最 高 行 政 法 院 判 決
100年度判字第821號上 訴 人 詹賴秀卿被 上訴人 勞工保險局代 表 人 陳益民上列當事人間農保事件，上訴人對於中華民國99年3月3日臺北高等行政法院98年度訴字第2558號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、緣上訴人係嘉義縣民雄鄉農會之農民健康保險（下稱農保）被保險人，因腦血管病變併右側肢體癱瘓、左側肢體輕癱，於民國97年12月29日申請殘廢給付，被上訴人據祥太醫院97年12月24日出具之殘廢診斷書，核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第6項第2等級，計1,000日，惟應扣除前因第一腰椎壓迫性骨折術後雙下肢麻痛無力已領取之第53項第7等級殘廢給付440日，實際發給殘廢給付560日金額新臺幣（下同）190,400元，乃以98年2月24日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）通知上訴人，並告知因其不能繼續從事工作，依據農保條例第39條規定，自診斷成殘日即97年12月24日起逕予退保。上訴人不服，申請審議，亦遭駁回，遂循序提起行政訴訟。
二、上訴人於原審起訴主張：㈠據祥太醫院97年12月24日出具之殘廢診斷書記載，上訴人因腦血管病變，完全無法行動、上肢及下肢動作困難且不協調、僵硬，喪失語言能力，整日臥床，須永久以鼻胃管灌食，需借助氧器具供給氧氣及須他人長期照顧，無法自理生活及從事任何工作，已達為維持生命必要之日常生活活動全須他人扶助之程度，故上訴人成殘程度應按農保殘廢給付標準表中精神神經障害項目第5項，適用殘廢等級第1級。㈡上訴人固曾領有農保殘廢給付標準表第53項第7級之殘廢給付440日，然此次並非再因傷害或疾病致身體之同一部位（脊柱）殘廢程度加重而申請，故無農保條例第37條第8款之適用；又上訴人身體之同一部位（脊柱）殘廢程度並未加重，且「僅有」再因傷害或疾病致不同部位又成殘廢，亦與同條第9款所謂之「同時」不同部位又成殘廢之要件不合。被上訴人復未能舉證證明上訴人有再因傷害或疾病致身體之同一部位（脊柱）殘廢程度加重之情形，故其依農保條例第37條規定扣除上訴人前已領取之第7等級殘廢給付440日，自難認合法。㈢被保險人之身體原已局部殘廢，如事後再因不同事故（傷病）致身體不同部位殘廢者，其再申請不同部位之殘廢給付時，因非「同時」或「同一事故（傷病）」之身體遺存障害，依農保條例第16條及第18條規定，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付等語。求為「⑴撤銷訴願決定、審議審定及原處分。⑵被上訴人應依農保殘廢給付標準表系列1精神神經系列第5項，作成核給上訴人408,000元之處分。」之判決。
三、被上訴人則以：㈠上訴人所患腦血管病變係屬神經障害，依農保殘廢給付標準表「精神神經障害」附註1規定之審定基本原則，其殘廢給付之審查，須綜合其病灶症狀對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。上訴人因患腦血管病變併右側肢體癱瘓、左側肢體輕癱，經祥太醫院於97年12月24診斷成殘，並出具殘廢診斷書，被上訴人檢送上訴人所提之嘉義基督教醫院病歷摘要送請特約專科醫師審查結果，認上訴人因中風致嚴重神經功能障礙，臥床需他人照顧，符合第6項等級2之標準，未達第1等級『遺存極度障害……經常需醫療護理或專人周密照護』之程度，被上訴人乃據以核定，並無違誤。㈡農保殘廢給付之立法目的，係為填補被保險人因殘廢導致收入之損失，是殘廢給付請領金額之多寡應視其殘廢程度即「最終遺存之永久性障害程度」而定，故保險人對於被保險人已領取之殘廢給付，不論是相同部位或不同部位，最終認定其殘廢狀態時，即不應再為重覆之評價，避免被保險人於領取保險給付之過程中造成不當得利，以符保險學理上所稱「不再重複給與原則」，此亦為農保條例第37條第8款及第9款應扣除前已請領殘廢給付日數之設計原意。又按農保殘廢給付標準表之立法結構，係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價，且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害所導致之病灶皆可能引起腦、五官及四肢等障害，乃精神、神經障害必然之結果，即不得單純以身體部位器官分別作為評價，故被上訴人係依其「最終遺存之永久性障害程度」而認定其殘廢狀態，故上訴人先前已領取之殘廢給付，即應予扣除，否則上訴人所領得之保險給付總額，將超過最高給付1,200日之上限。㈢本院96年度判字第1765號及98年度判字第973號判決，係援引行政院勞工委員會（下稱勞委會）87年9月24日臺87勞保2字第040753號及88年11月10日臺88勞保2字第0049685號函釋為判決基礎，惟該等函釋已經勞委會於98年9月30日以勞保2字第0980140473號函釋停止適用，並揭示被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應依勞工保險失能給付標準表及其附表規定，綜合審定其失能程度並核定其失能等級，扣除原已局部失能給付部分核給失能給付，即是體現「不再重複給與原則」之精神，就原已領取之殘廢給付部分應予扣除，故上訴人引用前開判決作為本件有利依據，於法即有未洽等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠上訴人所患腦血管病變係屬神經障害，按殘廢給付標準表「精神神經障害」附註1「精神、神經障害等級」之審定基本原則，其殘廢給付之審查，須綜合其病灶症狀對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。依祥太醫院出具之殘廢診斷書所載，上訴人乃意識不清而非無意識狀態；記憶思考能力喪失，但無現實判斷力障礙；經常需借助氧器具，但非需呼吸器輔助；須永久鼻胃管灌食，但並非胃造瘻或腸造瘻灌食；左、右側肌力各殘存2分、1分（正常肌力為5分），且每次門診均親自到診等情，可研判上訴人之神經障害雖已達終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助，但尚未達遺存極度障害，「經常」需「醫療護理」及「專人周密照護」之程度，揆諸農保殘廢給付標準表第5項及第6項規定，應認上訴人神經障害達殘廢等級第2等級，但未達第1等級。㈡按各種強制職業保險中殘廢給付目的，在於填補被保險人身體遺存障害致減損勞動力情形，給予最低限度但非完全補償之保障，而其發生多次障害時之勞動力減損程度，並非按算術平均方式累加計算，而係按其障害狀態、障害項目之內涵，依一定比例之方式計算，所以當其再次因不同事故原因致身體其他部位成殘者，其所呈現之殘廢狀態，應為前後二次不同之殘廢狀態，其前次成殘已受法律上之評價（經核定並已領取給付）之部分，即應予扣除而不再重複給與，始符一般保險理論之「不再重複給與原則」或「禁止不當得利原則」。本院96年度判字第1765號判決見解認應在新殘部分認定，不得扣除前已領殘障給付，乃有違強制職業保險殘廢給付之目的。為此，農保條例第37條第1項於99年1月27日修正（101年1月29日施行）為不論同一或不同部分發生身心障礙，身心障礙給付合計最高以第1等級給付之，足見上訴人主張不得扣除原成殘部分，並無可採，原處分並無違誤等語，資為論據，而駁回上訴人在原審之訴。
五、本院查：㈠按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發
生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「（第1項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。（第2項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」，農保條例第16條、第36條（第36條已於99年1月27日公布修正，但尚未生效）分別定有明文。次按「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何1項時，按各該項目之殘廢等級給與之。被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何2項目以上時，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第14等級至第1等級間任何2項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第8等級至第1等級間任何2項目以上時，按其最高殘廢等級再升2等級給與之。但最高等級為第2等級以上時，按第1等級給與之。被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第5等級至第1等級間任何2項目以上時，按其最高殘廢等級再升3等級給與之。但最高等級為第3等級以上時，按第1等級給與之。被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。依第3款至第6款規定所核定之殘廢給付，超過各該等級殘廢分別計算後之合計額時，應按其合計額給與之。被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」、「被保險人依第36條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日24時終止。」，亦為同條例第37條（第37條已於99年1月27日公布修正為「被保險人之身體原已局部身心障礙，再因傷害或疾病致身體同一部位身心障礙程度加重或不同部位發生身心障礙者，保險人應按其加重或新增部分之身心障礙程度依身心障礙給付標準計算發給身心障礙給付，但合計最高以第1等級給付之」，但尚未生效）及第39條所明定。又農保殘廢給付標準表第5項、第6項亦規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，適用殘廢等級第1等級。」、「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第2等級。」同表「精神神經障害」附註1規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」㈡上訴人主張原判決違背法令，其意旨略以：被上訴人未以「
新殘」合併「舊殘」後所得之「升等殘」，扣除「舊殘」而為給付，而係以「新殘」直接扣除「舊殘」而為給付，與本院99年度判字第198號判決之案情相同，被上訴人竟為不同之處理，原審未詳加注意而判決，適用法令不當；同類農保事件，屢經本院作出判決認被上訴人就被保險人新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付之法律見解，有本院96年度判字第1765號、98年度判字第973號及99年度判字第198號判決可參，而被上訴人竟仍為不當處分，可謂侵害人民財產權甚鉅等語。
㈢經查，上訴人係嘉義縣民雄鄉農會之農保被保險人，前因第
1腰椎壓迫性骨折術後雙下肢麻痛無力，已領取第53項第7等級殘廢給付440日，嗣因腦血管病變併右側肢體癱瘓、左側肢體輕癱，前於嘉義基督教醫院於96年12月24日門診治療，嗣經祥太醫院97年12月24日審定成殘，治療1年以上尚未痊癒，身體遺存障害而申請殘廢給付等情，為原審經審酌全辯論意旨及調查證據之結果依法認定之事實。原判決業已論述其事實認定之依據及得心證之理由，並論明上訴人係患腦血管病變，屬神經障害，按前揭「精神、神經障害等級」之審定基本原則，其殘廢給付之審查，須綜合其病灶症狀對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，而依祥太醫院出具之殘廢診斷書所載有關上訴人肢體癱瘓情形及精神、神經、胸腹部臟器障害經診斷殘廢詳況，可認上訴人乃意識不清而非無意識狀態；記憶思考能力喪失，但無現實判斷力障礙；經常需借助氧器具，但非需呼吸器輔助；須永久鼻胃管灌食，但並非胃造瘻或腸造瘻灌食；左、右側肌力各殘存2分、1分（正常肌力為5分），且每次門診均係親自到診等情，據予判定上訴人之神經障害雖已達終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助，但尚未達遺存極度障害，「經常」需「醫療護理」及「專人周密照護」，揆諸農保殘廢給付標準表第5項、第6項規定，應認上訴人神經障害達殘廢等級第2等級，但未達第1等級，且闡述各種強制職業保險中殘廢給付之目的，在於填補被保險人身體之遺存障害致減損勞動力情形，殘廢給付之給與標準，絕非單純以身體部位器官分別評價，而係以身體障害程度所引起之整體勞動力減損程度來做衡量，及一般保險理論之「不再重複給與原則」或「禁止不當得利原則」，農保條例第37條為免因文意造成解釋出入而於99年1月27日修正（101年1月29日施行）之緣由，故如被保險人之身體原已局部殘廢，被保險人僅能就「加重」或「新增」部分請求給付，亦即就原殘部分不得為重複評價或重複給與，原處分予以扣除上訴人前已成殘部分之給付，於法有據各情。經核其認事用法並無違誤，其所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋、判例亦無牴觸，並無所謂判決不適用法規或適用不當等違背法令之情形。
㈣又原判決係依「精神、神經障害等級」之審定基本原則，參
酌農保殘廢給付標準表第5項、第6項規定，依上訴人之神經障害、血管病變等綜合病灶症狀而為殘廢等級之認定，非如上訴人所稱逕以「新殘」扣除「舊殘」為給付，上訴人無非係對原判決所為殘廢等級事實認定職權之行使為指摘，難謂原判決有何違背法令之情事。至本院96年度判字第1765號判決亦認同殘廢應受給付之上限為1,200日，然該案係認定被保險人因不同事故致不同部位殘廢，故不得扣除之前已領之殘廢給付；98年度判字第973號判決乃針對本院96年度判字第1765號判決提起再審之訴後所為之判決；99年度判字第198號判決亦認為不同部位之殘廢給付不得扣除原領之殘廢給付等情，核屬個案事實認定之範疇，亦無從執為有利上訴人之認定。
㈤綜上，原判決核無違誤，上訴人對於業經原判決詳予論述不
採之事項再予爭執，難謂為原判決有違背法令之情形。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 5 月 26 日
最高行政法院第五庭
審判長法官 藍 獻 林
法官 廖 宏 明法官 姜 素 娥法官 林 文 舟法官 胡 國 棟以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 100 年 5 月 26 日
書記官 賀 瑞 鸞