最 高 行 政 法 院 判 決
101年度判字第1057號上 訴 人 林韻忠即齊祥中醫診所訴訟代理人 王仁聰 律師被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 黃三桂訴訟代理人 蔡淑媛 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國101年7月5日臺北高等行政法院101年度訴字第65號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、本件行政訴訟上訴後，被上訴人代表人由戴桂英變更為黃三桂，玆經繼任者於民國101年9月24日具狀承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、緣上訴人於全民健康保險特約期間，經被上訴人於99年6月2日至21日期間派員訪查，發現上訴人有中醫師未執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置並申報該處置費用，及未施行傷科推拿治療處置，申報該處置費用之情事，被上訴人爰依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第36條第1項第1款、第37條第8款規定，及雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱兩造合約）第17條第5款規定，以99年11月23日健保高字第0996102108號函（下稱原處分），予以追扣不當申報醫療費用21,800點、不給付未依病歷記載提供醫療服務金額2,400點及扣減10倍醫療費用24,000點，並處以停止特約1個月（100年2月1日至28日），負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。上訴人不服，申請複核，經被上訴人重行審核，以100年1月13日健保高字第1006096561號函維持原核定，惟同意暫緩執行。上訴人不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會於100年7月18日以（100）權字第22838號審定書審定駁回。上訴人不服，提起訴願經決定「關於追扣醫療費用21,800點及不給付2,400點部分，訴願不受理。其餘訴願駁回。」上訴人仍不服，循序提起行政訴訟，復經原判決駁回，遂提起本件上訴。
三、上訴人起訴主張略以：㈠、上訴人就原處分附表所載保險對象，親自訪問其就診經驗，各保險對象均表示其就診時，係由醫師看診時親自執行推拿，故可能因被上訴人訪問人員與受訪者間，就「推拿」之理解，或因難以精確回憶就診細節所致，故訪問結果未真實反應現況，被上訴人所為之調查程序顯然有瑕疵，原處分應有違誤。㈡、又違反特約及管理辦法第36條達3次以上，在第4次違法時，始適用同辦法第37條第3款規定停止特約，今被上訴人既已依特約及管理辦法第36條第1款規定，扣減上訴人醫療費用10倍之金額，自不得再依同辦法第37條第8款規定，予以停約1個月，否則有悖概括條款之補充性原則。㈢、況本件所涉保險對象至上訴人診所就診之期間約在99年2月至4月間，然被上訴人於99年5月5日始發函給上訴人診所表明「傷科治療處置應由中醫師親自執行」，在此之前，上訴人主觀上並不具備違反規範之故意等語，爰求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分；被上訴人且應給付上訴人醫療費用新臺幣25,116元。
四、被上訴人則以：中醫傷科推拿治療應由中醫師親自執行，如非由中醫師親自執行傷科推拿治療處置，即不得申報該傷科推拿處置費用，已經被上訴人以97年1月28日健保醫字第0970014260號函通知中華民國中醫師公會全國聯合會（下稱中醫公會）。本件施姓等15位保險對象於上訴人診所就診時，係由推拿師而非醫師親自推拿，上訴人不得申報渠等保險對象傷科治療處置費用，惟上訴人明知卻仍向被上訴人申報之，而詐領該傷科治療處置費用，顯已符合特約及管理辦法第37條第8款「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」之規定，被上訴人據以停止特約1個月，顯屬適法。另楊姓保險對象至上訴人診所係未經執行推拿治療，實際上係由醫師施行針灸治療，然上訴人於該楊姓保險對象之病歷上卻記載施行推拿治療，並申報傷科治療處置費用，足認上訴人並未依病歷之記載提供服務，符合特約及管理辦法第36條第1項第1款規定，故被上訴人予以扣減10倍醫療費用，亦無不合等語，資為抗辯，並求為判決駁回上訴人之訴。
五、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，略以：㈠、被上訴人辦理99年「中醫傷科暨調劑業務查核專案」，於99年6月2日至21日期間派員訪查上訴人及保險對象或其家屬，認定上訴人診所有醫師未就施姓等15位保險對象親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置；以及未對楊姓保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用等情，有保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷資料及被上訴人業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可稽，故被上訴人依前揭規定，就未對楊姓保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用部分，不給付未依病歷記載提供醫療服務之金額2,400點，並扣減該相關醫療費用之10倍金額24,000點；就未對施姓等15位保險對象親自執行傷科推拿治療處置而申報醫療費用部分，追扣不當申報醫療費用21,800點，並停止上訴人特約1個月，負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，洵非無據。㈡、依卷附被上訴人業務訪問紀錄，被上訴人人員於訪查時，均詳為詢明保險對象到院係從事何種治療、有無固定醫師看診、傷科推拿治療之過程及施作人員等事項，並確認受訪對象是否可區別醫師及推拿師，故被上訴人人員查訪時所詢事項並無不明或難以理解之情形，且施姓等15位保險對象對於治療時係由醫師問診，並至診間外之治療室由推拿師施行傷科治療等情，均為大致類似情節之陳述，且查訪完畢訪問紀錄亦均由受訪人親自簽名，足見保險對象並無上訴人所指有難以理解被上訴人人員提問，或無法記憶之情事。上訴人雖主張保險對象事後已出具聲明為不同於訪查時之陳述，惟查，前述訪問紀錄，係在受訪保險對象自由意識下之首次陳述，且在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情形下所為，自屬可信。上訴人事後就其自身利害事項洽請保險對象出具聲明，難認保險對象未受影響，是應以保險對象於查訪時之陳述較為可信，故上訴人認被上訴人調查證據顯有瑕疵而指摘原處分認定事實錯誤，尚非可採。㈢、依原處分附表可知，上訴人所涉違規事項，有未施行傷科治療而不當申報傷科治療處置費（施姓等15名保險對象），違反特約及管理辦法第37條第8款、及未依病歷記載提供醫事服務（楊姓保險對象）而違反同辦法第36條第1項第1款兩部分，係屬不同之事實，此有違規說明、不當申報醫療費用明細表、10倍扣減醫療費用明細表在卷可稽。兩者構成要件及法律效果均有不同，故被上訴人就上訴人前開違規事實，依其違規之態樣，而分別以扣減醫療費用、或追扣醫療費及停約之方式處理，並無上訴人主張就特約及管理辦法第36條、第37條應採取先後適用之解釋。㈣、另關於被上訴人依全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第37條第8款、兩造合約第17條而向上訴人追扣不當申報醫療費用21,800點及停止特約部分之違規事實，依兩造合約，被上訴人僅就特約醫事服務機構醫事人員，依全民健康保險相關法令及合約約定所提供之醫療服務，負有支付醫療費用之義務，故申報傷科治療處置費用，即應由特約醫事服務機構之中醫師執行，被上訴人始有依約給付醫療費用之義務。本件依施姓等15位保險對象於訪談時之供述，相關傷科推拿係由上訴人診所之推拿師為其等施行，故是項醫療服務既非由服務機構之醫事人員施行，顯已非該當服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之問題，而係服務機構以不具資格醫事人員提供之服務，不正當申報醫療費用之違法，故被上訴人認定上訴人行為該當特約及管理辦法第37條第8款之行為，依全民健康保險法第72條、兩造合約第17條之規定，追扣此部分上訴人申報21,800點；且依特約及管理辦法第37條第8款停止特約，亦無違誤。㈤、再醫師法第28條已明文禁止未取得合法醫師資格者，擅自執行醫療業務，傷科治療處置既係得由中醫師提供服務並申報醫療費用之醫療項目，則依法自應由中醫師親自為之，故被上訴人99年5月5日函文，僅係重申醫師法揭櫫之應由合法醫師提供醫療服務之意旨，並非法規之修正變更，況被上訴人前亦以97年1月28日健保醫字第0970014260號函明確通知中醫公會，中醫傷科推拿治療須中醫師全程親自為之，故上訴人執此主張其主觀上不具故意云云，委無可採。另被上訴人依全民健康保險法第72條、特約及管理辦法規定所為之處分，與刑事詐欺罪之犯罪構成要件並不相同；且二者之調查程序互殊，就事實認定及證據之證明力要求亦屬有別，被上訴人依保險對象之就醫紀錄、病歷及業務訪查訪問紀錄等相關資料，認定事實，其所為證據論斷亦符合論理法則及經驗法則，尚難徒以上訴人所為未經起訴，即認原處分認定之事實有誤等詞，因將訴願決定、爭議審議及原處分均予維持，駁回上訴人在原審之訴。
六、上訴意旨略以：㈠、原判決認定上訴人有違規情事之基礎，無非以各該保險對象之訪問摘要為憑，因被上訴人所提出之各該訪查報告應有誤會，故上訴人亦提出親自訪問原處分附表所載保險對象之就診經驗，然對於兩份同樣是出於自由意識而產生之訪談報告，為求實質內容正確，法院本應直接通知各保險對象到庭陳述，惟原審竟捨此不為，僅以「上訴人事後就其自身利害事項洽請保險對象出具聲明，難認保險對象未受影響，是應以保險對象於查訪時之陳述較為可信」為由，逕採被上訴人之調查報告，而為不利上訴人之認定，原判決實有應調查之證據而未予調查之違背法令。㈡、又參酌特約及管理辦法第37條第3款有關「扣減醫療費用3次後…」規定，得見該辦法第36條及第37條規定係有牽連，原判決對於條文明顯之用字係有忽略，僅以其等規定之要件及法律效果不同，逕認該2條文間無先後適用之關係，適用法規顯有錯誤。㈢、再就中醫師未親自而請推拿師推拿病患部分，因被上訴人認推拿師之推拿非屬合法之醫事服務，等同該中醫師未提供醫事服務，病歷表內卻記載有予病患推拿服務，亦該當特約及管理辦法第36條第1項第1款規定，應優先適用該辦法第37條第3款規定處理，不得逕依同條第8款之概括條款處分。原判決就上訴人此部分主張，未具體說明其取捨之理由，除有適用法規錯誤之違法外，亦有理由不備之違背法令等語。
七、本院查：
㈠、依全民健康保險法第1條、第3條、第6條第1項、第55條、第72條規定：按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險(以下簡稱本保險)，以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」、「本保險之主管機關為中央衛生主管機關。」、「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」、「（第1項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。（第2項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」、「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」是政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，並由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之；而因醫事服務機構所提供醫療服務品質之管控，攸關全民健康保險目的之達成，為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，該法第55條第2項且授權主管機關訂定特約及管理辦法以為規範。該辦法就保險人對保險醫事服務機構之管理，乃於其第五章第34條、第35條、第36條、第37條、第38條等條文，按服務機構違章情節輕重，依序規定得為「通知其限期改善」、「違約記點」、「扣減其申報之相關醫療費用」、「停約」、「終止特約」等處置。
㈡、次按「服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額：一、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。二、未經醫師診斷逕行提供醫事服務。三、處方箋或醫療費用申報內容為病歷或紀錄所未記載。四、未記載病歷或未製作紀錄，申報醫療費用。五、申報明知病人以他人之保險憑證就醫之醫療費用。六、第38條第3項（指於醫療機構容留未具醫事人員資格，執行醫師以外醫事人員之業務者），容留非依醫事人員法令規定之人員，執行應由特定醫事人員執行之業務。」、「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1至3個月。…：一、違反本法第58條、第62條規定，經保險人分別處罰3次後再有違反。二、違反依第35條規定受違約記點3次後，再有違反。三、經扣減醫療費用3次後，再有前條規定之一。四、以保險對象之名義，申報非保險對象之醫療費用。五、以提供保險對象非治療需要之藥品、營養品或其他物品之方式，登錄就醫並申報醫療費用。六、拒絕對保險對象提供適當之醫事服務，且情節重大。七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」特約及管理辦法第36條第1項、第37條著有規定。有關該第37條第3款規定之適用，係以醫事服務機構具該第36條第1項各款事由，前經保險人扣減醫療費用3次後，再有特約及管理辦法第36條第1項規定各款情事，始足該當；又特約及管理辦法第37條第8款規定之適用，則係指同條第1款至第7款之外，其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之情形者。
㈢、復依兩造合約第17條第1項第5款規定：「乙方（即上訴人）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即被上訴人）查核發現已核付者，應予追扣：…⒌其他應可歸責於乙方之事由者。」又醫療服務必須限於醫師或其他之醫事人員，依其專門職業人員法律規定得執行之範圍，始得確保醫療服務品質，此參醫師法第28條禁止未取得合法醫師資格者，擅自執行醫療可明。是醫療行為，如非由醫師於其專門職業領域內所為者，無從確認並保證其品質，即難認係屬全民健康保險體制內，被上訴人應為相對給付之「醫療服務」。而傷科治療處置既係全民健康保險體制下得申報醫療費用之醫療項目，即應由取得合法中醫師資格者親自提供服務，始得於該體制下對被上訴人為醫療費用之請求，是被上訴人以97年1月28日健保醫字第0970014260號函釋：
「主旨：有關明確規定中醫傷科推拿治療須中醫師全程親自為之…說明：…二、有關中醫診療服務健保，現本局係依中醫醫療院所專任醫師實際看診及施行針灸、傷科、脫臼整復等治療處置，辦理核付…」自符全民健康保險法立法本旨。
㈣、再依行政訴訟法第133條規定：「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同。」就證據調查程序固採職權探知主義，不受當事人主張之拘束。惟行政法院行使此職權係以為裁判基礎之事實不明為前提；苟行政法院依既有證據資料足明待證事實時，則其未就其他未經當事人聲明調查之證據予以調查，自難謂有何違反上開規定可言。另證據資料如何判斷，為證據之評價問題，在自由心證主義之下，其證明力如何，是否足以證明待證之事實，乃應由事實審法院斟酌辯論意旨及調查證據之結果，自由判斷；苟其判斷無違反證據、經驗及論理法則等違法情事，即非法所不許。換言之，證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。查原審業依調查證據之辯論結果敘明：依被上訴人派員訪查保險對象或其家屬所製作之訪問紀錄，均詢明保險對象到院係從事何種治療、有無固定醫師看診、傷科推拿治療之過程及施作人員等事項，並確認受訪對象是否可區別醫師及推拿師，其中原處分附表所示之施姓等15位保險對象對於治療時係由醫師問診，並至診間外之治療室由推拿師施行傷科治療乙情，均為大致類似情節之陳述，且查訪完畢訪問紀錄亦均由受訪人親自簽名，乃受訪保險對象自由意識下，無其他主、客觀因素干擾或顧慮之首次陳述，足以採信，是據該訪問紀錄及原審卷附保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷等資料，認上訴人診所有醫師未就施姓等15位保險對象親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置；以及未對原處分附表所示楊姓保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用2,400點等事實。至上訴人事後就其自身利害事項洽請保險對象出具之聲明書，則難認保險對象未受影響，是未予採信其聲明內容等得心證之理由綦詳，經核無違證據及經驗、論理法則，並無違誤。而原審既已依上開證據資料查明為裁判基礎之事實關係，則其未依職權傳訊上述出具聲明書之保險對象，自無違反行政訴訟法第133條規定情事。上訴人執此謂原判決有應調查卻未調查證據之違法事由云云，無非以其個人見解，就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘為不當，洵無可採。
㈤、承前所述，上訴人診所有醫師未就施姓等15位保險對象親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置；以及未對楊姓保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用等情，乃原審合法確定之事實。上訴人診所未對楊姓保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用，顯有特約及管理辦法第36條第1項第1款所指「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。」至其診所醫師未就施姓等15位保險對象親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置部分，因已提供病歷所載之醫事服務，自不符該第36條第1項第1款規定要件。而審酌中醫傷科推拿治療須中醫師全程親自為之，始得請領醫療費用，以確保全民健康保險提供之醫療服務品質，前已述及，以不具醫師資格者提供醫療服務以取得醫療費用，對全民健康保險法所欲達成增進全體國民健康目的，不僅無法達成，甚或損及國民健康，且經原審論述：依兩造合約，被上訴人僅就特約醫事服務機構醫事人員，依全民健康保險相關法令及合約約定所提供之醫療服務，負有支付醫療費用之義務，故申報傷科治療處置費用，即應由特約醫事服務機構之中醫師執行，被上訴人始有依約給付醫療費用之義務，上述傷科推拿係由上訴人診所之推拿師為施姓等15位保險對象實施，而非由服務機構之醫事人員施行，顯非該當服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之問題，而係服務機構以不具資格醫事人員提供之服務，不正當申報醫療費用之違法等情甚明，亦即認上訴人此部分違章，並不在特約及管理辦法第36條第1項各款之列，且非屬同辦法第37條第1款至第7款之事由，而係符該辦法第37條第8款規定要件。從而，原判決認被上訴人就上訴人前揭違章行為，分別依特約及管理辦法第36條第1項第1款、第37條第8款規定，及兩造合約第17條第5款規定，不給付未依病歷記載提供醫療服務金額2,400點並扣減10倍醫療費用24,000點，並予以追扣不當申報醫療費用21,800點，且處以停止特約1個月（100年2月1日至28日），認事用法並無違誤，揆之上開規定及說明，即無不合。上訴人以其委由推拿師推拿部分，係屬特約及管理辦法第36條第1項第1款之事由，進而謂此部分係屬同辦法第37條第3款規定適用範疇，並無同條第8款規定之適用，又因其前未經被上訴人以該辦法第36條第1項扣減醫療費用達3次，是亦無得依同辦法第37條第3款規定為系爭停止特約處分；原判決未採上訴人此部分主張，係有適用法規顯有錯誤及理由不備之違背法令云云，亦係其主觀歧見，仍無可採。
㈥、綜上所述，原判決所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無違背法令之情形。上訴論旨，仍執前詞，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
八、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 12 月 13 日
最高行政法院第三庭
審判長法官 藍 獻 林
法官 林 文 舟法官 胡 國 棟法官 陳 秀 媖法官 林 玫 君以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 101 年 12 月 13 日
書記官 吳 玫 瑩