最 高 行 政 法 院 判 決
103年度判字第315號上 訴 人 王世南即協和醫院訴訟代理人 蕭博仁 律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國103年3月5日臺北高等行政法院102年度訴字第1822號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、被上訴人前以協和醫院未經報准即擅至安養中心看診，及該醫院醫師殷金儉、蕭瑞鵬、陳宏彰與郭溪泉等人有製作不實之看診紀錄，以自己或該醫院負責醫師蔡伯宗之名義申報醫療費用等情事，依行為時（民國83年8月9日訂定）全民健康保險法第72條規定，核定扣減協和醫院不當請領之醫療費用新臺幣（下同）39,867,644元，並於98年12月25日之前自協和醫院申報應領之醫療費用中扣除完畢。上訴人於102年9月10日寄發存證信函予被上訴人，主張被上訴人對協和醫院扣減上述醫療費用中之6,418,010元，係誤將部分負擔費用納入醫療費用點數計算，且被上訴人未證明該醫院曾申報未經核准而擅至安養中心看診之醫療費用，即另行扣減6,308,959元，故被上訴人受有合計12,726,969元之不當得利，應於102年9月26日前返還協和醫院等語；被上訴人則於同年9月23日函覆略以：上訴人並非協和醫院負責醫師，所請歉難受理。上訴人不服，提起本件行政訴訟，求為判決被上訴人應給付上訴人12,446,166元，及自起訴狀繕本送達之翌日（102年12月7日）起至清償日止，按年息5%計算之利息。經原審判決駁回。
二、上訴人起訴主張：（一）協和醫院之蔡伯宗、殷金儉、蕭瑞鵬、郭溪泉、陳宏彰等醫師，固坦承有以虛偽之看診紀錄申報醫療費用之情事，惟被上訴人對於該等醫師不實申報之醫療費用點數究為若干，並未與之核對確認。被上訴人計算協和醫院應繳還之不當請領費用時，就「其他醫師看診而以蔡伯宗名義請領」及「陳宏彰醫師虛報」部分，誤將部分負擔費用與「申請點數」加總後作為「醫療費用點數」，再乘以「98年第2季點值」（即0.9555）得出「扣減金額」，因而受有不當得利3,978,090元及2,051,277元。另被上訴人就「殷金儉醫師虛報」、「蕭瑞鵬醫師虛報」及「郭溪泉醫師虛報」部分，分別受有以總看診筆數乘以一般部分負擔費用80元，即43,440元、32,320元及32,080元之不當得利。被上訴人認定協和醫院「未經報准擅至安養中心看診」部分，不當請領之醫療費用點數6,602,783點，亦係被上訴人自行計算之結果，未交由協和醫院再行確認比對，與實際情形是否相符，已有疑義；縱屬正確，被上訴人仍受有以上開醫療費用點數乘以「98年第2季點值」（即0.9555），即6,308,959元之不當得利。（二）上訴人於101年3月1日取得協和醫院之經營權後，即獨資經營該醫院，協和醫院之負責醫師蔡伯宗前與被上訴人簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）雖於102年7月25日終止，惟參諸最高法院85年度臺抗字第481號民事裁定意旨，及協和醫院與私立學校具有類似之組織形態，上訴人仍得基於協和醫院出資經營者之身分，代表該醫院請求被上訴人返還上述合計12,446,166元之不當得利等語。
三、被上訴人則以：（一）協和醫院原係由蔡伯宗以獨資名義設立與經營，並由蔡伯宗與被上訴人簽訂健保合約，故有關健保合約所生之權利義務關係，係存在於被上訴人與蔡伯宗之間。上訴人所述自101年3月1日受讓協和醫院之經營權，即便屬實，亦在被上訴人將協和醫院因不實申報而應繳還之醫療費用39,867,644元，自協和醫院嗣後申報之應領費用直接扣抵完畢之後，故上訴人對被上訴人無公法上不當得利請求權存在。又被上訴人扣減協和醫院不當請領醫療費用之數額，或由該醫院自行提供，或經蔡伯宗、殷金儉、蕭瑞鵬、郭溪泉、陳宏彰等醫師同意或坦承確實虛報費用，縱使其等對於應繳還之費用數額並非全然確定，然既與被上訴人協商後同意繳還，堪認已與被上訴人成立行政和解契約，被上訴人依約扣減，自屬有據。（二）另95年全民健康保險醫院支付最適方案第捌、二、㈡規定之計算方式，係將全部給付金額計算後，再扣除部分負擔金額，故部分負擔係由醫療院所代被上訴人收取，屬被上訴人應給付醫療費用之一部分，因已經代收，才會在核定總額中予以扣除。至被上訴人據以計算陳宏彰醫師應繳還金額之8,556,534點為藥費與藥事服務費，據以核算殷金儉、蕭瑞鵬及郭溪泉應繳還金額之289,486點、145,582點及175,215點，則為申請金額，均與部分負擔無涉；另蔡伯宗部分雖包含部分負擔，然被上訴人係根據雙方協商確認之金額予以扣減；又被上訴人認定協和醫院就未經報備同意擅至安養中心看診部分，虛報之醫療費用數額，係採認蔡伯宗等人於偵查時向檢察官坦承有3成之不實申報金額為依據，並非全然無憑。是以被上訴人向協和醫院追繳不當請領之醫療費用，符合行為時全民健康保險法第72條之規定，自無違誤等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）協和醫院係由蔡伯宗為負責醫師，於96年4月25日與被上訴人簽訂健保合約，嗣於102年7月25日與被上訴人終止合約。又被上訴人對其核定協和醫院以不實之看診紀錄所申報醫療費用39,867,644元，係自協和醫院申報之醫療費用中直接扣抵，且被上訴人於98年12月25日前業已扣抵完畢。被上訴人係依行為時全民健康保險法第72條第2項規定，將協和醫院不實申報之醫療費用，自該醫院日後申報之應領費用中扣除，則被上訴人之扣款金額縱有上訴人所指之錯誤，並導致協和醫院遭溢扣醫療費用，亦係被上訴人與協和醫院間因健保合約所生爭議，應由蔡伯宗代表該醫院請求被上訴人依約返還溢扣之費用。上訴人僅係單純受讓協和醫院之經營權，並未承受蔡伯宗與被上訴人所訂健保合約之權利與義務，則被上訴人先前依據與協和醫院之契約關係，自協和醫院申報之應領費用中所扣款項，要與上訴人無關，上訴人自無可能因而受有任何損害。（二）最高法院85年度臺抗字第481號民事裁定旨在說明醫療機構之負責醫師與實際出資經營者非必相同，然於二者不同之情形，有關醫療機構與被上訴人間因健保合約所生爭議，自僅負責醫師得以醫療機構之締約代表人身分，對被上訴人有所主張，要非單純出資之經營者所得置喙。
又依私立學校法第2條第1項規定，私立學校係由學校財團法人申請設立，與上訴人主張協和醫院原由殷金儉、蕭瑞鵬、劉健華、楊茂昌等人合夥經營，嗣由上訴人受讓經營權而獨資經營之組織型態，並非相同；況上訴人係在被上訴人依健保合約對協和醫院扣款完畢後，始於101年3月1日受讓該醫院經營權，被上訴人扣款金額不問是否有誤，對上訴人均未造成損害，上訴人對被上訴人自無不當得利返還請求權存在，與協和醫院與被上訴人間之健保合約已否終止，並無關聯等語，因之駁回上訴人之訴。
五、上訴意旨略以：（一）蔡伯宗雖為協和醫院負責醫師，但並無經營權，且經實際經營者同意才得代表協和醫院與被上訴人訂立健保合約，有臺灣彰化地方法院101年度員勞小字第4號確定判決可參。蔡伯宗自96年10月1日起僅是受僱擔任協和醫院之院長，又健保合約實際關係應係存在於上訴人與被上訴人之間。原判決未探究本件健保合約主體為何，逕認應由蔡伯宗代表上訴人請求被上訴人返還溢扣款項，與前開民事確定判決認定事實不符，原判決對此一重要事實未傳喚蔡伯宗詳予調查，逕為上訴人不利之認定，有應調查而未調查，判決內容與事實不符之違誤。（二）本件法律關係為上訴人之公法上不當得利請求權，協和醫院為上訴人所獨資經營並概括承受所有院務，且協和醫院尚未解散，上訴人即能代表協和醫院向被上訴人請求返還不當得利。本件既然是依蔡伯宗與被上訴人簽立健保合約後，被上訴人才得向協和醫院核扣不當請領費用，而非直接發文予蔡伯宗，足證該健保合約關係之主體應屬協和醫院與被上訴人間，而與蔡伯宗無涉。（三）被上訴人因誤將部分負擔當成點數計算，致使上訴人被誤扣繳該筆費用，被上訴人受有不當得利，且被上訴人僅憑蔡伯宗片面之詞，未經上訴人之合夥人同意，且未憑證據要求上訴人繳交「未經報准擅至安養中心看診」項目部分，被上訴人受有不當得利。被上訴人應返還不當得利共12,446,166元，原判決未查，有判決不備理由之違誤等語。
六、本院查：
（一）按「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第52條定有明文。而依該規定授權訂定之審查辦法第7條第4款則規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：…四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」又「…中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，…」亦經司法院釋字第533號解釋在案。可知全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局，於102年7月23日起更名為衛生福利部中央健康保險署，本件被上訴人）與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；故為利全民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質，而依法律授權訂定之上述審查辦法規定，因屬規範保險人與保險醫事服務機構間關係之細節性事項，加以醫事服務合約之定型化條款第1條亦明文規定應依上述審查辦法之規定辦理全民健康保險醫療業務，故上述審查辦法之規定，自屬契約內容之一部分，保險人和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。又上述審查辦法第7條關於保險人對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃考量保險醫事服務機構權益所為款項暫付之規範，故經保險人確實審核後，若保險醫事服務機構申報之款項有違反上述規（約）定者，則該等款項就保險醫事服務機構言之，即屬無法律上原因而受利益，致保險人受損害，自構成公法上之不當得利；而上述審查辦法第7條第4款所為由醫療服務費用中抵扣（即抵銷），及如醫療服務費用不足抵扣，保險人應予追償之規範，即是本於保險人有公法上不當得利返還請求權所為之規範。復按「醫療機構應置負責醫師1人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」醫療法第18條第1項定有明文，是以獨資型態經營之醫療機構，因無獨立人格，故關於該醫療機構之權利義務自應歸諸負責醫師，亦即有關醫療機構與被上訴人間因健保合約所生爭議，自僅負責醫師得以醫療機構之締約代表人身分，對被上訴人有所主張，要非單純出資之經營者所得置喙，應無疑義。
（二）本件協和醫院原係由蔡伯宗為負責醫師，於96年4月25日與被上訴人簽訂健保合約，嗣於102年7月25日與被上訴人終止合約。又被上訴人對其核定協和醫院以不實之看診紀錄所申報醫療費用39,867,644元，係自協和醫院申報之醫療費用中直接扣抵，且被上訴人於98年12月25日前業已扣抵完畢，為原審依職權確定之事實。原判決已論明被上訴人依行為時全民健康保險法第72條第2項規定，將協和醫院不實申報之醫療費用，自該醫院日後申報之應領費用中扣除，縱有上訴人所指之錯誤，並導致協和醫院遭溢扣醫療費用，亦係被上訴人與協和醫院間因健保合約所生爭議，應由蔡伯宗代表該醫院請求被上訴人依約返還溢扣之費用。上訴人僅係單純受讓協和醫院之經營權，並未承受蔡伯宗與被上訴人所訂健保合約之權利與義務，則被上訴人先前依據與協和醫院之契約關係，自協和醫院申報之應領費用中所扣款項，要與上訴人無關，上訴人自無可能因而受有任何損害。況上訴人係在被上訴人（98年12月25日前）依健保合約對協和醫院扣款完畢後，（101年3月1日）始受讓該醫院經營權，被上訴人扣款金額不問是否有誤，對上訴人均未造成損害，上訴人對被上訴人自無不當得利返還請求權存在，因之駁回上訴人之訴，依首開之說明，其認事用法並無違誤。所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋、判例亦無牴觸，並無所謂判決不適用法規或適用不當之情形。
（三）再按行政爭訟事件並不受民事判決認定事實之拘束，民事判決所認定之事實，及其所持法律上見解，並不能拘束行政法院。行政法院應本於調查所得，自為認定及裁判（參本院59年判字第410號及44年判字第48號判例意旨）。臺灣彰化地方法院101年度員勞小字第4號判決於協和醫院員工黃玉鳳訴請蔡伯宗給付工資乙案，固認上訴人於101年3月1日受讓協和醫院經營權之前，協和醫院係由殷金儉、劉健華、蕭瑞鵬、楊茂昌4人合夥經營，蔡伯宗僅係受雇擔任協和醫院院長，非實際經營者，與該員工無僱傭關係存在，判決該員工敗訴確定，其訴訟標的之法律關係與本件不同，本院自不受其拘束。上訴意旨謂蔡伯宗雖為協和醫院負責醫師，並無經營權，須經實際經營者同意才得代表協和醫院與被上訴人訂立健保合約，有臺灣彰化地方法院101年度員勞小字第4號確定判決可參。健保合約實際關係應係存在於上訴人與被上訴人之間。原判決未探究本件健保合約主體為何，逕認應由蔡伯宗代表上訴人請求被上訴人返還溢扣款項，與上開民事確定判決認定事實不符，有判決內容與事實不符之違誤云云，洵非可採。
（四）末按所謂判決不備理由係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其
主文所由成立之依據；原判決既已就駁回上訴人之訴所持理由，敘明其判斷之依據，並將判斷而得心證之理由，記明於判決，要無判決不備理由情事。上訴意旨稱原判決有不備理由之違背法令，亦不足採。上訴人其餘上訴意旨係對於就原審證據取捨與事實認定之職權行使，指摘其不當，或係以其一己對法規之主觀見解，任意指摘原判決所為論斷有不適用法規或適用不當，尚難認為合法之上訴理由。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 6 月 20 日
最高行政法院第一庭
審判長法官 鍾 耀 光
法官 劉 穎 怡法官 鄭 小 康法官 林 樹 埔法官 黃 淑 玲以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 103 年 6 月 20 日
書記官 王 史 民