最 高 行 政 法 院 判 決
101年度判字第559號上 訴 人 高明寶
易美雲被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國101年2月23日臺北高等行政法院100年度訴字第1551號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、緣上訴人易美雲（下稱易美雲）及訴外人高寶蕊（分別為全民健康保險被保險人即上訴人高明寶《下稱高明寶》之配偶及未成年子女）於民國96年8月21日在大陸地區湖南省因車禍致多處挫傷及骨折，分別於96年8月21日至97年1月20日及96年8月21日至96年9月28日，至湖南省邵陽市中心醫院、中南大學湘雅醫院、邵陽市第二人民醫院及邵陽市腦科醫院等醫療機構住院及門診診療。上訴人於99年12月23日申請核退醫療費用，被上訴人以100年1月13日健保北字第1001640290號函復高明寶略以其所為申請已逾全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法（下稱自墊醫療費核退辦法）第5條所定6個月之申請期限，易美雲於96年8月21日至97年1月20日期間門診及住院部分之醫療費用，暨高寶蕊於96年8月21日門診部分之醫療費用無法核退。嗣以100年4月29日健保北字第1001643287號函高明寶，將前函高寶蕊之申請核退範圍更正為96年8月21日至96年9月18日門診及住院部分醫療費用。
又於100年6月20日以健保北字第1001645109號函高明寶，將高寶蕊申請核退範圍再次更正為96年8月21日至96年9月18日門診、住院及96年9月28日門診醫療費用。高明寶不服，循序申請審議及訴願，均遭駁回，遂提起行政訴訟，易美雲於100年11月30日追加為原告（被上訴人將100年1月13日函駁回上訴人易美雲申請部分，另以101年2月8日健保北字第1011640632號函於101年2月9日送達易美雲），經原判決駁回。
二、上訴人於原審起訴主張：㈠依自墊醫療費核退辦法第5條及全民健康保險法（下稱健保法）第43條第2項等規定觀之可知，出院並不等於治療結束。易美雲於99年8月始治療結束並攜子回台，被上訴人卻依自墊醫療費核退辦法第5條認定其未於出院後6個月內為申請而否准，已牴觸健保法第43條規定。又易美雲97年1月間還在中南大學湘雅醫院住院動手術，腦脊液漏問題尚未處理且經常暈眩；高寶蕊受傷住院時僅有3歲半，加上腦部過動症，無法搭機回台，皆屬不可抗力因素，並非不願回台。㈡高明寶曾詢問被上訴人有關事宜，被上訴人僅告知如未繳保費即無法依規定申請費用，並未告知政府對家中困難之國民有緊急醫療補助辦法，亦未告知自墊醫療費之核退申請有6個月之限期，顯置人民權益於不顧。又上訴人已提出財團法人海峽交流基金會（下稱海基會）之證明書，易美雲及高寶蕊之住院醫療費用收據並經湖南省邵陽市罡大公證處公證，邵陽市中心醫院、中南大學湘雅醫院複印屬實簽註，並加蓋醫院印信，且加註「湖南省邵陽市雙清區人民法院複印校對無異，特此證明字句」。惟因門診收據張數眾多，只能重疊複印，訴願機關卻以上訴人未檢附醫療費用收據正本，所附多張單據之就醫日期及費用項目、金額模糊不清無法辨識等由駁回訴願，亦未顧及人民之權益。再，被上訴人以易美雲未繳97年2月以後之健保費為由，否准其申請以後之醫療費用，然訴願決定卻稱未申請、未核定，足見自開始申請至訴願止，被上訴人皆未仔細了解其中原委等語。求為「⑴訴願決定（含100年7月29日衛署訴字第1001600030號、100年12月1日衛署訴字第1001600063號）、爭議審定（100年5月4日健爭審字第1000007452號、100年9月30日健爭審字第1000015629號）及原處分（100年1月13日健保北字第1001640290號函、100年4月29日健保北字第1001643287號、100年6月20日健保北字第1001645109號、101年2月8日健保北字第1011640632號函）均撤銷。⑵被上訴人應就上訴人易美雲核退醫療費用之申請，作成核退新臺幣（下同）452,187元之處分；就上訴人高明寶眷屬高寶蕊核退醫療費用之申請，作成核退29,025元之處分。」之判決。
三、被上訴人則以：㈠有關保險對象於國外地區發生緊急傷病而自墊醫療費之核退申請，係依健保法第43條及該條所授權訂定之自墊醫療費核退辦法為之，依上開規定，保險對象於區域外發生不可預期之緊急傷病，必須於當地醫療機構就醫者，申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起6個月內辦理，逾期不予核退。健保法第43條所稱治療結束，係指每次急、門診或出院之當次治療結束而言；又6個月申請期限為法定不變期間，尚難因個人因素從寬認定或延長。上訴人易美雲自96年8月21日至97年1月20日期間門診住院、高寶蕊於96年8月21日、9月28日門診、96年8月21日至9月18日住院，此為上訴人所不爭，則依上述規定，應自門診結束或出院時起即可為申請，上訴人卻遲至99年12月23日始為申請，已逾6個月之申請期限，與自墊醫療費核退辦法第5條規定不符，被上訴人予以否准，於法有據。㈡被上訴人審查核退醫療費用之申請，係以申請人所提收據上列載之實付金額及該費用是否屬健保給付項目為準，而非以法院提供之收據影本為據。上訴人申請時所檢附之門診收據均屬影本，且每份單據重疊，每疊僅能約略模糊辨識第1份單據上之就醫者姓名、就醫日期、金額，其餘則無法辨識，自無從採為依據。另，上訴人申請所附之診斷書有3張係高明寶看診之收據，與本件申請無關。至被上訴人之所以先後更正易美雲、高寶蕊之門診及住院日期，乃因就醫日期影響自墊醫療費核退之申請是否逾期，為不影響彼等之權益，始配合上訴人之陳述而以函文更正。㈢自墊醫療費核退之申請，法律並未強制規定需由本人親自申請，易美雲縱有不便亦可委由高明寶代為申請，而高明寶為高寶蕊之法定代理人，本得以自己名義申請，而上訴人高明寶於得申請退費之限期內，人在國內，並無不能申請之情事，上訴人主張無親朋可協助，與事實不符等語，資為抗辯。
四、原判決係以：㈠全民健康保險之保障範圍，雖係對全體國民提供基本之醫療照護，惟囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，對於保險給付內容亦予以適當之限制。參之健保法之立法目的，主要係為照顧我國民眾因傷病或分娩而在國內施行醫療而定，國人如於境外發生不可預期情事，必須於當地就醫，基於前述財源及社會資源分配等考量，除其醫療處置內容須屬合理且有必要者外，尚有核退申請期限及金額上限之規定，無非考慮世界各地醫療水準及計費方式之差異，為求有效調查及掌握當地醫療資訊，境外就醫之所有費用，若亳無期間及金額限制予以核退，勢必損及健保給付之公平性，對健保財務之收支平衡亦將產生壓力。故健保法第43條授權訂定自墊醫療費核退辦法，就相關核退之程序、標準等細節性、技術性之事項而為規定，應無違授權明確性之原則，且該辦法區別急診、門診及住院之治療結束日期，即急診、門診自治療當日；住院則自出院之日起算6個月之申請期限，亦符合健保法第43條第2項之立法意旨，並未逾越母法或增加法律所無之限制，被上訴人自得據以適用。㈡上訴人易美雲及其與高明寶之子女高寶蕊於96年8月21日在大陸地區因交通事故受傷，分別於96年8月21日至97年1月20日及96年8月21日至同年9月28日期間，在湖南省邵陽市中心醫院、中南大學湘雅醫院、邵陽市第二人民醫院及邵陽市腦科醫院等醫療機構住院及門診診療。上訴人於99年12月23日申請核退自付之醫療費用，易美雲部分為452,187元；高寶蕊部分為29,025元，已逾自墊醫療費核退辦法第5條規定之6個月申請期限，被上訴人予以否准，依行為時健保法第43條及自墊醫療費核退辦法第5條之規定，尚無違誤。上訴人主張應至全部療程結束始起算該6個月之申請期限，有礙立法目的之達成，自不足採；另，法律並未規定自墊醫療費之核退不得由他人代為申請，故縱使上訴人易美雲及高寶蕊不便回台，亦非不得委由代理人提出申請，故上訴人執此主張，亦非有據。㈢本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，無礙判決結果，爰不逐一論列，附此敍明等詞，資為論據，駁回上訴人在原審之訴。
五、本院查：㈠按「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或
分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。前項醫療費用之核退，應於治療結束或分娩後6個月內提出申請，逾期不予受理。」100年1月26日修正公布施行前之健保法第43條定有明文（嗣該條於100年1月26日修正為〈條號移置為第55條〉：保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫。於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。於保險人暫行停止給付期間，在保險醫事服務機構診療或分娩，並已繳清保險費等相關費用；其在非保險醫事服務機構就醫者，依前2款規定辦理。保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之事由，致自墊醫療費用。依第47條規定自行負擔之住院費用，全年累計超過主管機關所定最高金額之部分。）。參酌100年1月26日公布之健保法第56條「保險對象依前條規定申請核退自墊醫療費用，應於下列期限內為之：依第1款、第2款或第4款規定申請者，為門診、急診治療當日或出院之日起6個月內。但出海作業之船員，為返國入境之日起6個月內。依第3款規定申請者，為繳清相關費用之日起6個月內，並以最近5年發生者為限。依第5款規定申請者，為次年6月30日前。保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」之規定可知，健保法係提供全體國民在國內醫療之基本照護為原則，因限於財源及社會資源之分配，故如國人於境外發生不可預期情事而有當地就醫之必要時，為求有效調查及掌握當地醫療資訊與健保給付之公平性，俾免影響健保財務之收支平衡，故對於自墊醫療費之申請核退自應予以適當之規範。是以中央主管機關行政院衛生署為執行健保法第43條之相關核退程序及標準等細節性、技術性之事項而訂定之自墊醫療費核退辦法第5條規定「保險對象申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起6個月內辦理，逾期不予核退。…。」與健保法之立法意旨無違，亦符合授權明確性原則。
㈡上訴人以原判決違背法令，主張意旨略以：⑴健保法第43條
第2項係規定自治療結束後6個月內提出申請，而自墊醫療費核退辦法第5條卻規定申請核退醫療費用，應自出院之日起6個月內辦理，與上開母法規定不符，顯增加母法所無之限制，違反授權明確性原則及法律保留原則。⑵政府發布法令後，人民如因信賴該法令而規劃生活或財產並付諸實施，即應受到法令之保護，此乃信賴保護原則。本件亦同，健保法第43條第2項既已明定自治療結束後6個月內提出申請，被上訴人卻以較法律位階為低之行政命令即自墊醫療費核退辦法第5條規定取代之，要求人民應自出院之日起6個月內申請核退醫療費用，有違信賴保護原則。⑶被上訴人每年對大陸地區成千上萬的各式核退、醫療費用掌握十分清楚，應無調查困難之情事；另，上訴人易美雲在大陸地區傷勢嚴重，持續治療中，不能要求大陸各級醫療院所開具還未發生醫療行為之證明或單據，亦不能無收據即為申請。況且，高明寶有精神疾病，車輛機船均難以乘坐，不能代為申請。再，原判決未引用對上訴人有利之法律及相關證據，如臺灣地區與大陸地區人民關係條例第74條、大陸地區民事判決書、雙清區法院說明書、證明書及海基會證明書等，容有判決不適用法規之違背法令等語。
㈢經查，上訴人易美雲及其子女高寶蕊於96年8月21日在大陸
地區因交通事故受傷，分別於96年8月21日至97年1月20日及96年8月21日至同年9月28日期間，在湖南省邵陽市中心醫院、中南大學湘雅醫院、邵陽市第二人民醫院及邵陽市腦科醫院等醫療機構住院及門診診療。上訴人於99年12月23日申請核退自付之醫療費用，易美雲部分為452,187元；高寶蕊部分為29,025元等情，乃原判決所認定之事實，亦為兩造所不爭。被上訴人以上訴人所為申請已逾自墊醫療費核退辦法第5條規定之6個月申請期限，依上述規定及說明，核屬有據。
原判決予以維持，其認事用法並無違誤，並已明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，對上訴人在原審之主張如何不足採之論證取捨等事項，亦均有詳為論斷，其所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋、判例亦無牴觸，並無所謂判決不適用法規或適用不當等違背法令之情形。上訴意旨無非執其對於健保法第43條第2項所定「治療結束後6個月內」之歧異見解，對於業經原判決詳予論述不採之事項再予爭執，難謂為原判決有違背法令之情形。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。至臺灣地區與大陸地區人民關係條例第74條係有關大陸地區作成之民事裁判等之認可規定，與本件自墊醫療費之核退申請無關；本件上訴人之申請既已逾期，則其有關醫療費用之實體上主張即無庸審酌，均併予敍明。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 6 月 21 日
最高行政法院第二庭
審判長法官 劉 鑫 楨
法官 吳 慧 娟法官 許 瑞 助法官 李 玉 卿法官 姜 素 娥以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 101 年 6 月 21 日
書記官 賀 瑞 鸞