最 高 行 政 法 院 判 決
103年度判字第338號上 訴 人 洪霈濃即大佳診所訴訟代理人 呂超群 律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 蔡順雄 律師
陳怡妃 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國103年2月26日臺北高等行政法院100年度訴字第2016號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決關於駁回上訴人其餘之訴及該訴訟費用部分均廢棄，發回臺北高等行政法院。
理 由
一、緣上訴人之負責醫師前為聖林診所（獨資）負責人，經被上訴人查有未經醫師診斷逕行提供醫療服務暨多刷保險對象健保ＩＣ卡就醫次數虛報醫療費用情事，經被上訴人以民國96年10月8日健保醫字第0960052892號函停止特約3個月（96年12月1日起至97年2月29日）。嗣上訴人即負責醫師（獨資，醫事機構代碼︰0000000000號）復於97年7月4日與被上訴人簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），契約期間97年6月2日至99年6月1日止。又經保險對象檢舉，由被上訴人訪查而認上訴人自97年7月起至98年5月止，仍有虛報醫療費用（含門診醫療費、藥費及藥事服務費）及自立名目向保險對象收取費用等情，爰依94年5月18日修正公布（下稱行為時）全民健康保險法（下稱健保法）第58、72及75條等規定，以98年12月30日健保醫字第0980096922號函知上訴人就自立名目向保險對象收取費用部分處5倍罰鍰計新臺幣（下同）85,000元及自99年3月1日起終止特約，並自終止特約之日起一年內不得申請特約，負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付之處分，再以99年2月6日健保南字第0995059730號函追扣上訴人醫療費用64,063點（門診醫療費60,789點、藥費及藥事服務費3274點）。上訴人不服，分別申請複核，經被上訴人重行審核，以99年2月26日健保醫字第0990023539號函維持原停止特約及罰鍰之決定，惟同意暫緩執行終止特約，俟爭議審議審定後再行處理（另訂自100年3月1日起執行終止特約）。追扣醫療費用部分，經被上訴人重新審查後，亦以99年3月11日健保南字第0995059972號函維持原決定。嗣就自立名目向保險對象收取費用應處罰鍰部分，再以99年3月17日健保南字第0990024964號罰鍰處分書重複裁處（以下與98年12月30日健保醫字第0980096922號函、99年2月26日健保醫字第0990023539號函合稱原處分）。上訴人均不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以99年12月27日權字第21718號審定書審定（下稱爭議審定）駁回，上訴人提起訴願，經訴願決定關於追扣醫療費用部分不予受理，其餘訴願駁回，提起行政訴訟，原審除判決被上訴人應給付上訴人如原判決附表一所示金額及利息外，駁回上訴人其餘之訴，上訴人對不利（駁回其餘之訴）部分提起本件上訴。（原審命被上訴人給付部分，被上訴人未聲明不服，此部分已確定。）
二、上訴人起訴主張略以：98年12月16日修正之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約管理辦法）第66條、第67條有違憲法第23條法律保留原則，應不予適用；此外，保險對象之訪查紀錄不得作為原核定、原處分、爭審會審定及訴願決定之唯一依據，被上訴人僅以上開證據即認定上訴人有虛報醫療費用及自立名目向保險對象收取費用行為，實屬無據，況此亦經臺灣高等法院臺南分院（下稱臺南高分院）100年度上易字第624號刑事判決上訴人無罪在案，並經最高法院102年度台上字第4399號刑事判決駁回上訴確定，是本案事實之認定當以上開刑事判決所認定者為據，至於對各該保險對象確實均有與所申報相當之診療行為及藥事服務行為，詳如原判決附表一、二中之主張等語，求為判決將：㈠訴願決定、爭議審定及原處分關於罰鍰暨終止特約部分均撤銷；㈡被上訴人應給付上訴人罰鍰金額85,000元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；㈢關於追扣醫療點數部分，被上訴人應給付上訴人核算追扣醫療費用64,063點（按當年度實際核算）及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
三、被上訴人則以：特約管理辦法無違法律保留原則或逾越母法之情形；上訴人（原判決誤載為被上訴人）確有虛報醫療費用及自立名目向保險對象收取費用行為，均經各保險對象於被上訴人訪查時詳述在案，證據詳如原判決附表一、二證據欄所示，並具有證據能力，況本案被上訴人所屬人員於製作訪問紀錄時均提示健保法第17條規定，且訪問紀錄亦經受訪者親閱（或經朗讀）確認無誤，受訪者更於各訪問問題之回答句末簽名以示負責，上訴人猶爭執其真實性與證據能力，即不可採。此外，上訴人所述患者病情，並無法為有利上訴人之認定，上訴人提示之文件均為其自行書寫、單方製作，或無法判斷是否為被保險人之檢驗結果，且部分亦與被保險人於刑事審判程序證詞不相符合等語，資為抗辯，並求為判決駁回上訴人原審之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，對駁回上訴人其餘之訴部分，略以：
（一）揆諸行為時健保法第1條、第58條、第72條、第75條及裁處時特約管理辦法第66條第1項第7款、第8款、第67條第1項第1款及第3項規定，特約管理辦法之終止特約手段，無非經濟利益制裁，並未涉及基本權侵害，旨在監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，藉以達成「增進全體國民健康」之立法本旨，該手段之選擇與所擬達成之目的相當，並未逾越授權範疇，亦未對人民自由權利增加母法所無之限制，被上訴人予以援用，自無不法。復按兩造系爭健保合約第1條第1項、第20條規定，係將健保法等相關法規命令訂明於系爭特約間，藉此將法規命令轉換為兩造意定合約，使生契約上效力，至於各醫療院所是否願成為全民健康保險制度下之特約醫療院所，而受前揭定型化契約條款約制，則屬契約自由範疇，並無強制締約規定，故上開特約管理辦法及系爭健保合約無違法律保留原則。又按行政罰與刑罰之構成要件不同，而刑事判決與行政處分原可各自認定事實，行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束，上訴人是否有虛報醫療費用情事，縱經刑事案件判決無罪確定，亦不拘束行政法院，行政法院仍應依證據資料而為本案判斷。系爭業務訪查訪問紀錄係受訪保險對象於自由意識下陳述之就醫經過，經被上訴人訪查人員據實記載後，再經渠等親自確認登載內容與所述相符後，始由受訪人簽章，乃屬公文書，若無其他反證應得推定具有證據能力。
（二）原判決附表二虛報醫療費用部分：⑴保險對象黃○蘭部分：黃○蘭住所及工作處所係臺南市○○鄉（區），而上訴人則位於嘉義市西區，依理當就近就醫產檢，揆諸經驗法則，如因生理之需而進行人工流產手術，定當承受巨大壓力而難以決斷，然伊卻捨近求遠而赴上訴人處就診，並於當日即施行子宮擴清手術，況黃○蘭與上訴人夙無恩怨，足認黃○蘭於被上訴人訪查時，表示因經濟因素而經人介紹至上訴人處自費墮胎之陳述及臺灣嘉義地方法院（下稱嘉義地院）刑案之證述顯然可採。又上訴人為施行該項手術，曾將伊子宮內膜組織切片送往聖馬爾定醫院檢驗，該院病理診斷結果雖合於上訴人所為「發炎造成流產」之臨床診斷，然上訴人製作病歷之真實性既遭保險對象質疑，其所提出之患處照片、超音波影像及上開組織切片檢體亦無從確認係黃○蘭所有，即無從再依病歷號碼所製作之各項資料確認其病歷記載之正確性；縱認黃○蘭確有胚胎發炎情形，然仍須視發炎輕重情況而未必應施行人工流產，上開醫院檢體報告尚無從證明病歷記載之真實，況苟如上訴人所載病歷之緊急情形，則黃○蘭當就近儘速就診，足認上訴人病歷記載顯係配合黃○蘭需求，並向健保局（署）申報健保費用，其虛報醫療費用情狀至為明確。⑵保險對象彭○晶部分：①虛報門診醫療費部分：依彭○晶病歷所載，上訴人因伊不完全流產伴有其他特定病症而執行子宮擴張及刮除術，合於上訴人在術後將彭○晶組織檢體送往聖馬爾定醫院之檢驗結果，綜合彭○晶病史、病歷資料及術後鑑定報告以觀，上開手術形式上確實合於醫療常規，衡諸彭○晶（原判決22頁以下有部分誤載為郭○晶）與上訴人間並無恩怨，復自承伊進行人工流產，顯然亦無因隱私再為細節隱諱之必要，足認彭○晶因嚴重腹痛就診，上訴人告知子宮肌瘤會壓迫胎兒而需立即進行流產手術，該手術健保不給付而需自費支付1萬多元之證述應可採認，縱然彭○晶就自費金額及給付細節於被上訴人之訪查及嘉義地院刑案證述略有出入，惟此係人類記憶表現之常態；應推究者係該手術既合於醫療常規，亦可向被上訴人申請健保給付，上訴人卻未據實說明而仍假造名目收取自費，在於患者未必知悉病理性人工流產為健保給付項目，往往誤以為人工流產、墮胎為法所不許，或取得許可手續極為繁複，無從細分是否為病理性人工流產，更遑論可能知悉流產後之不完性流產乃健保給付範圍，上訴人顯然利用此弱點而未詳實說明，反告知須人工流產而藉以收取自費之意圖，昭然若揭，故上訴人雖未就彭○晶為虛偽病歷記載以申報醫療費用，但隱匿已向保險對象收取自費之事實，仍自居申請醫療費用之適格，向被上訴人申請給付相關手術之醫療費用9,028點，即屬虛偽申報，其醫療費用應予追扣。②虛報藥費及藥事費部分：上訴人登記藥師姓名「蘇勝乾」係男性藥師，上訴人並據以請領藥費及藥事費，然彭○晶、蘇○枝、鄭○潔、王○賢……等曾於上訴人處就診之保險對象，於被上訴人訪查時莫不稱未曾看過該男性藥師之證述，核其等證詞均相符合，實可採認；上訴人雖始終否認有未經藥事人員親自調劑，卻以其名義申報藥費及藥事服務費之行為，況上訴人自申請複核時起迄本案審理終結，未曾要求傳訊該名藥師以為憑證，顯未能提出任何反證以推翻上開保險對象互核一致之供述，故被上訴人以各該保險對象所指摘上訴人未經藥師調劑而申報藥費及藥事費為由之追扣醫療費用，乃為有據，關於虛報保險對象蔡○埕、鄭○潔及王○賢藥費、藥事服務費部分之論證均為相同。⑶保險對象蘇○儀部分：觀諸蘇○儀於被上訴人訪查時之證述及於嘉義地院刑案審理時之證述，其證述主旨前後相符，其前往上訴人診所旨在人工流產，嗣經審理中檢察官詰問，更可確認蘇○儀認定吃減肥藥會影響胚胎正常而決定前往上訴人處人工流產，蓋其首次前往非熟識診所就診，當日即行子宮內膜刮除術而未徵詢第二醫療意見，全然合於因某種壓力決定人工流產病患之行為模式，故其證言顯然可採。上訴人為蘇○儀進行超音波掃描記錄及影像之記載，固與術後取樣組織檢體送聖馬爾定醫院檢驗結果之病理診斷相符，然上訴人提出之患處照片、超音波影像及上開組織切片檢體並無從確認係蘇○儀所有；縱認上開證據係蘇○儀所有，而認有死胎情事須為病理性人工流產，然上訴人當對之言明，非得以蘇○儀原有意為人工流產，即藉勢另為費用之收取。是不論上開超音波影像……等是否虛偽製作配合蘇○儀之需求以實施子宮擴清術，並向健保局申報健保費用，抑或適巧蘇○儀確有合於實施子宮擴清術之條件，仍藉機對之收取自費，復隱瞞此節而向被上訴人虛報醫療費用，核均屬申報不實情狀，其所申報醫療費用點數，應予刪除。⑷保險對象何○貞部分：觀諸何○貞於被上訴人訪查及嘉義地院刑案審理中，就患有病毒性尖錐濕疣而至上訴人處治療之證述，並參酌證人郭宗男證述及被上訴人南區審查醫師之審查意見，上訴人首次對何○貞施以電燒時，確有全身麻醉而無痛楚感，然治療後相隔三週仍未痊癒，應係首次電燒不完全而施予第二次電燒，難認合於醫療常規，因上訴人自忖未必能得被上訴人全數給付，故僅就何○貞施以局部麻醉即進行第二次電燒，導致伊至感痛楚，該第二次電燒僅施以局部麻醉，非得申請健保給付，上訴人竟仍申報全身麻醉之費用，乃屬虛偽不實。⑸保險對象○謙、○渝部分：○謙、○渝係保險對象周○瑤之子，而周○瑤曾多次前往上訴人處進行婦科診療，上訴人有自立名目對伊收取自費之情形；另參酌周○瑤於被上訴人訪查之證述，上訴人表示須提供伊家人之健保卡抵自費額始給予特效藥等語，及被上訴人訪查人員提示周○瑤與○渝、○謙同時於98年2月9日、3月3日至上訴人處就診資料，周○瑤確認並無三人同日看診之情形，且周○瑤於嘉義地院刑案審理時亦為大致相同之證述，足認周○瑤之供述為實。蓋自費可以他人之健保卡代刷，藉以詐領國家健保資源之手法，除不法醫療院所外，實非一般民眾所能想像，況周○瑤亦明確指出（嗣改稱推認）是上訴人老闆娘指示，顯對此非出於醫師或護士指示而盜刷健保卡之變態事實記憶極為深刻，其陳述信而有徵。被上訴人以其陳述推認○謙、○渝各有1日未前往上訴人處就診，而認上訴人以病歷資料記載渠等有流行性感冒而為相關門診醫療費用之不實申報，堪以採認，至上訴人所提事證，並不足以確認係○渝、○謙就診當日之照片。⑹保險對象鄭○潔部分︰鄭○潔就上訴人處無男性藥師之指述，與保險對象彭○晶、蘇○枝及王○賢等人均相同，上訴人確有未經藥事人員親自調劑，卻以其名義申報藥費及藥事服務費之行為，故被上訴人就鄭○潔所指摘上訴人未經藥師調劑而申報藥費及藥事費為由之追扣醫療費用，乃為有據。⑺保險對象魏○光部分：魏○光係保險對象鄭○潔之子，鄭○潔有多次前往上訴人處進行婦科診療情事，上訴人並有自立名目向其收取自費情形，又鄭○潔於被上訴人訪查時，亦證稱有拿其子魏○光之健保卡至上訴人處刷卡，以貼補伊看診之自費費用，其子未曾至上訴人處就診等語，核與魏○光於嘉義地院刑案審理時之證述相符，而上訴人竟製作魏○光因流行性感冒併其他呼吸道表徵而於98年2月1日就診之記載，鄭○潔於當日亦前往上訴人處就診，足認係鄭○潔持魏○光健保卡以支付自費金額，然上訴人竟持以向被上訴人申報對魏○光之醫療費用，其申報顯然不實，至上訴人所提事證，並不足以確認係魏○光就診當日之照片。⑻保險對象王○賢部分：①虛報醫療費用部分：上訴人就王○賢於98年2月28日因急性子宮炎症、98年3月7日因特別疾病引起女陰潰瘍而對之施以治療，並據以申報醫療費用，惟王○賢於被上訴人訪查及嘉義地院刑案審理中均堅稱係因一般感冒及脖子扭傷而就診，堅決否認於上開時間至上訴人處就診婦科疾病，上訴人雖提出就診之患處照片為據，然上訴人得於本案爭議時均能提出私處照片為證，顯與醫病常情不符，況被上訴人僅就上訴人申報資料中抽查，即有如此多保險對象指證上訴人藉不同名目而申報健保費用，顯係藉由積少成多方式逐筆申報而侵吞全民健保資源，足認上訴人以無小利之經濟動機置辯並不可採；況上訴人之醫藥明細所載藥師蘇勝乾，未曾為本案任何保險對象所見，亦未曾對任何保險對象說明藥劑效用，足認上訴人交付予保險對象之醫藥明細，有業務上登載不實之嫌，上訴人以此等不實記載之文書質疑保險對象證詞之憑信性，實屬無稽，從而，上訴人該部分醫療費用之申報乃屬虛偽。②虛報藥費與藥事費部分：該部分論證與上開彭○晶部分相同。⑼保險對象蔡○岩部分：參酌蔡○岩於被上訴人訪談及嘉義地院刑案之證述，均稱97年12月7日因胃不適而至上訴人處就診，當日上訴人僅有問診而未對骨盆腔內診檢查等情，衡酌伊與上訴人並無夙怨，骨盆腔發炎亦非羞於見人之疾病，料無甘冒偽證重罪而誣陷上訴人之可能，其證詞足堪採認。上訴人所示病歷雖記載蔡州岩有白帶之婦科問題，此適為保險對象蔡○岩自認之症狀，該婦科症狀極為常見，苟婦科醫療院所蓄意為虛偽不實之醫療費用申報，其命中機率極高，上訴人既為骨盆炎症之記載，病史欄內為白帶症狀之記載，幾已可謂防止被上訴人查緝之基本動作，非得以此推論蔡○岩確實因骨盆腔發炎而就診。再者，蔡○岩僅36歲而記憶正盛，雖其門診就醫紀錄明細表記載其於97年12月
7 日前往上訴人就診前後，即97年11月21日及97年12月15日均曾因胃腸炎、大腸炎及腹瀉等症狀，分別至其他診所就診，料其亦無將上訴人與其他診所混淆之虞，況婦科內診與腸胃炎之聽診差別甚大，豈有混淆之可能，故上訴人質疑蔡○岩之證詞即無可採，堪認上訴人確有不實申報醫療費用之情狀。⑽保險對象蔡○埕部分：關於虛報蔡○埕藥費、藥事費部分，因情狀類似，茲引用虛報保險對象彭○晶（原判決誤載為郭○晶）部分藥費及藥事費論證。
（三）原判決附表三自立名目向保險對象收取自費部分：⑴保險對象周○瑤部分：周○瑤於被上訴人訪查及嘉義地院刑案審理中，均證述上訴人就子宮頸糜爛進行「液態氮冷凍治療」部分收取自費約3,000元等語；如前所述，周○瑤否認於上訴人處施行子宮擴清術部分乃屬不實，蓋此種手術或出於羞怯、隱私、誤解，乃至於因創傷而選擇性記憶，均可能導致與客觀事實不符之陳述，非得據此而逕全數排除其證詞；衡諸非醫療專業人員之生活常識，對「液態氮冷凍治療」此專有名詞之治療方式、作用及健保給付與否……等未必瞭解，遑論予以引用論述。是以，周○瑤與上訴人既無夙怨，又長期多次前往上訴人處就診，堪認醫病關係良好，然卻明確指稱，絕非憑空妄想；再徵諸周○瑤始終陳稱簽立前述記載因「持續復發性子宮異常出血併發下腹痛」，需接受「治療性與診斷性子宮擴清術」之手術及麻醉同意書時，經上訴人事先告知治療方式與過程，實際治療卻因打針睡著而毫無所悉等證述，顯與一般民眾信服醫療專業之情節並無二致，足徵所證情節非虛，上訴人確有就子宮擴清術之施行，另以冷凍療法名義收取自費情事。⑵保險對象何○貞部分：何○貞就上訴人申報其患有菜花，先後於98年4月19日及98年5月9日施行電燒，共計自費約6,000元乙節，先後於被上訴人訪查及嘉義地院刑案審理中結證綦詳，何○貞與上訴人並無怨隙，上開指述實非出於誣陷，況何○貞至上訴人處就診，係由其當時之男友（現為其夫）楊○豪陪同，第二次電燒時，楊○豪還打電話向朋友借錢以支付自費等情，係經何○貞於訪查時口述、楊○豪在場見證下，由被上訴人訪查紀錄人製成筆錄，可認楊○豪亦認同何○貞之證述，堪認上訴人於為何○貞施以第二次電燒時，既向被上訴人申請醫療費用，另方面猶仍自立名目向何○貞收取自費。⑶保險對象鄭○潔部分：鄭○潔於被上訴人訪查及嘉義地院刑案審理中均指證上訴人於98年1月31日以「液態氮冷凍治療」為名而收取自費約2,000元等語，縱鄭○潔否認於上訴人處施行子宮擴清術乙節，容為不實，但非得以此逕行排除全部證詞，其論證亦與周○瑤相同。詳細比對鄭○潔與周○瑤之就診情形，渠等均首次就診即簽立手術及麻醉同意書，施行子宮內膜刮除術，與一般婦女就此重要性器官手術多尋求第二醫療意見之情形已然有異；而渠等對於所簽立之手術及麻醉同意書同樣茫然不解，甚至一致陳稱該次並非施行子宮擴清術，而係「自費液態氮冷凍治療」，於施行該次手術後，復陸續多次前往上訴人處就診。甚至，渠等均證稱上訴人告知其自費部分可由親友之健保卡代刷，其間雷同已非可以巧合論之，足認上訴人殆利用婦女對隱私之保護，民眾對醫療之陌生，而以類似手法，另立名目向保險對象收取自費。是對周○瑤另立名目收取自費部分之論證，自得予以引用，並認上訴人確實於98年1月31日除對鄭○潔施以子宮內膜刮除術，相關醫療費用向被上訴人請求外，另以冷凍療法為名，向鄭○潔收取自費2,000元。
（四）上訴人確有被上訴人所指如原判決附表二所示虛報醫療費用、附表三所示自立名目向保險對象收取自費之情節。而上訴人如原判決附表三所示共收取自費17,000元情節，有違全民健康保險法第58條，應依同法第75條為5倍之罰鍰85,000元，原處分並無違誤。又上訴人負責醫師前為聖林診所（獨資）負責人，經被上訴人查有未經醫師診斷逕行提供醫療服務暨多刷保險對象健保ＩＣ卡就醫次數虛報醫療費用情事，經被上訴人以96年10月8日健保醫字第0960052892號函停止特約3個月，是被上訴人以上訴人於停止特約執行完畢2年內，復又有如原判決附表二所示虛報醫療費用之情狀，依健保法第72條規定應追扣如附表二所示虛報之醫療費用點數，併依裁處時特約管理辦法第66條第1項第7款、第8款、第67條第1項第1款及第3項規定，為停止特約1年之處分，亦無不合。至於原處分關於逾原判決附表二所示醫療費用點數之追扣（即原判決附表一所示部分）雖然有誤，但上訴人既然於前案停止特約執行完畢2年後，即再為虛報醫療費用之申報，則不論虛報點數如何，均應停止特約1年，故原處分關於上訴人虛報醫療費用點數部分雖然有誤，其停止特約1年之處分，仍屬於法有據。
（五）上訴人依兩造健保合約，關於如原判決附表一所示醫療費用之金額及利息之請求，乃據有據，應予准許，逾此部分之醫療費用給付請求，則無理由，該部分法定遲延利息之請求亦失所附麗，均應駁回。而原處分、爭議審定及訴願決定關於罰鍰暨終止特約部分之認定，核均與法無違；原處分關於罰鍰部分既經認定合法而未予撤銷，上訴人依據行政訴訟法第196條請求原處分之回復原狀，請求返還相當罰鍰之金額，自無理由，其法定遲延利息之請求亦乏所據等由，資為其判斷之論據。
五、上訴意旨略以：㈠健保法並無得對保險醫事服務機構停止或終止特約之規定，亦未授權行政機關得以命令停止或終止特約之補充規定，是特約管理辦法第66、67條規定已涉及侵犯保險醫事服務機構之工作權及財產權，顯已逾越母法授權就細節性、技術性事項加以規定之範疇，原審率予援引上開規定，顯係以行政命令增加裁罰性法律所未規定之處罰，逾越健保法第55條第2項授權範圍，悖於憲法第23條揭櫫之法律保留原則，自有判決違背法令之違誤。㈡上訴人基於尊重病患隱私考量，於診療時僅拍攝患處照片而未及於臉部，以作為診療或處置結果之前後對照需要，參照前行政院衛生署100年11月30日衛署醫字第1000026856號函釋意旨，上開方式顯合於醫療常規，又上訴人藉由博醫管理股份有限公司（下稱博醫公司）之展望醫療系統，輸入及上傳病患資料至被上訴人，一經輸入即無法更改病歷資料，況被上訴人既主張上訴人有偽造病歷及虛報醫療費用情事，自應就待證事實負客觀舉證之責，然被上訴人僅以未經公開審理、具結與詰問檢驗之自行製作訪查訪談報告為據，而上訴人刑事案件部分亦經判決無罪確定在案，詎原審無視於此及盡其職權調查義務與訴訟上闡明義務，亦未具理由而逕認系爭照片不符醫病常情且係臨訟提出，並僅以彭○晶等人於被上訴人訪談時之陳述作為認定上訴人有虛報藥費及藥事服務費之唯一證據，遽予上訴人不利之論斷，其判決實有違論理及經驗法則，並悖於證據法則，而有判決不備理由之違法。又被上訴人或轄區衛生局訪查人員至上訴人診所訪查時，均係藥師蘇勝賢在場，此有蘇勝賢於訪查紀錄之親筆簽名紀錄可稽，並可傳訊當時上訴人診所之相關職員到庭作證，原判決未依職權傳訊相關證人，亦未向上訴人闡明提出此部分之證據，遽以上訴人未盡舉證責任，為不利上訴人之認定，顯有突襲裁判及違背法院應依職權調查事實之原則。爰請求將原判決廢棄並發回原審，傳喚博醫公司相關人員出庭以明醫療系統真相，及向被上訴人函調系爭藥師蘇勝賢之親筆簽名之訪查紀錄，並傳訊上訴人診所當時之職員到庭作證，另將保險對象黃○蘭、彭○晶及蘇○儀之系爭組織檢體委由公正機關進行DNA鑑定，證明上訴人並無虛報醫療費用情事等語。
六、本院查：
（一）按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。」「保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。」「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」「違反第58條之規定者，應退還收取之費用，並按所收取之費用處以5倍之罰鍰。」「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」為行為時全民健康保險法第1條、第58條、第72條、第75條及第55條第2項分別所明定。又按「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：……未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。……」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」特約管理辦法第66條第1項第7、8款、第70條亦分別定有明文。
（二）查為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，行為時健保法第55條第2項授權主管機關行政院衛生署（現改制為衛生福利部）訂定特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，並非無法律授權依據或未經法律明確授權。復依同法第55條第1項規定：「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。」可知醫事服務機構欲成為全民健康保險醫事服務機構，係採取與保險人訂立特約（行政契約）的方式為之，則關於雙方的權利義務內容、履約的方法及違約的處理，基於契約自由原則，本得由雙方當事人合意訂立。且契約之履行，難免發生終止或停止契約效力的問題，一方當事人於何種條件下可以片面終止特約或停止特約（及停約期限為何），只要不違反法律強制或禁止規定、公共秩序或善良風俗，自得以契約訂定之，無須經由法律明文或其授權制定的行政命令加以規定，易言之，終止特約或停止特約的權利屬於契約自由的範圍，並非法律保留之事項。且由行政院衛生署依行為時健保法第55條第2項之授權，制定前揭特約及管理辦法，俾供被上訴人（即全民健康保險之保險人）與醫事服務機構作為辦理全民健康保險醫療業務之準據，及訂立特約的內容，為醫事服務機構於締結特約時所得預見，自無違法律保留原則。原審予以適用，自無違誤。故上訴意旨主張：健保法並無得對保險醫事服務機構停止或終止特約之規定，亦未授權行政機關得以命令停止或終止特約之補充規定，是特約管理辦法第
66、67條規定已涉及侵犯保險醫事服務機構之工作權及財產權，顯已逾越母法授權就細節性、技術性事項加以規定之範疇，原審率予援引上開規定，顯係以行政命令增加裁罰性法律所未規定之處罰，逾越健保法第55條第2項授權範圍，悖於憲法第23條揭櫫之法律保留原則，自有判決違背法令之違誤乙節，固無足取。惟查原判決關於駁回上訴人其餘訴部分，有下述可議之處。
（三）次按行政罰與刑罰之構成要件不同，而刑事判決與行政處分原可各自認定事實，行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束，上訴人是否有虛報醫療費用情事，縱經刑事案件判決無罪確定，亦不拘束行政法院，行政法院仍應依證據資料而為本案判斷，固為司法實務上所採。然「行政官署對於人民有所處罰，必須確實證明其違法之事實，倘不能確實證明違法事實之存在，其處罰即不能認為合法。」本院75年判字第309號判例著有明文。又證人於行政機關訊問時之陳述，如與其在法院經具結後之證詞，二者不一致時，自應調查其他證據，證明是否在行政機關所為陳述與事實相符，尚難遽以其在行政機關之陳述為唯一證據，作為認定構成處罰之事實。經查：（1）原判決附表二關於黃○蘭部分，係以上訴人在黃○蘭胚胎無異常之情況下，自費墮胎，上訴人製作不實之病歷，申報為「不完全流產伴有其他特定之病症」，執行「子宮擴張及刮除術」，詐取醫療點數，其主要論據為黃○蘭於被上訴人訪查時，表示因經濟因素而經人介紹至上訴人處自費墮胎之陳述及嘉義地院刑案亦為同一之證述，惟查黃○蘭於嘉義地院刑案作證稱：當日好像肚子有不舒服，下腹部疼痛，及在臺南時就有感覺不舒服等語（見嘉義地院刑案卷一第88、89及92頁），核與其在被上訴人調查時所稱純因經濟因素，沒有流產徵兆乙節，顯有不符，且送請聖馬爾定醫院檢驗之組織檢體，診斷結果有受孕之徵兆，並有發炎情形，則黃○蘭在被上訴人調查時之陳述是否屬實，已屬可疑，依上說明，自應調查其他證據，查明黃○蘭在被上訴人調查時之陳述是否與事實相符，且並非無調查途徑，例如可採取黃○蘭組織，送請檢驗是否與送請聖馬爾定醫院檢驗之組織檢體為同一人所有，以明真相，原判決遽以黃○蘭上開之供述，作為認定上訴人有本項虛報醫療點數之唯一論據，自與證據法則尚有違，並有違行政法院應依職權調查事實之原則。（2）原判決附表二關於彭○晶部分：原判決認定彭○晶所稱因嚴重腹痛就診，上訴人告知子宮肌瘤會壓迫胎兒而需立即進行流產手術，該手術健保不給付而需自費支付1萬多元之證述應可採認，縱然彭○晶就自費金額及給付細節於被上訴人之訪查及嘉義地院刑案證述略有出入，惟此係人類記憶表現之常態；應推究者係該手術既合於醫療常規，亦可向被上訴人申請健保給付，上訴人卻未據實說明而仍假造名目收取自費，在於患者未必知悉病理性人工流產為健保給付項目，往往誤以為人工流產、墮胎為法所不許，或取得許可手續極為繁複，無從細分是否為病理性人工流產，更遑論可能知悉流產後之不完性流產乃健保給付範圍，上訴人顯然利用此弱點而未詳實說明，反告知須人工流產而藉以收取自費之意圖，昭然若揭，故上訴人雖未就彭○晶為虛偽病歷記載以申報醫療費用，但隱匿已向保險對象收取自費之事實，仍自居申請醫療費用之適格，向被上訴人申請給付相關手術之醫療費用9,028點，即屬虛偽申報，其醫療費用應予追扣等由，雖非全然無據，但彭○晶於嘉義地院刑案證稱：多少錢忘記了，前前後後好像1萬多元，就所謂1萬多元，包括打點滴、回診及其後前往大佳診所看中耳炎之費用等語（見嘉義地院刑案卷一第105頁），與其在被上訴人訪談時，就自費1萬多元，並未提及本次手術費以外之費用，已有不同，且似將自費、健保患者負擔等費用部分，甚至看診其他疾病之費用混淆之情形，故本次手術費到底多少，患者彭○晶自費手術金額多少，仍無法認定，原判決徒以彭○晶不詳之供述遽為認定上訴人向被上訴人申請給付相關手術之醫療費用9,028點，即屬虛偽申報，尚與證據法則有違，自應再傳訊證人彭○晶就此查明本次手術費確實為多少。又保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法令有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。為行為時健保法第58條所明定。違反此條規定者，應依同法第75條規定，退還收取之費用，並按所收取之費用處以5倍之罰鍰。此條規定應退還收取之費用，並處5倍之罰鍰，其處罰較同法第72條為重，如上訴人此項行為同時合於二者要件，應優先適用該法第75條規定，被上訴人未究明是否同一行為而同時違反上述二條所定處罰要件，遽依同法第72條規定，在其申報醫療給付內扣除，適用法規難謂無誤。
（3）原判決附表二關於蘇○儀部分：原判決以縱認上開證據係蘇○儀所有，而認有死胎情事須為病理性人工流產，然上訴人當對之言明，非得以蘇○儀原有意為人工流產，即藉勢另為費用之收取，上訴人仍藉機對之收取自費，復隱瞞此節而向被上訴人虛報醫療費用，核均屬申報不實情狀，其所申報醫療費用點數8,999，應予刪除。惟查證人前後稱其自費為8、9千元或快1萬元，無法確定其數額，嘉義地院刑案審理時提示自費收據2,480元，供證人辨認，證人亦自承收到此份收據，並證稱其以為這是健保應給付之金錢，前後供述不一，而蘇○儀給付之自費額為多少，影響上訴人虛報多少醫療點數，自有再查明之必要。況本項情形如合於行為時健保法第58條、第75條規定時，應優先適用該規定，已如上述，原判決逕予適用同法第72條規定，適用法規亦屬有誤。（4）原判決附表二關於何○貞部分：原判決以上訴人給予證人何○貞施行首次電燒不完全而施予第二次電燒，難認合於醫療常規，因上訴人自忖未必能得被上訴人全數給付，故僅就何○貞施以局部麻醉即進行第二次電燒，導致伊至感痛楚，該第二次電燒僅施以局部麻醉，非得申請健保給付，上訴人竟仍申報全身麻醉之費用，乃屬虛偽不實。惟查何○貞於嘉義地院刑案證稱於98年5月9日上訴人有為其打了3、4針，其中有無一針是麻醉的，因時間太久，忘記了等語（見嘉義地院刑案卷一第179至180頁），足見其初供堅稱第二次電燒上訴人沒有幫她打麻醉藥已節已鬆動，況原判決如何認定上訴人僅就何○貞施以局部麻醉即進行第二次電燒，並未敘明其所憑之證據及認定之理由，難認無理由不備之違誤。（5）原判決附表二關於王○賢部分：原判決以上訴人就王○賢於98年2月28日因急性子宮炎症、98年3月7日因特別疾病引起女陰潰瘍而對之施以治療，並據以申報醫療費用，惟王○賢於被上訴人訪查及嘉義地院刑案審理中均堅稱係因一般感冒及脖子扭傷而就診，堅決否認於上開時間至上訴人處就診婦科疾病，為其論據。然查證人王○賢於健保局訪談時陳稱第一次看感冒、咳嗽，第二次是看脖子扭傷，而於嘉義地院刑案作證時則供述，第一次是看感冒、流鼻涕、頭痛，並作健康檢查，第二次是回去看報告（見嘉義地院刑案卷一第199至200頁），前後已有不同，且證人並不否認上訴人有詢問其要不要順便作子宮頸抹片檢查之事實（同上卷第203頁），若證人當時僅看感冒、脖子扭傷，未從事內診，衡情上訴人不致詢問證人要不要順便作子宮頸抹片檢查之情，足見證人所稱與一般論理原則不符，原判決遽採為認定本項事實認定唯一論據，與證據法則有違。（6）原判決關於蔡○岩部分：原判決以保險對象蔡○岩於被上訴人訪談及嘉義地院刑案之證述，均稱97年12月7日因胃不適而至上訴人處就診，當日上訴人僅有問診而未對骨盆腔內診檢查等情，因認上訴人有虛報此項醫療點數，惟查由健保局提出之保險對象蔡○岩門診就醫紀錄明細表（見嘉義地院刑案他卷第106頁）觀之，證人於97年12月7日前往大佳診所就醫前後，及97年11月21日及97年12月15日均曾因胃腸炎、大腸炎及腹瀉等症狀，分別至其他診所就診，則證人於98年5月25日健保局訪談時，距其至大佳診所就診已隔半年，不排除證人有可能因此記憶混淆，誤認至大佳診所亦是看診腸胃問題之可能，原判決未審酌此項證據，遽以證人之供述為唯一證據，認定上訴人有此項違章事實，尚嫌速斷。（7）原判決附表二關於○謙、○渝及魏○光部分：原判決以○謙、○渝係保險對象周○瑤之子，而周○瑤曾多次前往上訴人處進行婦科診療，參酌周○瑤於被上訴人訪查之證述，上訴人表示須提供伊家人之健保卡抵自費額始給予特效藥等語，及被上訴人訪查人員提示周○瑤與○渝、○謙同時於98年2月9日、3月3日至上訴人處就診資料，周湘瑤確認並無三人同日看診之情形，且周○瑤於嘉義地院刑案審理時亦為大致相同之證述，故被上訴人以其陳述推認○謙、○渝各有1日未前往上訴人處就診，而認上訴人以病歷資料記載渠等有流行性感冒而為相關門診醫療費用之不實申報，堪以採認等由，固非全無所據。然依證人周○瑤之證述，係上訴人告知須提供家人之健保卡抵其自費額始給特效藥，惟證人於嘉義地院刑案證稱：不確定有三人同一天在大佳診所看診，只記得有一天○謙去看醫生，可是要自費，所以要拿○渝之健保卡（見嘉義地院刑案卷二第25、30頁），似以拿○渝健保卡抵○謙之自費，而不是抵周○瑤本人之自費，二者顯有不符，則原判決認定於98年2月9日、3月3日周○瑤確認並無三人同日看診之情形，如何以其陳述推認○謙、○渝各有1日未前往上訴人處就診，而互相抵自費，即屬可疑，自有進一步查明之必要。又原判決以魏○光係保險對象鄭○潔之子，鄭○潔有多次前往上訴人處進行婦科診療情事，上訴人並有自立名目向其收取自費情形，又鄭○潔於被上訴人訪查時，亦證稱有拿其子魏○光之健保卡至上訴人處刷卡，以貼補伊看診之自費費用，其子未曾至上訴人處就診等語，核與魏○光於嘉義地院刑案審理時之證述相符，而上訴人竟製作魏○光因流行性感冒併其他呼吸道表徵而於98年2月1日就診之記載，鄭○潔於當日亦前往上訴人處就診，足認係鄭○潔持魏○光健保卡以支付自費金額，然上訴人竟持以向被上訴人申報對魏○光之醫療費用，其申報顯然不實等由，固非無據，然證人鄭○潔在嘉義地院刑案作證時則證稱不知道魏○光有無在大佳診所就診過，並明確否認有拿魏○光之健保卡登錄抵自費之情形（見嘉義地院刑案卷一第196頁），足見該證人證詞前後不符，已難遽予採信。且證人魏○光於嘉義地院刑案作證時亦證稱其健保卡平日都帶在身上，並未交給鄭○潔保管等語（見嘉義地院刑案卷二第44頁），原判決就此有利上訴人且影響判決結果之供述，何以不可採，並未敘明其心證理由，自難謂無理由不備之違法。（8）原判決復以：上訴人登記藥師姓名「蘇勝乾」係男性藥師，上訴人並據以請領藥費及藥事費，然彭○晶、蘇○枝、鄭○潔、王○賢及蔡○埕等曾於上訴人處就診之保險對象，於被上訴人訪查時莫不稱未曾看過該男性藥師之證述，核其等證詞均相符合，實可採認；故被上訴人以各該保險對象所指摘上訴人未經藥師調劑而申報藥費及藥事費為由之追扣醫療費用，乃為有據，為其論據。惟查被上訴人並未訪查證人蘇勝乾，原審亦不及傳訊證人蘇勝乾，藥師如何執行職務，大佳診所藥局如何配置，是否因患者無法直接面對藥師而誤以為該診所未經藥師調劑，自有再深入調查之必要，原判決以被保險人彭○晶等人未見過男性藥師之供述，遽認該診所未經藥師調劑，尚嫌速斷，是上訴意旨聲請調閱被上訴人對藥師之訪查紀錄及傳訊該診所護理人員蘇鈺婷等人，尚非無必要。
（四）原判決附表三關於上訴人自立名目向保險對象收取自費部分：查附表三所列保險對象周○瑤、何○貞及鄭○潔給付自費額金額分別記載為3,000元、6,000元、2,000元，總額僅為11,000元，原判決將之合計為17,000元，並維持原處分按17,000元處以5倍罰鍰85,000元，詳情究係如何，自有釐清之必要。
（五）綜上，原判決關於駁回上訴人其餘之訴部分，因有如上所述之可議，影響上述部分判決結果，自有廢棄此部分原判決，發回原審另為查明之必要，是上訴意旨求為廢棄發回，非全無理由，應將此部分原判決廢棄，發回原審法院，依本判決意旨查明事實後，另為適法之判決。至被上訴人訂100年3月1日起執行終止特約，是否已執行完畢，影響此部分訴訟之類型，亦有查明之必要，附此指明。
七、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 7 月 3 日
最高行政法院第三庭
審判長法官 藍 獻 林
法官 林 文 舟法官 胡 國 棟法官 林 玫 君法官 廖 宏 明以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 103 年 7 月 3 日
書記官 葛 雅 慎