違，不足採信。㈣針對違規查處所產生之扣減或違約虛報醫療費用案件，處分書標的金額計算方式係經被上訴人與醫界各全國聯合會等組織共同討論通過所作成，且事後亦有檢送各醫事服務機構存查，上訴人因違法及違約而遭被上訴人依上開會議決議核扣醫療費用，自屬適法等語，資為抗辯。
四、原審駁回上訴人在第一審之訴，係以：㈠被上訴人作成違約認定前，縱未對上訴人所開設之醫事機構進行訪查或未給上訴人說明之機會，若應追扣之金額結果正確，因該違約認定只是公法契約行使之過程，並非行政處分，縱使未履行「行政處分」應注意之程序，於確認之訴或給付之訴之結果均無影響。㈡上訴人洪木記所簽署之「同意書」（下稱系爭同意書）及上訴人王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中所簽署之「分期攤還申請書」（下稱系爭分期攤還申請書），得視為公法上之和解契約，且連帶債務人等顯已以連帶債務人之形式，讓步同意清償之前所積欠不當得利（包括93、94年點值分期追扣已沖銷之部分及剩餘部分），並就他人不當得利債務亦負連帶責任，上訴人洪木記、王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中就其之前所積欠之不當得利，即已經達成和解契約，不僅依全民健康保險醫療費用欠費分期攤還作業須知（下稱分期攤業作業須知）第3條第1項之1、之3規定申請「分期攤還」，被上訴人既未拋棄不當得利債權，其對於上訴人洪木記、王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中前所應被追扣之醫療費用，其債之性質除存在不當得利債權外，亦存在和解契約債權，且既無民法第738條規定所列之可撤銷事由，亦無其他和解無效之情事，上訴人洪木記等以「老醫師看診並無違反特約」為由，訴請確認已經債務承擔且未來將被追扣之醫療費用債務不存在，並請求給付已經被追扣之部分，自無理由。㈢至未經和解部分（上訴人鄭文生、張裕豐未於同意書或分期攤還申請書上簽名），上訴人顯係以未實際看診之高齡醫師，規避醫師每月看診量上限之規定。被上訴人自得追扣醫療費用，而被上訴人核扣費用以96年第1季之平均點值
0.00000000元為計算標準，業經被上訴人及中華民國醫師公會全國聯合會等組織共同決議，並通知上訴人，應無錯誤等詞，為其判斷之基礎。
五、本院按：
(一)本院經核原判決固非無見。惟按「行政法院應依職權調查事實關係，不受當事人主張之拘束。審判長應注意使當事人得為事實上及法律上適當完全之辯論。審判長應向當事人發問，令其陳述事實、聲明證據，或為其他必要之聲明及陳述；其所聲明或陳述有不明瞭或不完足者，應令其敘明或補充之。」「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據，於其他訴訟為維護公益者，亦同。」「除本法有規定者外，民事訴訟法第277條之規定於本節準用之。」「調查證據之結果，應告知當事人為辯論。」「行政訴訟達於可為裁判之程度者，行政法院應為終局判決。」行政訴訟法第125條第1、2、3項、第133條、第136條、第141條、第190條分別定有明文。蓋以行政訴訟因涉及公益，如行政法院調查事實關係須受當事人主張之拘束，將有害於公益。而高等行政法院為事實審故應本於職權調查證據，並依調查證據之結果，斟酌全辯論意旨，認定事實，不受當事人主張之拘束。依行政訴訟法第189條規定，行政法院為裁判時，除別有規定者外，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理法則及經驗法則判斷事實之真偽，且依此項判斷而得心證之理由，應記明於判決。又判斷事實真偽所依據全辯論意旨及調查證據之結果，包括辯論之重要內容、證據能力之有無、證明力之強弱以及證據之取捨等，因而得心證之理由，應記明於判決，以杜臆測或率斷之弊。故行政法院認定事實應憑調查所得之證據，就證據與事實之關聯性如何，其證明力之有無，形成心證之理由，記明於判決理由項下。如未說明所憑證據足供證明事實之心證理由，或就當事人提出之證據摒棄不採，又未說明不採之理由，其判決即屬同法第243條第2項第6款之判決不備理由，當然違背法令。又認定事實與證卷資料不符者，有違證據法則，難謂無認定事實不憑證據之違法。
(二)按「行政契約之締結，應以書面為之。」行政程序法第139條前段定有明文。同理，因終止行政契約之履約爭執而訂立和解契約者，亦屬行政契約，自應以書面為之，有關和解契約是否成立，及其成立內容如何，悉以書面記載為準。此書面之締約方式，因行政契約涉及公權力行使，為求明確而杜爭議，故以書面方式為必要。查本件上訴人一再爭執被上訴人所屬北區分局追扣之關於本案醫療費用情事，表明其等不服，迭經申請複核、爭議審議、提起訴願及本件行政訴訟；上訴人並爭執雖有作成系爭「同意書」及「分期攤還申請書」，然此係因被上訴人處於優勢地位，相關約定顯然偏袒行政機關，並非平等協商達成和解可言，且其主要意思表示為「同意擔任安信、德馨、仁心、大雅、鄭欣、健亞及怡康等7家訴外人診所之連帶債務人」，以換取被上訴人由追扣每月應給付醫療費用全額減為3分之1之條件，2份文書內皆沒有代理上訴人為「願捨棄任何法律救濟途徑」或「認諾該系爭債務」之任何意思表示等語，則審酌卷內所附上訴人洪木記即德佳診所等出具之全民健康保險醫療費用案件欠費分期攤還申請書內載明略以「主旨：茲就其診所遭追扣醫療費用乙事，依全民健康保險醫療費用欠費分期攤還作業須知，向中央健康保險局北區分局提出申請，請予以核准之。說明：……依上揭須知第3條第1項之1及第3條第1項之3辦理。欠費金額龐大或情況特殊之困難者，得增加期數。亦請該局依上揭須知第5條第2項規定『合約存續中之保險醫事服務機構，其每月申請醫療費用之核（暫）付款應扣除當期應分期攤金額暫付之』使診所得以繼續營運，避免造成診所人員失業，病患就醫困難等連串效應」等語，依其真意究確有與被上訴人成立互相讓步，以終止爭執或防止爭執之發生之和解契約之意，或僅為承擔恐被強制執行或遭1次抵扣之淨盡致影響其生計所為暫時妥協，仍保留其權利主張直到爭訟結果，尚非無疑。則上訴人洪木記等與被上訴人所簽訂之系爭同意書及分期攤還申請書，是否即得視為「公法上之和解契約」即有疑義。且查本件原審以安信、德馨、仁心、大雅、正欣、健亞及怡康等7家訴外人診所所簽署之分期攤還申請書及同意書認定上訴人有與被上訴人締結和解契約，則以該等診所之負責人縱有部分係上訴人，然簽訂上揭文書之人，既非代表該醫院診所之上訴人，原判決以此即認係上訴人洪木記、王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中與被上訴人簽立和解性質之分期清償契約，亦嫌速斷。原判決此部分之認定顯有認定事實與證據不符，且違反上揭規定之誤，屬適用法規不當，即有不適用行政程序法第136條及第142條第3款之違背法令情事。又原判決以上訴人洪木記、王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘唯中等人業已與被上訴人達成和解契約為由，駁回上揭上訴人之訴，固嫌速斷而不可採。惟其等請求是否有理由，並未進一步審論究明，故此部分事實即有未明，猶待原審續予審究查明之。
(三)次依上開行政訴訟法第189條規定，既謂行政法院依論理法則及經驗法則判斷「事實之真偽」，即行政訴訟程序上要證明者乃事實之真實。至事實應證明至何種程度，始可認為真實，屬於證明度之問題。此項證明度之設定，係上開法律規定之適用問題，判決對證明度之設定錯誤，屬於判決適用法規不當。鑒於行政訴訟目的在於保障人民權利及確保行政合法性，證明度要求愈高，愈能確保裁判上所認定之事實之正確性，而達到行政訴訟之目的。再基於上開職權調查原則，法院必須充分調查為裁判基礎之事證以形成心證，法院在對全辯論意旨及調查證據之結果為評價時，應遵守兩項要求，一是「訴訟資料之完整性」，二是「訴訟資料之正確掌握」。前者乃所有與待證事實有關之訴訟資料，都必須用於心證之形成而不能有所選擇，亦即法院負有審酌與待證事實有關之訴訟資料之義務。又行政法院應為終局判決之情形，乃以達於可為裁判之程度者而言，亦即法院有於案件調查已趨成熟，使案件達於可為實體裁判程度之義務，以確保向行政法院尋求權利保護者能得到有效之權利保護。查原判決認定上訴人鄭文生、張裕豐未於同意書或分期攤還申請書上簽名，而認被上訴人得以「上訴人診所之高齡醫師未實質看診」之理由而追扣醫療費用部分，係以依健保合約第19條規定，特約醫事服務機構申請之醫療費用，有其他可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由特約醫事服務機構負責，經被上訴人查核發現已核付者，應予追扣等由為主要論據。惟原判決認定上訴人診所之高齡醫師未實質看診乙節，雖於判決理由內援引海洋集團顧問甘福民於受調查時之表示；海洋公司行政人員於接受調查時表示；引用關係人王幼和、王政祿、孟貞才、房德惠、孫忠義、崔新民、黃先程、劉思寬、蕭四美、謝文德等接受調查時之表示；及上訴人負責醫師等之表示等語，而認上訴人主張不可採，為本件認定之依據，然查原判決引用上揭相關人等之調查筆錄等相關證據資料為本件認定依據，均未提示所援引之證據資料予上訴人辯論，且所引用之筆錄內容僅屬片段、並非完整，則該內容是否全屬對上訴人不利，乃值斟酌。又原判決雖提及所引用上揭刑事案件之偵查筆錄不宜公開之理由，然以本件被上訴人認定上訴人確有違規情事，既援引上揭調查筆錄為其主要認定依據，基於當事人攻擊、防禦權應屬平等之訴訟程序權之保障，即應公開訴訟資料予當事人完足辯論之機會，始符訴訟當事人地位平等或武器平等原則。原審固認此部分證據資料因有違政府資訊公開法、檔案法及刑事訴訟法等相關規定，不宜於偵查中公開該被上訴人所提出之訴訟資料等語，然以本件相關刑事案件，既仍在偵查階段，是否起訴猶屬未知。且被上訴人所援引者乃係相關人等於北機組之調查筆錄，則相關人等嗣於檢察官偵查中是否仍為相同陳述，抑或有改變其等前詞，均屬未明，原審亦未調閱相關刑事卷宗予以究明，是則原審採為本件認定基礎之相關證據資料，是否確屬真正？有無證據能力及證明力？非無疑問。原審遽援引為本件被上訴人認定上訴人確有違規之依據，即嫌速斷。再者，本件上訴人就被上訴人認定有違規之相關證人筆錄等證據資料，均未獲同意閱覽，則卷內訴訟資料是否已趨於完整，證據之調查是否已趨於成熟而達可使雙方當事人就該訴訟資料為完足之辯論並為裁判之程度，亦有待商榷。上訴人於原審已指摘被上訴人依健保合約有給付上訴人醫療費用之義務，如被上訴人認上訴人有違規事由，應負舉證責任，而被上訴人以上揭海洋公司之員工及相關人員之調查筆錄為認定依據，既有上揭所指證據能力及證明力等仍待調查審認，原判決未予調查並敍明被上訴人援引之相關證據是否符合證據法則而有證明力，即遽採信為真正，並認被上訴人主張可採，復未調查被上訴人作成扣款決定是否有違程序規定，即援引該調查筆錄之片段內容為判決理由，作成不利上訴人之判斷，顯有判決不備理由、違背證據法則及判決不適用法規之違法。
(四)綜上所述，原判決有違反證據法則、適用法規不當、不適用法規及判決不備理由之違背法令事由，其或為上訴人上訴意旨所指摘，或為本院依職權調查所得，是上訴人求予廢棄，為有理由。因原判決違背法令影響事實之確定及判決結果，自應由本院將原判決廢棄，發回原審法院查明事實後，另為適法之判決。
六、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 12 月 8 日
最高行政法院第一庭
審判長法官 鍾 耀 光
法官 黃 淑 玲法官 鄭 小 康法官 林 樹 埔法官 陳 秀 媖以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 100 年 12 月 12 日
書記官 邱 彰 德