最 高 行 政 法 院 判 決
102年度判字第53號上 訴 人 勞工保險局代 表 人 羅五湖被 上訴 人 莊雅媛即優佳臻洗衣店上列當事人間給付保險費事件，上訴人對於中華民國100年12月27日臺中高等行政法院100年度簡字第171號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一審及上訴審訴訟費用均由被上訴人負擔。
理 由
一、按「（第1項）對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。（第2項）前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。」行政訴訟法第235條定有明文。所謂訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性，例如就同類事件所表示之法律見解與其他高等行政法院所表示之見解互相牴觸。上訴人據以上訴，即具有原則性，應予許可（本院94年度判字第1821號判決參照）。本件原判決以「全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日」為殘廢給付請求權起算日與臺北高等行政法院97年度訴字第761號、97年度訴更一字第18號、99年度簡字第765號、99年度簡字第560號等判決所認殘廢給付請求權時效自應從被保險人「實際殘廢」之日起算，見解歧異，須由本院統一法律見解，應認其所涉法律見解具有原則性，應許可上訴人之上訴。次按上訴人之代表人原為陳益民，民國101年9月18日改由羅五湖擔任，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、被上訴人以優佳臻洗衣店名義向上訴人投保勞工保險，為被保險人，於民國99年10月18日以因左耳感音性聽力障礙，檢據申請失能給付。案經上訴人審查結果，於99年11月12日以保給殘字第09960764310號函（原處分）略以：被上訴人於93年10月22日就診時症狀已固定，失能程度已符合失能給付標準附表第4-3項第10等級，被上訴人於99年10月18日提出申請時已逾2年請求權時效，且於99年9月2日診斷失能時之失能等級並未提高，依勞工保險條例第55條第3項規定，所請失能給付應不予給付，因而駁回被上訴人申請。被上訴人不服，申請爭議審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟，經臺中高等行政法院以100年度簡字第171號判決（原判決）訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。上訴人不服，遂提起本件上訴。
三、被上訴人起訴主張：㈠被上訴人於93年10月22日因左耳急性不適，於臺中榮民總醫院就醫初診，接受聽力檢查，依醫師檢查檢測值左耳115分貝、右耳17分貝，恐因急性聽力受阻所致。遂於97年6月2日於中國醫藥大學附設醫院神經部再作檢查，檢測值左耳72分貝、右耳10分貝。故被上訴人於93年10月22日之檢查報告，左耳症狀未達失能之固定確診，而有復原之事實。㈡嗣被上訴人因於99年8月23日於工作中突然失去平衡跌倒，而分別於99年8月27日、99年9月2日、99年10月7日至臺中榮民總醫院就診，並符合失能給付標準間隔有24小時之規定，始於99年10月7日確診被上訴人左耳有失能之事實，並於99年10月18日向上訴人提出失能給付申請，於法有據，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。
四、上訴人則以：㈠本案經勞工保險監理委員會及上訴人特約專科醫師多次審查，咸認被上訴人於93年10月22日就診時症狀已固定。至被上訴人所附「中國醫藥大學附設醫院97年6月2日神經部檢查報告為72分貝」乙節，據上訴人特約專科醫師提供醫理見解略以：所附之ABR圖形並無一系列閾值刺激之波形可供參考，且無法得知72分貝（或75分貝）之來由為何？又臨床上，判斷聽力閾值，仍需以純音聽力檢查（PTA）為標準，ABR僅為參考判定用。基此，中國醫藥大學附設醫院97年6月2日之神經部檢查報告，僅作為聽力判定之參考用，難以認定被上訴人當時聽力之實際失能程度。㈡被保險人前雖未經全民健康保險特約醫院或診所出具失能診斷書，惟倘所患症狀已固定，再行治療不能期待治療效果，事實上已達永久失能，請求權之行使應自其身體遺存失能事實之日起算。㈢本件被上訴人於93年10月後迄今之門診治療主要為眩暈之口服藥物治療及外耳炎之外用耳滴劑治療，並無特別針對聽力予以積極性治療，且依93年10月22日之PTA，當時左耳大於115分貝以上，而之後陸續檢查之PTA亦為左耳大於90分貝以上，顯見所患於93年10月22日就診時症狀已固定，失能程度已符合失能給付標準附表第4-3項第10等級，於99年10月18日提出申請時已逾2年請求權時效，且於99年9月2日診斷失能時之失能程度仍符合勞工保險失能給付標準附表第4-3項第10等級，因失能等級並未提高，上訴人乃核定所請失能給付不予給付等語，資為抗辯，求為判決駁回被上訴人之訴。
五、原判決以：經查，上訴人就被上訴人請求失能給付乙案，曾送請上訴人特約專科醫師提供醫理見解，並認定被上訴人於93年10月22日就診時症狀已固定，失能程度已符合失能給付標準附表第4-3項第10等級，固非無據。惟上訴人上開否准理由認「被上訴人於99年10月18日提出申請已逾2年請求權時效」並未說明被上訴人請求權時效消滅之起迄時點，似認以被上訴人「於93年10月22日就診時症狀已固定」為其請求權起算日，然所謂「症狀固定」並非本件領取失能保險給付之請求權起算日，依93年10月22日行為時之勞工保險條例施行細則第78條第1項規定，應以「全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日」為其起算日。則被上訴人93年10月22日就診時，並未經臺中榮民總醫院診斷為永久殘廢，被上訴人自亦尚無從申請殘廢給付。本件係於99年11月5日經上訴人委託特約醫師審查時始認定被上訴人93年10月22日就診時症狀已固定，故本件請求權自應自該日起算。再者，依93年10月22日行為時之勞工保險條例施行細則第76條第1、2項規定，被上訴人於當時既未由全民健康保險特約醫院或診所認定並出具殘廢診斷書，而一般被保險人對其所患傷病是否屬症狀固定，通常亦無從自行判斷，自無從申請殘廢給付，即尚難認定被上訴人因左耳感音性聽力障礙而申請失能給付之請求權已處於「得請領」之狀態（本院96年度判字第1540號判決參照）。況公法上請求權是否消滅之判斷並非醫理見解，則上訴人否准被上訴人請求失能給付之理由，顯有違誤。因將訴願決定、爭議審定及原處分均予撤銷。
六、上訴意旨略謂：㈠原審法院以「全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日」為殘廢給付請求權起算日與臺北高等行政法院97年度訴字第761號、97年度訴更一字第18號、99年度簡字第765號、99年度簡字第560號等判決所認殘廢給付請求權時效自應從被保險人「實際殘廢」之日起算，見解歧異。㈡依勞工保險條例規定，殘廢給付請求權時效自應從被保險人實際發生保險事故即「實際殘廢」之日起算，且上訴人並應有依法審定之義務。原判決以「全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日」為殘廢給付請求權起算日，此項認事用法顯有錯誤，誠有行政訴訟法第243條第1項所規定判決適用法規不當之違背法令情事。㈢現行勞工保險條例施行細則第69條規定之「全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久失能之當日」與「實際永久失能之當日」並不相同，既前引勞工保險條例第53條第1項之規定，則上訴人尚須依職權予以審查被保險人罹患疾病經治療後，是否符合所申請給付之失能等級程度及其症狀何時固定，非以被上訴人所附殘廢診斷書記載之治療終止診斷殘廢日期或初次門診檢查日期為認定之唯一依據。一旦醫院或診所填具之永久殘廢之日與「實際」永久殘廢之日不同，請求權之行使仍應以「實際」永久殘廢之日起算。㈣經查勞工保險條例第53條規定所稱「治療終止」，需具備三項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」之狀態，始得申請殘廢給付。被上訴人於93年初診後，遲至99年再次門診，且該2次門診僅係為申請殘廢給付所為之聽力測驗，並無積極治療，非如臺北高等行政法院97年度訴更一字第18號判決所稱「若被保險人主觀上仍對繼續治療之效果仍存有期待，並且用持續治療來表現其主觀期待時，例外應認為殘廢給付之請求權時效尚未開始」。且上訴人將全案送特約專科醫師審查，其醫理見解為93年10月22日初診時，症狀已固定，是當時顯已足以認定為實際永久失能之日，即領取失能保險給付之請求權起算日。原判決就上開事實及證據何以不採，付之闕如，亦為行政訴訟法第243條第2項第6款前段規定之判決不備理由之違法判決，求為判決撤銷原判決。
七、本院查：㈠按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不
行使而消滅。」勞工保險條例第30條定有明文，而所謂「得請領之日」，依行為時勞工保險條例施行細則第78條第1項規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」是上開保險給付之請求權起算日，自應以「全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日」為準。
㈡本件被上訴人於99年10月18日以因左耳感音性聽力障礙，檢
據申請失能給付案，經上訴人審查結果，以99年11月12日保給殘字第09960764310號函否准所請。經查上訴人否准理由係以被上訴人於93年10月22日就診時症狀已固定，失能程度已符合失能給付標準附表第4-3項第10等級，惟被上訴人於99年10月18日始提出申請，已逾2年請求權時效等由，而駁回被上訴人之申請。
㈢原判決以上訴人認被上訴人於99年10月18日提出申請已逾2
年請求權時效乙節，並未說明被上訴人請求權時效消滅之起迄時點，似認以被上訴人「於93年10月22日就診時症狀已固定」為其請求權起算日。然依行為時之勞工保險條例施行細則第78條第1項規定，應以「全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日」為其起算日。本件被上訴人於93年10月22日就診時，並未經臺中榮民總醫院診斷為永久殘廢，被上訴人自尚難據以申請殘廢給付。本件係於99年11月5日經上訴人委託特約醫師審查時始認定被上訴人93年10月22日就診時症狀已固定，故本件請求權即應自該日起算。再者，依93年10月22日行為時之勞工保險條例施行細則第76條規定：「（第1項）依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：殘廢給付申請書。給付收據。殘廢診斷書。經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。（第2項）前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具；障害項目基於認定技術及設備之需要，經中央主管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險特約醫院，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院。但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。」本件被上訴人於93年10月22日既未由全民健康保險特約醫院或診所認定並出具殘廢診斷書，而一般被保險人對其所患傷病是否屬症狀固定，通常亦無從自行判斷，自無從申請殘廢給付，即尚難認定被上訴人因左耳感音性聽力障礙而申請失能給付之請求權已處於「得請領」之狀態（本院96年度判字第1540號判決參照）。況公法上請求權是否消滅之判斷並非醫理見解，則上訴人以被上訴人於93年10月22日就診時症狀已固定，失能程度已符合失能給付標準附表第4-3項第10等級，其於99年10月18日始提出申請，已逾2年請求權時效。為否准被上訴人請求失能給付之理由，違反首揭法令，因而撤銷原處分、爭議審議審定及訴願決定，著由上訴人另為適法之處分，固非無見。
㈣惟查勞工保險條例第30條既規定：領取保險給付之請求權，
自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。依同法第53條規定，請領殘廢補助費應以身體遺存障害為要件，再參酌前引同法施行細則第78條第1項係以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日，為本條例第30條所定得請領之日。則領取保險給付請求權之行使，應自身體遺存障害事實實際殘廢之日起算。本件被上訴人既為勞工保險之被保險人，對於勞工保險有關權利義務，自有瞭解之義務，而依據被上訴人申請時所提出之臺中榮民總醫院勞工保險失能診斷書記載，被上訴人係於93年10月22日至該院初診，診斷結果，其左耳平均閾值為120分貝、右耳平均閾值為30分貝，至99年9月2日再次至該醫院檢查，其左耳平均閾值為120分貝、右耳平均閾值為30分貝（見原處分卷第3頁背面），屬於勞工保險法第53條附表項目障礙33號所定「一耳骨膜全部缺損或其他病變致聽覺機能喪失80分貝以上者」之情形，是依該診斷書所載，被上訴人左耳於93年10月22日初診日及99年9月2日出具診斷書日之平均閾值均為120分貝，並無增進其聽力，而依據被上訴人提出之診斷書所載，被上訴人於93年初診後，遲至99年再次門診，且該2次門診僅係為申請殘廢給付所為之聽力測驗，並無積極治療，經上訴人將全案送特約專科醫師審查，其醫理見解為93年10月22日初診時，症狀已固定，被上訴人前雖未經全民健康保險特約醫院或診所出具失能診斷書，惟倘所患症狀已固定，再行治療不能期待治療效果，事實上已達永久失能，請求權之行使應自其身體遺存失能事實之日起算，原判決認上訴人未說明被上訴人請求權時效消滅之起迄時點，尚有誤解。至於被上訴人提出「中國醫藥大學附設醫院97年6月2日神經部檢查報告為72分貝」部分，據上訴人特約專科醫師提供醫理見解略以：所附之ABR圖形並無一系列閾值刺激之波形可供參考，且無法得知72分貝（或75分貝）之來由為何？又臨床上，判斷聽力閾值，仍需以純音聽力檢查（PTA）為標準，ABR僅為參考判定用。基此，中國醫藥大學附設醫院97年6月2日之神經部檢查報告，僅作為聽力判定之參考用，難以認定被上訴人當時聽力之實際失能程度。本件被上訴人於93年10月後迄今之門診治療主要為眩暈之口服藥物治療及外耳炎之外用耳滴劑治療，並無特別針對聽力予以積極性治療，足證原處分認定被上訴人於93年10月後所患「一耳聽覺機能喪失80分貝以上之症狀已固定」，被保險人怠於或疏於行使，已逾2年請求權時效，遲未請求保險特約醫院或診所發給殘廢診斷書，自不能謂其殘廢給付請求權之時效尚未起算。本件原判決雖引本院96年度判字第1540號判決，認本件依行為時之勞工保險條例施行細則第76條第1、2項規定，被上訴人於當時既未由全民健康保險特約醫院或診所認定並出具殘廢診斷書，而一般被保險人對其所患傷病是否屬症狀固定，通常亦無從自行判斷，自無從申請殘廢給付，即尚難認定被上訴人因左耳感音性聽力障礙而申請失能給付之請求權已處於「得請領」之狀態。惟查本院96年度判字第1540號判決係以該案原判決駁回上訴人在原審之訴，係以被上訴人之特約專科醫師審查意見為其重要依據。然該案2次聽力檢查右耳分貝差有16.7分貝，可否認為是檢查之誤差，及審酌93年6月18日診斷成殘時之聽檢結果，右耳部分優於91年3月1日鑑定時之聽檢結果，該案原審未釐清92年11月21日聽檢結果與91年3月1日聽檢結果何者為正確，即遽採信上開審查意見，而認上訴人於91年3月1日鑑定時已屬雙耳聽障症狀固定日，及92年11月21日聽檢結果則為誤差，未盡職權調查義務。又該案91年3月1日之鑑定，係「身心障礙者鑑定表」，並非「勞工保險殘廢診斷書」，其是否屬於勞工保險條例施行細則第78條規定所稱之「全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原」之診斷書，原審判決未敘明理由，即以「身心障礙者鑑定表」所載鑑定為中度殘障日為2年時效起算日，有判決不備理由之違背法令等情，而將原判決廢棄，發回臺北高等行政法院更為審理，而其發回後，臺北高等行政法院審理結果，仍為駁回該案原告之訴確定，足證上開案件與本件情節有異，尚難遽予比附援引。
㈤綜上所述，本件申請已逾2年請求權時效，其保險給付之公
法上請求權自罹於時效而消滅。原判決認臺中榮民總醫院之診斷書未記載為永久殘廢為由，將訴願決定、爭議審定及原處分均予撤銷，其適用法規尚有錯誤，上訴人據以上訴為有理由，自應由本院將原判決廢棄，且本件被上訴人於93年10月22日初診時，所患「一耳聽覺機能喪失80分貝以上之症狀已固定」，症狀已固定之事實已臻明確，爰將被上訴人在原審之訴併予駁回。
八、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項、第259條第1款、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 102 年 1 月 24 日
最高行政法院第六庭
審判長法官 廖 宏 明
法官 侯 東 昇法官 江 幸 垠法官 陳 國 成法官 林 金 本以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 102 年 1 月 25 日
書記官 吳 玫 瑩