最 高 行 政 法 院 判 決
102年度判字第26號上 訴 人 陳品聰訴訟代理人 李孟仁 律師被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 黃三桂訴訟代理人 陳里己 律師上列當事人間返還公法上不當得利事件，上訴人對於中華民國100年12月22日臺中高等行政法院100年度訴字第219號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、被上訴人之代表人原為戴桂英，民國101年8月31日改由黃三桂擔任，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、上訴人係由訴外人陳國文經營之聯愛健康事業股份有限公司（下稱聯愛公司）及上愛健康事業股份有限公司（下稱上愛公司）在臺南縣仁德鄉（現改制為臺南市仁德區，下同）設立之弘愛診所聘僱之負責醫師。上訴人受聘後與被上訴人先後簽訂期間分別為85年7月22日至88年7月22日及88年7月22日至90年7月21日之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭健保合約），約定以弘愛診所為特約醫事服務機構，提供全民健康保險對象醫療服務。上訴人擔任弘愛診所負責醫師期間，由訴外人陳國文指派不具醫師資格之訴外人吳合村、陳建宏與陳榮惠等人，為全民健康保險對象看診，再以具有醫師資格之上訴人名義向被上訴人申領健保給付。訴外人陳國文、吳合村、陳建宏與陳榮惠等人因此涉有刑法常業詐欺罪及違反醫師法第28條等罪嫌，案經臺灣臺南地方法院（下稱臺南地院）以93年度訴字第1226號判決有罪，並由臺灣高等法院臺南分院（下稱臺南高分院）以96年度上訴字第950號判決、最高法院以99年度台上字第3116號判決駁回上訴確定。被上訴人以上訴人違反醫療法第18條規定，容留不具醫師資格之吳合村等人為弘愛診所醫事人員，對全民健康保險對象看診，並向被上訴人申領醫療費用新臺幣（下同）3,911,501元，顯係以不正之方法或以虛偽之證明、報告或陳述，使被上訴人陷於錯誤而為給付，即無法律上原因受有利益，被上訴人本於公法上不當得利請求權，提起給付訴訟，經原審法院以100年度訴字第219號判決（下稱原判決）判命上訴人應給付被上訴人3,911,501元及自100年2月6日起至給付日止按年息百分之5計算之利息。上訴人不服，遂提起本件上訴。
三、被上訴人起訴主張：㈠依前揭刑事訴訟案件確定判決可證，訴外人吳合村等人確實有在弘愛診所進行診療行為，並因此詐領健保給付。㈡上訴人為系爭健保合約期間弘愛診所之負責醫師，依據醫療法第18條規定，對醫療機構之各項業務具有法定督導責任，卻容留不具醫師資格之吳合村等人為弘愛診所醫事人員對全民健康保險對象看診，並以上訴人之看診名義，向被上訴人申領醫療費用，顯係以不正之方法或以虛偽之證明、報告或陳述，使被上訴人陷於錯誤而為給付，就此部分，其受有利益即無法律上原因，被上訴人自得本於公法上不當得利請求權，請求上訴人返還上開費用。又被上訴人所給付之健保費用均匯入上訴人所設立之帳戶，上訴人因此即受有利益，至於上訴人將其帳戶之存摺及印章交由訴外人陳國文保管，係渠等之內部關係，與被上訴人無涉，且依被上訴人之醫療費用實付金額明細表，益徵被上訴人確曾給付健保費用予上訴人。㈢另查，於上訴人擔任弘愛診所負責醫師期間，訴外人吳合村等人冒用上訴人及其他醫師看診名義申領健保給付，而該其他醫師實際上亦有看診，故實際上難以區分何者屬吳合村等人所為，是本件僅就以上訴人之看診名義所請領之健保部分，加以請求。被上訴人所請求金額依據臺南高分院96年度上訴字第950號判決記載之方式計算，係按最有利於上訴人之方式加以請求。㈣按法務部（90）法令字第008617號函意旨，本件之公法上不當得利請求權應類推適用民法第125條之15年時效，本件被上訴人請求之事實係至85年6月27日以後所發生之事實，而被上訴人係於100年6月30日起訴，顯未逾15年之時效。本件刑事訴訟案件進行時法務部調查局雖有向被上訴人調取相關資料，然因刑事訴訟法第245條第1項規定「偵查不公開」，被上訴人實難以知悉究竟發生何事，又刑事訴訟案件之起訴書、判決書等亦均未送達被上訴人，本件事實因最高法院判決確定，而於99年5月25日刊登於報章媒體之時，經調取相關判決後，方了解始末，故本件時效應係以被上訴人知悉起算，方為公平。綜上，求為判決上訴人應給付被上訴人3,911,501元及自起訴狀繕本送達上訴人翌日起至清償日止之法定遲延利息。
四、上訴人則以：㈠上訴人雖為弘愛診所之登記負責人，但實際負責人為訴外人陳國文，本件上訴人既未參與，實亦不知情，此有刑事判決理由認定上訴人係不知情亦未參與詐欺犯罪之內容記載可稽。另上訴人之存摺及印章均由訴外人陳國文管有，且亦由訴外人陳國文利用弘愛診所不知情之承辦護士與行政人員請領健保補助款，訴外人陳國文再依與上訴人簽訂之聘雇（僱）契約書附約內容給付月薪予上訴人，除此，上訴人未曾受領被上訴人所推算之金額。被上訴人既主張上訴人受有超過薪資外之健保補助款之利益，則其應就上訴人確實受有該利益負舉證之責，不得僅因將健保補助款匯至上訴人帳戶之事實，就認定該等款項為上訴人所領用而受有利益。㈡本件係因訴外人陳建宏於92年4月4日向法務部調查局南部地區機動工作組自首，該偵查機關始發現並予調查，於調查期間即曾向被上訴人調取上訴人看診紀錄，準此，被上訴人遲至92至93年間即已知悉訴外人陳國文詐領健保補助款之犯罪事實，惟被上訴人卻於100年6月29日始具狀起訴，顯已逾5年之請求權時效等語，求為判決駁回被上訴人之訴。
五、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠查訴外人陳國文指派不具醫師資格之訴外人吳合村等人，為全民健康保險對象看診，再以具有醫師資格之上訴人及其他醫師看診之名義，向被上訴人申領健保給付，訴外人陳國文、吳合村、陳建宏、陳榮惠等人因涉有刑法常業詐欺罪及違反醫師法第28條等罪嫌，案經臺南地院以93年度訴字第1226號判決訴外人陳國文等人有罪，渠等不服該判決，提起上訴，經臺南高分院以96年度上訴字第950號判決駁回其之上訴，再提起上訴，亦經最高法院於99年5月20日99年度台上字第3116號判決駁回其等之上訴而確定等情，為兩造所不爭執，亦經原審法院調閱臺南地院檢察署99年度執字第3730號訴外人陳國文詐欺案卷核閱屬實。被上訴人以上訴人違反醫療法第18條規定，容留不具醫師資格之吳合村等人為弘愛診所醫事人員，並向被上訴人申領醫療費用3,911,501元，係以不正之方法或以虛偽之證明、報告或陳述，而使被上訴人陷於錯誤而為給付，其受有利益即無法律上原因，被上訴人本於公法上不當得利請求權，提起本件給付訴訟，而上訴人為系爭健保合約之當事人，應受系爭健保合約之拘束。㈡上訴人辯稱其對容留密醫全然不知情，實屬卸責之語，且上訴人亦自承「上訴人之存摺及印章均由訴外人陳國文管有」云云，顯見其自承被上訴人所給付之健保費用均匯入其所設立之帳戶，即被上訴人係將款項給付予上訴人，而上訴人因此即受有利益，至於上訴人要將其帳戶之存摺及印章交由訴外人陳國文保管，係其與陳國文個人之內部事項，與被上訴人無關，且依據被上訴人之醫療費用實付金額明細表，益徵被上訴人確曾給付健保費用予上訴人，而上訴人擔任負責醫師之弘愛診所容留不具醫師資格之吳合村等人為醫事人員於弘愛診所看診，並以具有醫師資格之人看診之名義，向被上訴人申領醫療費用，顯係以不正之方法或以虛偽之證明、報告或陳述，而使被上訴人陷於錯誤而為給付，就此部分，其受有利益即無法律上原因，被上訴人自得本於公法上不當得利請求權，請求上訴人返還上開費用。㈢法務部調查局南部地區機動工作組雖於93年5月11日以調南機房組第00000000000號函向被上訴人所屬南區分局調取弘愛診所申報資料，經該分局於93年6月8日以健保南政字第0939000027號函檢送弘愛診所申報資料，惟並無法從其申報資料知悉訴外人陳國文詐領健保補助之犯罪事實，而法院或檢察署亦未將起訴書或判決書送達予被上訴人，被上訴人自無法知悉該詐領健保補助之事實，是被上訴人稱其於最高法院判決後於99年5月25日中國時報刊出上開消息後方知悉本件事實始末，此亦有新聞剪報資料在卷可參，自可採信，被上訴人於100年6月30日提起本件給付訴訟，自未逾5年之時效。綜上所述，本件被上訴人請求上訴人給付3,911,501元，並準用民法第203條規定，以起訴狀繕本送達（100年2月5日）之翌日即100年2月6日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之法定遲延利息，即有理由，應予准許等由，資為其判斷之論據。
六、上訴人上訴意旨略謂：㈠被上訴人僅依刑事判決所載之計算式作為請求之金額，惟卻未提出任何證據證明該金額確為上訴人所受之利益，原判決亦未就此說明其判決理由。又上訴人與訴外人陳國文間並無任何內部關係存在，刑事判決亦認定上訴人係屬不知情，且訴外人陳國文詐領健保費足生損害於上訴人，然原判決未就上訴人將存摺、印章交予訴外人陳國文究屬何內部事項予以說明。故原判決有判決理由不備之違誤。㈡關於不當得利部分，原判決既不否認上訴人為系爭健保合約之當事人，且上訴人係依系爭健保合約給付醫療費，似此，應有法律上原因，至於原判決所稱「原告係以不正之方法或虛偽之證明、報告或陳述，而使原告陷於錯誤而為給付」，應屬侵權行為問題，故原判決理由矛盾。又本件相關刑事判決既肯認上訴人為「不知情」，未被列為共犯或共同被告而同受有罪判決，對此引據為證之刑事判決所認定之事，原判決何以不採？未據說明其理由。再依原判決所引用之健保合約定型化條款第1條及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第1條及第7條第4款等規定，本件係「契約請求權」，然被上訴人主張「公法上不當得利請求權」，二者顯屬相異之請求權基礎，原判決顯然有訴外判決之違法，且亦有判決理由矛盾之違法。㈢關於時效抗辯部分，被上訴人雖將醫療費用匯入上訴人帳戶內，惟該等醫療費用均係由訴外人陳國文所領用以支付他人之薪資，此經被上訴人自承無誤，是足證上訴人根本未曾從中獲取任何利益。又原審採信被上訴人直到99年5月25日中國時報刊出消息後方知悉本件事實始末，此判斷有違一般經驗法則，且若此說可採，則同屬全國性報社之聯合報、中華日報早於93年1月6日即曾報導訴外人陳國文涉嫌僱用密醫詐領保險費而遭搜索乙事，復法務部調查局南部地區機動工作組於93年5、6月間分別向被上訴人所屬南區分局、高屏分局函調相關資料，雖無法直接明瞭本件事實情形，惟與上開報導互為印證，被上訴人就訴外人陳國文詐領保險費乙事不可能不知悉，即使其未知悉上情，亦屬未盡調查職責之行政怠惰，上訴人對本件事實顯無可歸責之情，惟原審就上情並未依職權詳加調查，僅以被上訴人所提剪報資料而為認定其請求未逾5年時效，故原判決有不適用法規或適用不當之違背法令。㈣上訴人於前訴訟程序時曾聲請調閱本件刑事案件卷宗，惟原審僅准許上訴人閱覽影印臺南地院95年9月4日南院慧刑鳳93訴1226字第0950037818號函（稿）及被上訴人所屬南區分局95年9月22日健保南費二字第0950029321號函。又原審於調閱本件有關之刑事案件卷宗（臺南地院93年度訴字第1226號判決、臺南高分院96年度上訴字第950號判決、最高法院99年度台上字第3116號判決）後，不僅未給予上訴人充分閱覽、影印之機會，亦未於原審言詞辯論中提示予上訴人而為充分之辯論，故原審有不適用法規或適用法規不當之違法。綜上，求為廢棄原判決，駁回被上訴人之訴。
七、本院查：㈠按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之
給付……，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第8條第1項定有明文。次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」100年1月26日修正前之全民健康保險法第72條亦有明文。另按「本辦法依全民健康保險法第52條規定訂定之。」「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：……⒋保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」並為審查辦法第1條及第7條第4款所明定。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件……。」亦經司法院釋字第533號解釋在案。足徵全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局）與醫療院所締結健保合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。因審查辦法屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以健保合約之定型化條款第1條亦均明文規定，應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。則上開審查辦法第7條第4款既規定保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。故保險醫事服務機構即上訴人於下次應撥付之醫療服務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止上開合約而無下次應撥付之醫療服務費用時，被上訴人仍得就其前已溢付之金額，向上訴人追償。再者，此部分被上訴人並無給付義務，上訴人若受領該項給付，即屬無法律上原因而受利益，致被上訴人受損害，亦構成公法上之不當得利。㈡本件訴外人陳國文投資聯愛公司與上愛公司經營醫院管理顧
問業務，在臺南縣○○鄉○○路○段○○○號開設弘愛診所，聘用上訴人為該診所之負責醫師，再由上訴人與被上訴人簽訂系爭合約，提供全民健康保險對象之醫療服務，合約期間分別為85年7月22日至88年7月22日及88年7月22日至90年7月21日，合約期間上訴人任由訴外人陳國文指派不具醫師資格訴外人吳合村、陳建宏、陳榮惠在弘愛診所，為全民健康保險對象看診，再以上訴人看診之名義，向被上訴人申領健保給付，此有聘顧契約書、聘顧契約書附約、醫師證書、醫療機構開業執照、系爭健保合約、臺南地院93年度訴字第1226號刑事判決、臺南高分院96年度上訴字第950號刑事判決、最高法院99年5月20日99年度台上字第3116號刑事判決、被上訴人醫療費用實付金額明細表等件影本附卷可稽（原審卷第12頁至第46頁、第80頁至第93頁、第102頁至第132頁），並經原審調取臺南地院檢察署99年度執字第3730號陳國文詐欺案卷全卷核閱屬實。被上訴人以上訴人違反醫療法第18條，容留不具醫師資格之吳合村等人為全民健康保險對象於弘愛診所看診，並向被上訴人申領醫療費用3,911,501元，計：
「⑴85年7月1日至87年6月30日期間應返還2,321,231元，其計算式為：422診（超出契約之診次）×18.886人（該期間平均每診看診人次，即期間共看診35,467人次÷1878診次）×平均每人給付300元=2,390,968元。2,390,968-（2,390,968÷24÷30×21）= 2,321,231元。⑵自87年7月1日起至88年11月3日止之1年4個月又3日應返還1,590,270元，其計算式為：316（超出契約之診次）×16.775人（該期間平均每診看診人次，即期間共看診21,589人次÷1,287診次）×300元（平均每人給付）=1,590,270元。」上開申領之醫療費用係以不正之方法或以虛偽之證明、報告或陳述，使被上訴人陷於錯誤而為給付，其受領之利益並無法律上原因，被上訴人本於公法上不當得利請求權，提起本件給付訴訟，而上訴人為弘愛診所之負責醫師，為系爭健保合約之當事人，應受系爭健保合約之拘束，對院內各項之業務均有督導之責，其任由弘愛診所以不具醫師資格之人，為全民健康保險對象看診，再以上訴人看診之名義，向被上訴人申領醫療費用，因而致被上訴人所給付之健保費用，均匯入上訴人所設立之帳戶。上訴人雖主張該帳戶內之款項，係陳國文保管其存摺、印章，領取云云；惟弘愛診所既登記其為負責醫師，並以其名義申請及領取看診費用，被上訴人自得依系爭健保合約請求上訴人給付，業據原判決詳述判決理由，經核於法並無不合。
㈢上訴意旨主張被上訴人僅依刑事判決之計算式，作為請求之
金額，並未提出任何證據證明該金額確為上訴人所受之利益，原判決亦未說明其判決理由。又上訴人與訴外人陳國文間並無任何內部關係存在，刑事判決亦認定上訴人係屬不知情，且訴外人陳國文詐領健保費，足生損害於上訴人，然原判決未就上訴人將存摺、印章交予訴外人陳國文究屬何內部事項予以說明，原判決有判決理由不備之違誤乙節。查弘愛診所既係以上訴人為負責醫師，系爭看診費，亦係以上訴人看診之名義申領並匯入上訴人設立之帳戶，該款其後由陳國文持上訴人之存摺及印章領取，自屬上訴人與陳國文間內部之關係，原判決前述認定並無違誤。次查上訴人主張其與被上訴人間定有系爭合約，則上訴人向被上訴人領取看診費，即非不當得利。且依原判決所引用之健保合約第1條及審查辦法第1條及第7條第4款等規定，本件係「契約請求權」，然被上訴人主張「公法上不當得利請求權」，二者乃屬相異之請求權基礎，原判決顯然有訴外判決之違法，且亦有判決理由矛盾之違法乙節。經查上訴人違反醫療法第18條規定，容留不具醫師資格之吳合村等人為弘愛診所醫事人員，並以上訴人名義向被上訴人申領醫療費用3,911,501元，乃係以不正之方法或以虛偽之證明、報告或陳述，使被上訴人陷於錯誤而為給付，無法律上原因受有利益，被上訴人自得本於公法上不當得利請求權，提起本件給付訴訟。又查縱被上訴人得依兩造所定合約起訴，亦屬請求權之競合，並不因此即謂被上訴人不得依據不當得利返還請求權，請求上訴人返還，上訴人上開主張，乃係其歧異之法律見解，不足採取。
㈣再查上訴意旨主張原審採信被上訴人所稱直到99年5月25日
中國時報刊出消息後方知悉本件事實始末，此判斷有違一般經驗法則，倘此說為可採，則同屬全國性報社之聯合報、中華日報早於93年1月6日即曾報導訴外人陳國文涉嫌僱用密醫詐領保險費而遭搜索乙事，復法務部調查局南部地區機動工作組於93年5、6月間分別向被上訴人所屬南區分局、高屏分局函調相關資料，雖無法直接明瞭本件事實情形，惟與上開報導互為印證，被上訴人就訴外人陳國文詐領保險費乙事不可能不知悉，即使其未知悉上情，亦屬未盡調查職責之行政怠惰，已逾請求權時效乙節。按公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5年不行使而消滅，行政程序法第130條第1項定有明文。因行政程序法未就時效如何起算加以規定，應類推適用性質相同之民法第128條規定，自請求權可行使時起算。而所謂請求權可行使時，應係指請求權已確定可行使時，如請求權尚未確定可行使，則因請求權人是否可行使該請求權尚未確定，其請求權時效尚難起算。查弘愛診所予未具醫師資格之人看診，再以上訴人看診名義向被上訴人申領看診費乙節，縱經報紙報導，惟被上訴人必須有確切證據，始得據以請求上訴人返還違反系爭健保合約之約定詐領之看診費；本件最高法院於99年5月20日判決確認陳國文等人之罪刑，被上訴人始確定上訴人確有應負不當得利之返還責任，而於100年6月30日向原審起訴，請求上訴人返還不當得利，自未逾5年之時效期間。
㈤末查上訴意旨另主張其於前訴訟程序時曾聲請調閱本件刑事
案件卷宗，惟原審僅准許上訴人閱覽影印臺南地院95年9月4日南院慧刑鳳93訴1226字第0950037818號函及被上訴人所屬南區分局95年9月22日健保南費二字第0950029321號函。至於所調閱本件有關之刑事案件卷宗（臺南地院93年度訴字第1226號判決、臺南高分院96年度上訴字第950號判決、最高法院99年度台上字第3116號判決）後，不僅未給予上訴人充分閱覽、影印之機會，亦未於原審言詞辯論中提示予上訴人而為充分之辯論，故原審有不適用法規或適用法規不當之違法云云。經查上訴人於100年11月20日向原審聲請調取上開卷證，原審即予調閱，並於100年12月15日言詞辯論期日提示所調閱之刑案卷證，詢問上訴人代理人有何意見，上訴人代理人答無意見，此有該筆錄附原審卷可證（原審卷第137頁第10行至第15行），是上訴人上開主張亦不足採信。至於上訴人其餘主張係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，並就原審已論斷者，泛言未論斷，或就原審所為論斷，泛言其論斷矛盾，亦難謂原判決有違背法令之情事。
㈥綜上，原判決核無違誤，上訴意旨仍執上開意旨，求為廢棄，為無理由，應予駁回。
八、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 1 月 17 日
最高行政法院第六庭
審判長法官 廖 宏 明
法官 侯 東 昇法官 江 幸 垠法官 陳 國 成法官 林 金 本以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 102 年 1 月 18 日
書記官 吳 玫 瑩