最 高 行 政 法 院 判 決
101年度判字第736號上 訴 人 中心診所醫療財團法人中心綜合醫院代 表 人 邵克勇訴訟代理人 李文中 律師
林佩儀 律師被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國101年1月19日臺北高等行政法院100年度訴字第1456號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人前外科支援醫師黃維林經內政部警政署刑事警察局（下稱刑事警察局）偵辦醫療保險詐欺案，查獲其將他人癌症組織混入病患之正常病理切片組織中，涉有以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，向被上訴人申報醫療費用之情事。經被上訴人於民國99年1月19日至29日訪查發現，黃維林確有將不詳管道取得之檢體混充為徐姓保險對象之切片檢體，致使檢查結果為惡性腫瘤，據以為其施行不必要之化學治療處置，並向被上訴人申報其95年9月至98年2月醫療費用之違規情事，被上訴人乃以99年8月11日健保醫字第0990073193號函，以上訴人違反行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱管理辦法）第66條第1項第8款及第70條前段規定，予以停止該醫院外科（含門診、住院）醫療業務3個月，負有行為責任醫師黃維林於停約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付（下稱原處分）。被上訴人另依合約規定以99年9月10日健保北字第0992208140號函及99年10月15日健保北字第0991505606號函，追扣上訴人領取之醫療費用計新臺幣（下同）301,732元。上訴人不服，向被上訴人申請複核，未獲變更，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以100年3月1日（99）權字第22276號審定書審定駁回。上訴人不服，就停止該醫院外科（含門診、住院）醫療業務3個月部分（嗣經上訴人於100年4月25日申請依管理辦法第39條之規定，以抵扣停約方式執行）提起訴願經決定駁回，遂提起行政訴訟，聲明確認原處分關於停止特約上訴人外科（含門診、住院）醫療業務3個月之行政處分違法。被上訴人應給付上訴人9,142,528元。惟經原審法院以100年度訴字第1456號判決（下稱原判決）駁回其訴，上訴人不服，提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張：㈠上訴人對於支援醫師黃維林是否於宏恩醫院將不詳管道取得之檢體混充為徐姓病患之切片檢體，及送交馬偕醫院病理科進行病理檢查，致取得該病患罹患惡性腫瘤之病理檢查報告等經過，無從知情及督察，自不應視為上訴人之督導不周。上訴人善意相信宏恩醫院及馬偕醫院病理科之報告為真，對於所屬醫師人員執行醫療業務已善盡相當之督導責任，並無應注意能注意而不注意之過失可言。㈡上訴人縱應負有過失責任，惟被上訴人並未斟酌上訴人過失之情節，及參以行為醫師黃維林兩年來不實虛報之點數僅有153,549點，上訴人除直腸外科外，尚包括一般外科、神經外科、乳房外科、心血管外科等，其外科平均每月申報點數約為3,552,556點，停約3個月之處分約當係黃維林違約情節之70倍，原處分顯未斟酌本件違約情節，與上訴人外科醫療業務量，明顯違背比例原則等語，求為判決確認原處分關於停止特約上訴人外科（含門診、住院）醫療業務3個月之行政處分違法；被上訴人應給付上訴人9,142,528元。
三、被上訴人則以：㈠上訴人是以醫院名義與被上訴人簽約，且向被上訴人申報醫療費用，故上訴人應擔保申報之內容屬實；且對其所屬醫事人員，無論其關係是僱傭亦或委任，皆屬於上訴人之履行輔助人，上訴人應對其之故意、過失負責。又宏恩醫院陳碧芳醫師之病理檢查報告書，係於93年11月12日作成，距徐姓病患首次因癌症至上訴人醫院住院進行化學治療之95年9月7日，已有近2年時間，上訴人在近2年以後，在徐姓病患血液檢查正常之情況下，未對其作任何侵入性檢查，且未知徐姓病患當時病況下，直接住院進行化學治療，其醫療作業流程及系統管理顯有疏失。且本件刑事部份業經臺灣桃園地方法院（下稱桃園地院）以98年度易字第702號判決傅建森、黃維林及徐姓病患應執行有期徒刑各20年、14年及8年，可見被上訴人所主張之事實確無違誤。㈡被上訴人為適用管理辦法第66條停止特約有1至3個月之規定，特別制定「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準」（下稱裁量基準）作為裁處之依據，其內容已考慮比例原則，而上訴人虛報點數高達153,549點，處以停止特約3月，並無任何違誤，更不能以上訴人醫院遭停止特約科別之收入來主張原處分違反比例原則。至於上訴人表示其醫院有直腸外科、乳房外科等次分科，但因被上訴人與上訴人特約診療科別單位係以臺北市政府衛生局所登記之基本資料表為據，該資料表並未就外科再細分為直腸外科、乳房外科等科別，故被上訴人以外科為標的停止特約，並無不當等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，略以：㈠本件上訴人依99年9月15日修正發布施行之管理辦法第39條規定，申請抵扣停約期間，經被上訴人以100年5月2日健保查字第1000027859號函同意以抵扣停約方式，執行本件停止外科醫療業務3月（自100年6月1日至100年8月31日止）之處分，並於抵扣9,142,528元後執行完畢，先予敘明。㈡本件應審酌者為：上訴人是否有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用？原處分是否違反比例原則，而有違法？經查：⒈刑事警察局調查訴外人傅建森為首之保險詐欺集團，涉嫌利用人頭投保鉅額癌症保險後，勾結醫院醫師透過手術調包方式，使未罹患癌症之保險對象成為癌症病患，據以向保險公司申請保險理賠，經移送臺灣桃園地方法院檢察署（下稱桃園地檢署）偵查後，認上訴人前支援醫師黃維林涉案而予追加起訴，有桃園地檢署檢察官98年度偵字第16505號、99年度偵字第9611號追加起訴書影本附卷可稽。⒉被上訴人乃於99年1月19日至29日，派員訪查上訴人前支援醫師黃維林、徐姓保險對象及上訴人負責醫師，認定上訴人前支援醫師黃維林有將由不詳管道取得之檢體混充為徐姓保險對象之切片檢體，使檢查結果為惡性腫瘤，並據以為其施行不必要之化學治療處置之事實，上訴人並因而向被上訴人申報該保險對象95年9月至98年2月間多筆醫療費用，故原處分認定上訴人有行為時管理辦法第66條第1項第8款其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之情形，尚無不合。⒊再查，徐姓病患於上訴人醫院門診及住院之醫療費用，經被上訴人向上訴人申請支付，總計申報點數為301,732點，經被上訴人依行政罰法第27條第1項規定，扣除裁處日即99年8月11日前已逾裁處權3年時效期間之點數後，仍有153,549點等情，有特約醫事服務機構違規案件查處表可憑，是被上訴人依前開規定及裁處時之裁量基準第5點「保險醫事服務機構不當申報醫療費用，金額超過新臺幣5萬元，且無本辦法第68條所定情事之一者，處停止特約3個月。
」之規定，就上訴人外科（含門診、住院）醫療業務為停止特約3個月，負有行為責任醫師黃維林於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付之處分，尚難認有逾越權限或濫用權力之情事。⒋至於上訴人主張其外科除直腸外科外，尚有一般外科及乳房外科，縱黃維林確有違規行為，然上訴人與其他外科醫師並無不法行為，卻因黃維林之個人違法行為而連坐停止特約，且該科醫療費用申報點數量遠逾虛報點，有違比例原則一節，經查，被上訴人與上訴人特約之診療科別單位，係以臺北市政府衛生局核發上訴人醫院開業執照之診療科別為據，臺北市政府衛生局未就上訴人外科再細分為直腸外科、乳房外科等科別，故被上訴人就上訴人外科醫療業務為停止特約之處分，並無不合。且以本件上訴人醫院所屬支援醫師，利用不明來源罹癌病患組織檢體，虛偽充為其他病患罹癌證明之病理報告，且對未罹癌病患施行無謂化學治療等情以觀，其所虛報醫療費用雖屬非鉅，且僅為該外科診療科別之單一案例，然已有危及病患人體健康之虞，其違法情節實屬嚴重，故被上訴人停止特約，使上訴人檢討其內部監督程序，以保障病患就醫權利，核其使用之方法並無違其所欲達成之目的，且亦無顯失均衡之情形，故上訴人主張原處分有違比例原則，亦非可採。⒌上訴人雖主張黃維林醫師混充檢體取得徐姓病患罹患惡性腫瘤之病理檢查報告，均非在上訴人醫療院所進行，其均不知情，故主觀上並不具故意，且在督導黃維林為該保險對象進行化療之醫療行為方面，既係善意信賴其他醫院出具之報告，就後續化學治療之行為監督方面，主觀上亦無過失云云，惟查：依行政罰法第7條第1項、第2項、醫療法第18條第1項、第57條規定，為法人等組織實際行為之職員、受僱人或從業人員，法人等組織就其等之故意過失，依法係負推定故意、過失責任，本件上訴人設有負責醫師之醫療機構組織，其與行政院衛生署（下稱衛生署）簽訂全民健康保險特約之醫事服務機構，為完成健保特約之義務，藉由其從業之醫師及護理人員等提供醫療服務之行為以履行合約，是上訴人就該等人員之故意過失，依前開規定自應負推定故意過失之責。上訴人雖主張該院與醫師間係屬委任而非僱傭關係云云，惟依前開醫療法之規定，上訴人既為醫療機構，則其負責醫師依法有督導所屬醫事人員等從業人員依法執行職務之義務，尚不因其間關係為委任或僱傭而有所不同，故上訴人主張基於委任關係而無從督察，尚非可採。且查，上訴人前支援醫師黃維林以不詳來源之癌症檢體組織，摻入徐姓病患未罹癌組織切片中，交由馬偕醫院檢驗而取得罹癌病理切片報告，並據以為徐姓病患於92年5月27日、93年11月16日在宏恩醫院進行切除手術，其後續於95年9月至97年12月間，在上訴人醫院為徐姓病患進行化學治療等情，有桃園地院98年度易字第702號判決可參，被上訴人進行訪查時，黃維林及徐姓病患雖否認前情，惟參酌徐姓病患於95年9月7日至上訴人醫院住院，其病歷中雖有宏恩醫院93年11月12日之病理檢查報告書，然距前述癌症手術期間已達2、3年，衡諸常情於進行化學治療前，自有確認病患現況詳情之必要，黃維林雖於95年9月7日就徐姓病患進行各項檢查，有上訴人所提血液檢查報告單、心動電流圖檢查單、放射報告可稽，然依血液檢查報告單所示，徐姓病患腫瘤指標CEA值為正常，且各項檢查亦無異狀，黃維林醫師於此情形下，仍於95年9月7日住院當日即為徐姓病患進行化學治療，顯與常情有違；且徐姓病患既係罹患大腸癌症，然以黃維林為該病患自95年9月至97年12月施行16次化療期間，僅於97年10月6日進行一次大腸內視鏡檢查，其就病患病灶變化之評估，亦非合理，足見前開刑事判決及被上訴人認定黃維林有詐欺及不正當方法虛報醫療費用，應屬可採，是以上訴人醫院之從業醫師既有故意以不正當方式虛報醫療費用之行為，則上訴人依法即應負推定之責任，故上訴人主張其本身並無故意過失，尚非可採。上訴人雖又主張其善意信任宏恩醫院之診斷證明書及病理檢查報告，已盡督導責任云云，惟查，上訴人就前開推定故意之事實，固得舉證推翻之，然依上訴人於原審法院中所舉事證以觀，該院雖訂有住院診療計畫作業規定及住院準則，惟該作業規定之查核重點乃在於確認住院診療計畫是否填寫完成，及他院轉入待作化療病患，是否檢具原醫院病歷摘要及病理報告等行政事項；住院準則亦僅涉及例行性化學治療需嚴密監控治療反應之提示，並未及於如何落實監督審查醫師診斷評估之必要性及合理性，是難僅以前開規定之制定，即可推認上訴人有行督導之實。且以徐姓病患於上訴人醫院進行化學治療之病理檢查報告係於93年11月12日製作，距至上訴人醫院95年9月7日住院已近2年，上訴人醫師在病患血液檢驗正常之情形下，仍直接施行化學治療等情，已難認屬合理必要；況於該病患經多次施行化學治療期間，雖就病患進行多次心動電流圖、生化檢驗，及其它部位之檢查（如腦部核磁共振、腹部超音波等），卻未見就病患原罹癌之大腸直腸進行檢查（遲至97年10月2日始作第1次大腸鏡檢查），則化學治療之療效從何評估調整，亦未據上訴人提出合理說明，顯見上訴人就醫療服務之專業範疇，並無內部監控機制，以前開醫療法明文規定醫事機構須置負責醫師負督導之責，乃以醫療專業之督導，非一般管理人才所能勝任，為維護就診病患生命健康，始課予負責醫師督導之責，是上訴人主張其係信賴院內醫師之專業判斷云云，顯不足採，故上訴人既未能舉證已善盡督導之責，則被上訴人認上訴人仍有故意過失並據以停止特約，即難認違法。從而被上訴人依上訴人申請，以抵扣9,142,528元醫療費用而執行停約處分，即屬有據，上訴人依不當得利之規定請求返還前開費用，為無理由，不應准許。㈢綜上所述，上訴人主張均非可採，被上訴人認定上訴人醫院醫師違法為未罹癌病患進行化學治療，並有以不正當行為、虛偽證明、報告而申報95年9月至98年2月醫療費用之違規情事，依違反行為時管理辦法第66條第1項第8款及第70條前段規定，以原處分停止上訴人外科（含門診、住院）醫療業務3個月，負有行為責任醫師黃維林於停約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，經核並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而上訴人訴請判決如其聲明所示，為無理由等由，乃駁回上訴人在原審之訴；並敘明本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列。
五、本院經核原判決駁回上訴人在原審之訴，並無違誤，茲再就上訴理由，論斷如下：
㈠按「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險
人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：……8.其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」行為時管理辦法第66條第1項第8款、第70條前段定有明文。
㈡次按證據取捨與當事人所希冀者不同，致其事實認定於異於
該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令情形。又證據之證明力如何或如何調查事實，事實審法院有衡情斟酌之權，苟已斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，而未違背論理或經驗法則，自不得遽指為違法。本件原判決斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，認定上訴人前支援醫師黃維林有將由不詳管道取得之檢體混充為徐姓保險對象之切片檢體，使檢查結果為惡性腫瘤，並據以為其施行不必要之化學治療處置之事實，上訴人並因而向被上訴人申報該保險對象95年9月至98年2月間多筆醫療費用，是原處分認上訴人有行為時管理辦法第66條第1項第8款其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之情形，尚無不合等情，經核其參酌刑事調查筆錄、桃園地檢署檢察官98年度偵字第16505號、99年度偵字第9611號追加起訴書、桃園地院98年度易字第702號判決書等件影本、被上訴人對於醫師黃維林、徐姓保險對象等之談話紀錄及徐姓保險對象血液檢查報告單、相關病歷記載情形等予以認定，並非以追加起訴書或刑事判決書為唯一認定依據；原判決並於理由欄詳述其得心證之理由，復就上訴人於原審之主張何以不足採等事項，分別指駁甚明，經核尚與經驗法則、論理法則無違。又行政法院與刑事法院，本可各自獨立認定事實；而本件兩者就上揭爭點事實之認定，並無不符之處。雖醫師黃維林所涉刑事責任尚未判決確定，惟並無俟刑事法院判決確定，始得為本件行政訴訟事實認定之問題。上訴意旨主張醫師黃維林之相關刑事案件，既仍在訴訟進行中，最終是否判決有罪確定猶屬未知，原判決並未調查及查明被上訴人所援引之相關證據是否符合證據法則而有證明力，即遽採信為真正，並認被上訴人主張可採，復未調查被上訴人作成處分是否有違程序規定，即援引桃園地檢署之起訴書及訪查紀錄之內容為判決理由，作成不利上訴人之判斷，顯有判決不備理由、違背證據法則及判決不適用法規之違法云云，尚非可採。
㈢另按「違反行政法上義務之行為非出於故意或過失者，不予
處罰。」「法人、設有代表人或管理人之非法人團體、中央或地方機關或其他組織違反行政法上義務者，其代表人、管理人、其他有代表權之人或實際行為之職員、受僱人或從業人員之故意、過失，推定為該等組織之故意、過失。」行政罰法第7條第1項、第2項定有明文。又「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」「醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。」醫療法第18條第1項、第57條亦有明定。是依前開規定，為法人等組織實際行為之職員、受僱人或從業人員，法人等組織就其等之故意過失，依法係負推定故意、過失責任，本件上訴人係設有負責醫師之醫療機構組織，其與衛生署簽訂全民健康保險特約之醫事服務機構，為完成健保特約之義務，藉由其從業之醫師及護理人員等提供醫療服務之行為以履行合約，是上訴人就該等人員之故意過失，依前開規定自應負推定故意過失之責。本件上訴人前支援醫師黃維林有將由不詳管道取得之檢體混充為徐姓保險對象之切片檢體，使檢查結果為惡性腫瘤，並據以為其施行不必要之化學治療處置之事實，上訴人並因而向被上訴人申報該保險對象95年9月至98年2月間多筆醫療費用，又上訴人復未能舉證其確已善盡督導之責，則上訴人就其從業醫師黃維林之故意行為，依法即應負推定故意之責任等情，已據原判決論明甚詳，核無違誤。又行政機關為行使法律所授與裁量權，在遵循法律授權目的及範圍之內，必須實踐具體個案正義，惟顧及法律適用的一致性，符合平等原則，乃訂定行政裁量準則作為行使裁量權之準據，既能實踐具體個案之正義，又能符合平等原則，自非法所不許。本件被上訴人認定上訴人醫院醫師違法為未罹癌病患進行化學治療，並有以不正當行為、虛偽證明、報告而申報95年9月至98年2月醫療費用之違規情事，虛報醫療費用點數扣除裁處日即99年8月11日前已逾裁處權3年時效期間之點數後，仍有153,549點等情，依違反行為時管理辦法第66條第1項第8款規定，併參酌裁處時之裁量基準第5點「保險醫事服務機構不當申報醫療費用，金額超過新臺幣5萬元，且無本辦法第68條所定情事之一者，處停止特約3個月。」之規定，就上訴人外科（含門診、住院）醫療業務為停止特約3個月，並無裁量怠惰或逾越權限、濫用權力之情事。又裁處時之裁量基準第8點亦有「本局亦得審酌保險醫事服務機構過去違規紀錄、違規之查獲率或違規個案數，予以增減停約月數。」嗣於99年12月27日修正時，將該裁量基準之名稱修正為「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條違約處分裁量基準」，上揭裁處時裁量基準第8點之規定，則移列第6點，惟內容並無不同。上訴意旨主張裁量基準之裁量內容僅以不當申報醫療費用金額之多寡，作為區分裁量金額之標準，對於「行為人之主觀歸責要件」乙節，並未予以考量，行政罰法之推定故意，事實上與直接故意，仍有程度上之差別；另裁量基準於99年12月27日修正，改為管理辦法第37條違規處分裁量基準其中第6點有：「本局亦得審酌保險醫事服務機構過去違規記錄、違規之查獲率或違規個案數，予以增減停約月數。」，依行政罰法第5條從新從優原則，本件原處分及後續救濟複核程序、審議程序、及訴願程序等，皆未見就上情予以斟酌，益見原處分裁量怠惰；被上訴人據裁量基準第5點之規定為處罰金額之裁量，未斟酌上訴人之主觀責任程度，及未衡量本案之客觀情節，原處分顯有裁量怠惰之違法，原判決疏未審查前揭事由，遽謂原處分並無違法云云，顯屬違背法令云云，均非可採。
㈣末查原判決已就被上訴人與上訴人特約之診療科別單位，係
以臺北市政府衛生局核發上訴人醫院開業執照之診療科別為據，臺北市政府衛生局未就上訴人外科再細分為直腸外科、乳房外科等科別，故被上訴人就上訴人外科醫療業務為停止特約之處分，並無不合，且以本件上訴人醫院所屬支援醫師，利用不明來源罹癌病患組織檢體，虛偽充為其他病患罹癌證明之病理報告，且對未罹癌病患施行無謂化學治療等情以觀，其所虛報醫療費用雖屬非鉅，且僅為該外科診療科別之單一案例，然已有危及病患人體健康之虞，其違法情節實屬嚴重，故被上訴人停止特約，使上訴人檢討其內部監督程序，以保障病患就醫權利，核其使用之方法並無違其所欲達成之目的，且亦無顯失均衡等情，詳為論述，經核尚無不合。上訴意旨謂原處分因何未選擇損害較小，且對公益侵害較少之停止直腸外科部分服務項目，未說明理由，亦無說明本件有必要選擇損害程度較大之方式為之，否則不能達到處罰之目的之理由，原處分違反比例原則之必要性原則及衡量性原則至明。原判決未慮及此，即謂原處分無違法云云，實有判決違背法令，及判決不備理由之違法云云，並非可採。
六、綜上所述，原判決認事用法並無違誤，並已明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，對上訴人在原審之主張如何不足採之論證取捨等事項，亦均有詳為論斷，其所適用之法規與應適用之法規並無違背，與解釋、判例亦無牴觸，並無所謂判決不適用法規或適用不當等違背法令之情形。上訴論旨，無非就原判決業已論駁之理由以及就原審證據取捨、認定事實之職權行使事項，執其歧異之法律見解，任加爭執，指摘原判決有違背法令情事，求予廢棄，難認有理，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 8 月 9 日
最高行政法院第二庭
審判長法官 劉 鑫 楨
法官 姜 素 娥法官 吳 慧 娟法官 李 玉 卿法官 許 瑞 助以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 101 年 8 月 9 日
書記官 楊 子 鋒