最 高 行 政 法 院 判 決
103年度判字第574號上 訴 人 長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院代 表 人 黃美涓訴訟代理人 范 鮫 律師
楊代華 律師劉昌坪 律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 蔡順雄 律師
陳怡妃 律師高振格 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國103年4月16日臺北高等行政法院102年度訴字第1161號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人於民國（下同）99年2月4日向被上訴人申請將所屬郭釧信等99位駐診醫師變更以專門職業及技術人員自行執業者（下稱自行執業者）身分投保，經被上訴人以99年3月10日健保桃字第0993000077號函回復略以，上訴人與所屬醫師間具有僱傭關係，其投保身分應依修正前全民健康保險法（下稱健保法）第8條第1項第1款第2目規定以受雇者身分投保，不得以自行執業之專門職業及技術人員身分投保等語。嗣長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）某醫師於99年4月26日以電子郵件就扣繳健保費一事，向被上訴人北區業務組申訴，被上訴人北區業務組爰對林口長庚醫院進行訪查，經該院於99年6月3日以（99）長庚院林字第00968號函，說明其曾向被上訴人申請變更所屬主治醫師為雇主身分投保，未獲同意，經徵詢醫師代表意見後，均以自行執業者身分扣繳醫師保險費，長庚醫療財團法人其他院區亦依循此方式處理。被上訴人乃認定長庚醫療財團法人所屬醫院之醫師，係以醫院之受雇者身分投保，依規定醫院應扣收醫師30％保險費，並將投保單位應負擔之60％保險費，一併向被上訴人繳納，惟各所屬醫院卻以自行執業者身分扣收醫師全額保險費，與健保法第27條、第29條、第30條規定不符，乃依上訴人99年2月4日申請變更投保身分之醫師名單，計算投保單位超收之保險費，依健保法第69條第3項規定，以99年7月26日健保桃字第0000000000B號罰鍰處分書（下稱原處分），處上訴人2倍罰鍰計新臺幣（下同）2,140萬2,504元。上訴人不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會以100年1月28日（99）權字第22232號審定書予以駁回，提起訴願遭決定駁回，遂提起行政訴訟。
二、上訴人起訴主張：（一）上訴人自創院時起，即採行主治醫師集體駐診拆帳制度，由上訴人與主治醫師簽訂駐診協議書，委任其擔任上訴人醫院專任醫師，由上訴人提供護理人員、醫療器材及場所，駐診主治醫師則依駐診契約於上訴人醫院執行醫療業務，再將所獲得之診療費及手術費按比例拆分，雙方處於平等地位，並均得於30日前以書面通知終止駐診契約，且主治醫師之報酬制度，係依主治醫師執業收入拆帳處理辦法（下稱系爭拆帳處理辦法），計算其駐診之自行執業收入。又醫師對於執行醫療業務之方法均基於個人專業判斷，故上訴人與主治醫師間之駐診拆帳契約較接近有償委任之性質，依民法第535條規定，委任人得要求受任人於處理事務時遵守一定規範（如請假規則），亦有權對於受任人執行業務之優劣進行考評及獎懲，尚不得因此遽論上訴人與主治醫師間所成立者係屬僱傭關係。（二）我國除醫療法第35條規定禁止合夥契約之情形外，並無要求醫院與醫師間僅得成立僱傭關係之規定，則雙方如何規範彼此之權利義務關係，應屬契約自由之範疇。又新制醫院評鑑基準乃衛生福利部制定之行政規則，不得在無法律依據或明確授權下，要求醫院與醫師之間僅得成立僱傭關係，且該評鑑基準所稱之「應訂定合理之基本薪資制度」，目的係要求醫院應給予醫師基本之收入保障，非規範雙方僅得成立僱傭關係。（三）健保法既無「駐診拆帳醫師」之投保類別，參酌上訴人與主治醫師間所簽訂之駐診拆帳契約之實質內容、30年來上訴人主治醫師均係以駐診拆帳西醫師之「執行業務者」身分申報「執行業務所得」，及依主治醫師群體執業專業自治組織之長庚決策委員會於88年4月17日88年度第2次會議決議內容，由主治醫師以自行執業者身分自行負擔全額健保費，尚無違背全民健保之社會保險性質，及強制將健保費轉嫁予主治醫師負擔之情形。嗣於100年3月8日舉行之林口、臺北、桃園長庚醫院主治醫師臨時大會，及上訴人與全體主治醫師再簽訂之駐診協議書補充約定，亦明白澄清上訴人與主治醫師間之法律關係及健保費扣繳事宜。（四）被上訴人恣意認定雙方存在僱傭關係，進而裁處上訴人鉅額罰鍰，實已違反行政程序法第9條、第36條等規定。又訴外人林贊煇雖係擔任長庚醫療財團法人行政中心特助一職，然非上訴人之代表人，其所為之陳述內容，均不得視為上訴人之陳述意見。且被上訴人未踐行行政程序法第39條規定之法定通知程序，即於99年4月28日前往長庚醫療財團法人行政中心訪談林贊煇，亦未詳實記載訪談過程，該訪談內容不得作為認定事實之憑據；縱系爭訪談紀錄有民事訴訟法第355條第1項規定之適用，然僅得推定被上訴人人員曾於該文書上為所載內容之記錄，無法憑此推論林贊煇之陳述即為與客觀情形相符。（五）上訴人醫院主治醫師本於群體執業制度下醫師專業自治之精神，而以各專科為單位，將各專科主治醫師與醫院拆帳之診療收入加總計算各專科全體主治醫師之診療收入後，再參照每位主治醫師之診療收入積分、科內積分及年資積分之總和佔其所屬專科全部主治醫師三大積分總和之比例，計算各主治醫師得自全科所有主治醫師診療收入分配之金額。雖有出現依其所屬科別之內部分配結果對於某位主治醫師之實際給付金額，大於該主治醫師原與醫院拆帳診療收入之情形，然該部分並非上訴人額外支付報酬予主治醫師。惟被上訴人逕以系爭拆帳處理辦法中載有「最低收入保障」、「由超限基金撥補以保障最低收入」等字語，而推導主治醫師可自上訴人取得最低保障收入之結論，顯忽略主治醫師之駐診收入，及系爭拆帳處理辦法所稱之超限基金，均與上訴人無涉。（六）上訴人主治醫師之考評及醫療業務之管理，係透過群體自治之方式，由主治醫師所組成之決策委員會為之。且科內積分所涵蓋之項目極為廣泛，不論何種項目，本屬醫師於教學醫院從事醫療業務工作之一環，並將對於專科之整體營收產生正面影響，適可說明主治醫師與上訴人實係處於平等地位，不存在任何相互隸屬關係。又上訴人之主治醫師並非上訴人之人事管理規則中屬受僱者身分之正式人員，亦非上訴人所制定之長庚紀念醫院工作規則等規定之適用對象，且其進用及考評等作業，均係由主治醫師所組成之委員會以專業自治方式運作，其所取得之報酬亦均依駐診契約規定，由其所提供醫療服務之質量而決定，並基於群體駐診、主治醫師自治之立場自行建立、執行專業規範，並非於人格、經濟及組織上從屬於上訴人之受僱者。（七）財政部90年12月27日台財稅第0000000000號函（下稱財政部90年12月27日函釋）僅係重新規範執行業務者費用標準所稱駐診拆帳之認定標準，故不再繼續適用財政部66年11月21日台財稅字第37873號函等相關函釋，並非認為駐診拆帳醫師此後即不具自行執業者之身分。嗣財政部於101年1月20以台財稅字第10000461580號函釋廢止財政部90年12月27日函釋，然未否定財政部90年12月27日函釋之合法性，且明白表示係屬法律見解變更，故對於在廢止前已發生之案件，仍有信賴保護原則之適用。本件上訴人之主治醫師均係按照其所提供醫療服務之類型及數量，與上訴人拆帳分配診療收入，並經財政部臺北市國稅局71年
（71）財北國稅審貳字第71082號函（下稱臺北市國稅局71年函）准予備查在案，被上訴人執意認定上訴人與主治醫師之間係成立僱傭關係，不僅有違信賴保護原則，亦與稅捐稽徵機關核備上訴人醫院之主治醫師得以自行執業者身分申報及繳納稅捐之行政處分構成要件效力相牴觸。另被上訴人90年1月16日健保承字第90003071號函並未副知林口長庚醫院，自不得以該函認定上訴人已知悉不得以自行執業者身分為主治醫師投保。（八）健保法第69條規定所處罰之情形，應以投保單位未依同法第29條規定於期限內向被上訴人繳納保險費，且嗣後未依同法第30條規定補繳保費，為其適用前提，則本件上訴人實非屬健保法第69條所欲處罰之情形，被上訴人援引該條規定予以裁罰，顯不符合行政罰之處罰法定原則。又上訴人以自行執業者身分計算、扣繳之主治醫師健保費，根本不及被上訴人以受僱者身分加計每位受僱者平均眷屬人口0.7人後，向上訴人所核收之健保費總額，上訴人仍須另以營業外全院成本費用支出之款項自行負擔其間之差額，並無溢收保費差額之行為。且上訴人歷來均依被上訴人核定之保費金額，按時繳納，被上訴人縱認上訴人對於主治醫師投保身分之認知有所不當，亦僅須通知上訴人改正即可，殊無逕對上訴人課處鉅額罰鍰之必要，故被上訴人未先行通知上訴人改正，亦未依行政罰法第18條規定行使裁量權，即逕行對上訴人處以法定最高倍數罰鍰，除有裁量怠惰之違法，亦違反比例原則等情。並聲明求為判決訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
三、被上訴人則以：（一）被上訴人於99年4月28日向長庚醫院行政中心特別助理林贊煇為業務訪查訪問，其表示長庚所屬醫院與所屬主治醫師間具有聘僱關係或僱傭關係，是可推定上訴人與所屬主治醫師確有僱傭關係存在；而長庚醫院行政中心乃長庚決策委員會之幕僚單位，綜理管轄長庚醫院各院區之行政事務，足認林贊煇之陳述可代表所有長庚醫院。又上訴人醫院之主治醫師於其所開設之醫療院所提供醫療服務，由上訴人提供護理人員、醫療器材及場所，主治醫師無庸負擔經營成本，顯見其本身並不生盈虧問題，且由系爭拆帳處理辦法規定可知，上訴人主治醫師因有特殊原因，而發生月診療收入較低之情形，仍得依其年資積分與科內積分，分配取得相當金額之報酬，獲有最低保障之定額收入，此均與執行業務者自力營生之特性不符。再者，駐診拆帳制度係建立在醫師與醫院間不存在僱傭關係之前提上，倘若雙方存在底薪或保障收入之約定，縱有論件加計抽成獎金之制度存在，亦僅屬有抽成約定之僱傭關係。本件系爭拆帳處理辦法規定主治醫師之最低收入保障，再依照其看診次數、手術次數及其他醫療服務之收入，按績效領取醫師費，應屬有抽成約定之僱傭關係。此外，醫院評鑑制度為保障醫師之基本收入，要求醫師之薪資結構中須有基本薪資為組成部分，則醫師與醫院間便無法成立不具僱傭關係之駐診拆帳關係之可能。且上訴人依主治醫師之科內積分、行政及職務代理等項目，逐級交由科主任等考成，以得出最終之科內積分，據以調整、分配醫師費，顯見上訴人確實對主治醫師予以考核，並以考成結果給予對價，甚至挪勻醫師費；而由上訴人所制定之主治醫師駐診協議書規定可知，上訴人對主治醫師之出缺勤有管考之權利，並有請假規則規範主治醫師，且修改相關規定，無庸通知或經其參與、同意即生效力；再由系爭拆帳處理辦法第2.5條第1項規定可知，上訴人對主治醫師之收入設有上限，超過者將依規定作為分配之用或歸入超限基金中，用以撥補月診收入未達標準之主治醫師，以保障其最低收入，而主治醫師每點可獲金額，亦由上訴人調整，顯見上訴人對主治醫師之收入具有一定程度之掌控權利，而主治醫師無庸負擔盈虧風險，卻享有最低收入之保障，足見主治醫師向上訴人領取薪資並不具有自由性或獨立性。（二）財政部90年12月27日函釋從未支持上訴人與主治醫師間具有委任關係，上訴人自不得以該函釋作為其信賴之基礎。又被上訴人於89年間即已明確否准上訴人更改主治醫師之投保身分，且上訴人向來對於主治醫師亦係以公、民營事業、機構之受僱者身分，向被上訴人申報投保，並向被上訴人繳納投保單位應負擔之60％保險費，倘若其認為雙方非僱傭關係，何以均以受僱人身分而非自行執業者身分投保。而財政部66年函釋等相關函釋，業經財政部90年12月27日函釋廢止，上訴人繼續以自行執業者身分扣收主治醫師之健保費，卻以受僱人之投保單位身分向被上訴人申報，如今又主張其行為係信賴該等函釋所為，自不足採。再者，財政部90年12月27日函釋業經其以101年1月20日台財稅字第10000461580號函釋廢止，並就醫療機構與西醫師間無僱傭關係為清楚之闡釋，上訴人與所屬主治醫師間既不具有該函釋所示私立醫療機構申請設立登記之負責醫師或聯合診所之個別開業醫師之情形，即屬僱傭關係。此外，臺北市國稅局71年函性質至多為觀念通知，非屬行政處分，難謂其具有構成要件效力。（三）全民健康保險係屬社會保險，具有強制性，自不得因主治醫師自願以自行執業者身分，而援用契約自由原則，以排除相關規定之適用。本件上訴人向被保險人即主治醫師扣收100％之全額健保費，且其應負擔之60％亦係由被保險人提供，顯已符合健保法第69條第3項規定。又被上訴人依健保法第69條第3項規定，僅得處上訴人應負擔之保險費2倍之罰鍰，並無裁量空間，自無違反比例原則之可能；縱有裁量空間，依上訴人前向被上訴人申請變更主治醫師投保身分均遭否准，卻仍惡意違反健保法規定經年，涉及之數額鉅大，處以2倍罰鍰亦無違反比例原則等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）按100年1月26日修正前之健保法第1條、第8條第1項第1款第2目及第5目等規定，可知我國健保制度係屬強制性之社會保險，除法定事由外，包括締約與否、相對人選擇、締約方式與契約內容，均須依法律之規定，本件上訴人為財團法人之醫療機構，被保險人為上訴人所屬之主治醫師，依醫療法第2條、第5條第2項、第18條第1項等規定，每一醫療機構，均有負責醫師，負有對該機構醫療業務之督導責任，即對其所屬之醫療人員尤其醫師，在醫療業務上，有任免權、考核權、指揮監督權，工作內容規範權。因此，基於該項法定權能，足認醫療機構與醫師間，應該成立僱傭關係。又依100年1月26日修正前之健保法第27條規定、第29條第1項、第30條第1項、第69條第3項等規定，倘被保險人為民營事業、機構之受僱者，投保單位依規定僅能扣取、收繳被保險人所應自行負擔之30％，並於次月底將扣繳之30％，連同投保單位應部分負擔之60％向被上訴人機關繳納，此為強制規定，非可由投保單位與被保險人任意約定而變更。（二）依司法院釋字第472號解釋之意旨，憲法增修條文第10條第5項之規定，屬於憲法委託之規範，在此憲法委託之下，立法機關制定健保法，核其性質係為社會保險之一種，社會保險之被保險人與推行社會保險之國家間，係處於公法契約關係，在此領域自無私法自治原則之適用。（三）依上訴人所提出其與主治醫師簽訂之駐診協議書第3條、系爭拆帳處理辦法第2.5條等內容觀之，上訴人對主治醫師的收入顯具有一定程度之掌控權利，而主治醫師對於上訴人所提供之護理人員、醫療器材、場所租金以及其他營業成本支出均無庸負擔，無須負擔盈虧風險，且享有最低收入之保障。又依上訴人所屬主治醫師收入計算明細顯示，參與分配醫師費之計算標準包括有診療積分、科內積分與年資積分，其中科內積分之評核除按「行政及職務代理」、「對科內貢獻度」、「教學研究」、「醫療品質」等項目為評定外，更有「主管評核」之欄位，並逐級交由「科主任」、「部主任」、「醫品會主席」、「醫教會主席」、「院長評核」考成，而科內積分又直接影響主治醫師收入，足見主治醫師向上訴人領取薪資，在經濟上並不具有獨立性。另依駐診協議書第5條、系爭拆帳處理辦法第2.3條等規定，可知上訴人對其主治醫師之出缺勤有管考之權利，並制訂有請假規則，且上訴人修改相關規定，無庸經主治醫師參與、同意即生效力，可知主治醫師在組織上與人格上，皆從屬於上訴人，兩者間具有上下隸屬之關係。綜上所述，本件雙方係就醫療場所、駐診期間之終止、執業範圍、收入之計算、病歷資料之歸屬等事項為約定，主治醫師毋庸負擔醫院護理人員、醫療器材、場所、人事及設備等營運成本，與自行執業者自力營生及自負盈虧之特性不符。（四）按行政程序法第8條所謂之信賴保護原則，其要件需有信賴基礎、信賴表現及信賴值得保護。其中關於信賴基礎方面，多數見解認此原則僅於授益處分始有適用。如屬課稅負擔處分，若有發生核課錯誤之情形，不論嗣後改核課之數額較原錯誤之核課數額較為有利或不利，只要嗣後仍為一課稅負擔處分，並無信賴基礎可言。本件上訴人所主張其所信任之函釋，包括財政部66年11月21日台財稅字第37873號函、86年7月28日台財稅字第861908046號函及87年5月22日台財稅字第871944644號函等，業經財政部90年12月27日函釋表示廢止不再援用，且林口長庚醫院曾於89年間8月19日向被上訴人申請將該院醫師458人「改按」自行執業者身分投保，經被上訴人否准其申請，林口長庚醫院亦未提出爭議審議，則同屬長庚醫療體系之上訴人應早已知悉被上訴人之見解。況原處分所裁處者，乃上訴人於96年7月至99年6月間，未依規定負擔其應負擔之健保費之行為，是上訴人在90年12月27日以後，無視前揭函釋已不再援用之事實，擅自以自行執業者身分扣收主治醫師之健保費，卻以受僱人之投保單位身分向被上訴人申報，臨訟竟主張其乃信賴前揭已被廢止之函釋所為，實屬謬誤。（五）另依本院98年判字第1312號判決、102年判字第7號判決等意旨，查財政部臺北市國稅局於71年8月4日以（71）財北國稅薪貳字第71082號函，對於上訴人給付主治醫師之薪資自71年6月起改依診療收入拆帳方式（包括治療費、檢查費及技術費3項）申請核備乙案，所為准予備查之表示，其目的僅係供監督機關為事後監督之用，性質至多為觀念通知，難謂其具有構成要件效力。（六）上訴人以主治醫師為自行執業者，由主治醫師負擔全額保險費而向渠等扣取保險費，將應由上訴人部分負擔之60％保險費轉由主治醫師負擔，此舉核與修正前健保法第69條第3項規定之構成要件相當，被上訴人以上訴人違反該規定予以處罰，核無不合，並未違反處罰法定原則，又被上訴人依該規定僅得處上訴人應負擔之保險費2倍之罰鍰，並無裁量空間可言，自無違反比例原則。又依法律規定，於構成要件合致時，僅賦予單一之法律效果，則行政機關自無考量法定因素核定裁罰輕重之空間，否則即屬違法；行政罰法第18條第3項規定減輕處罰之要件係以「依本法規定減輕處罰時」為前提要件，即行為人須具有行政罰法第8條、第9條、第12條或第13條等減輕處罰之事由情形下，始有適用之餘地。且被上訴人於89年否准林口長庚醫院提出變更主治醫師投保身份之申請後，上訴人卻仍執意自行變更健保費扣繳的方式長達逾10年，並經證人即當時之承辦人鄧春明肯認業已通知上訴人，尚不生上訴人未獲被上訴人通知，因而不知否准之情事以及否准之原因等情。況投保身分之核定屬對外得直接發生公法上法律效果之行政處分，如有不服，得對之申請健保審議、訴願以及行政訴訟以資救濟，上訴人未依循正常管道尋求救濟，而逕行變更內部的扣收保險費方式，自非以單純就主治醫師被保險人身分之認知不同而圖卸責任。（七）被上訴人於上訴人之違章行為遭檢舉後，乃進行調查轄區內區域及地區醫院扣收健保費之情況，發現除長庚各院區外，臺北振興醫院、三峽恩主公醫院、桃園聖保祿醫院、臺中仁愛醫院及臺中林新醫院亦有相類似之情況。雖該等醫院在經被上訴人發函通知令其說明並限期改正後，均立即在99年8月以前改善完畢，縱被上訴人未針對其他違規之醫院進行裁處，然上訴人不能主張不法之平等，要為被上訴人有無行政怠惰之問題，上訴人亦不能據以資為卸責之理由。又上訴人應於89年間業已知悉被上訴人否准長庚醫院主治醫師變更投保身分之申請，其置之不理，長期以來擅自以自行執業者應負擔之保險費向其所屬之主治醫師收取保險費，被上訴人曾於99年3月10日函知上訴人，再次陳明「若為自行開業之醫師，其投保單位應為自行開業之醫療院所或所屬醫師公會，由貴院為其辦理變更投保身分為專技人員，實不合前述規定」等語，拒絕上訴人變更投保身份之申請。對此，上訴人捨行政救濟程序不為，其於99年6月3日以（99）長庚院林字第00968號函被上訴人陳述意見時，聲稱渠遭檢舉係因為「少數駐診主治醫師一時失察致生誤解」，而表明其將繼續以自行執業者身分扣收主治醫師之健保費，可知上訴人違反行政法上義務行為應受責難程度、所生影響及因違反行政法上義務所得之利益，較之上開立即改善之其他同樣違規之醫院，尚屬有間等語，因將原決定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴。
五、上訴意旨略謂：（一）我國未存在任何要求醫院與醫師間僅得成立僱傭關係之法律規定，醫院與醫師間如何規範雙方間權利義務關係，屬當事人間契約自由之範疇。而醫療法第18條第1項規定僅謂醫療機構之負責醫師，對於其醫療機構所提供之醫療業務負有督導責任，惟此不表示該醫療機構下之其他醫療人員與醫療機構間必然成立僱傭關係，原判決依據醫療法第18條第1項規定推論醫院及醫師間僅得成立僱傭關係，顯有錯誤解釋該項規定之違法，且對於醫療機構與醫師間之私法關係增加法律所無之限制，除違反法律優越及法律保留原則外，亦與司法院釋字第576號及第643號解釋保護人民契約自由之意旨相悖。（二）原處分據以裁罰上訴人之健保法第69條第3項規定，其一律課處2倍罰鍰，且未設有合理之最高金額限制，顯逾越必要之程度，違反比例原則及憲法第15條保障人民財產權之意旨。司法院釋字第327號、339號、356號、616號、641號、673號、685號、713號、716號等解釋，均認為罰鍰金額未設有合理最高金額之限制，而係以一定比例或倍數作為裁罰標準者，此種規定方式明顯牴觸憲法第23條之比例原則，又未賦予任何裁量空間，將造成個案顯然過苛之情形，原判決未將原處分撤銷，自屬判決違背法令。（三）健保法第69條規定所處罰之情形，應以投保單位未依健保法第29條規定於期限內向原處分機關繳納保險費，且嗣後未依同法第30條規定補繳保費之情形為限。且由健保法第69條要求投保單位應退還保險費予被保險人之規定，亦可知該條適用之前提，乃投保單位違背被保險人之意願，或以經濟上之優勢地位強迫被保險人違背個人意願，而將所應負擔之保費轉嫁予被保險人負擔之情形。而上訴人按月如期繳納全額保費予被上訴人，已不符健保法第69條之構成要件，從立法目的來看，上訴人按主治醫師要求由主治醫師自行負擔全額保費，更與健保法第69條所欲處罰雇主欺壓受僱人之情形不同，被上訴人依該條裁罰上訴人，顯違反行政罰之處罰法定原則。原判決對上訴人此項重要攻擊防禦方法未予審酌，亦未於判決內載明不予採納之理由，顯有判決不備理由之違法。（四）迄至100年1月1日上訴人與主治醫師改採僱傭關係前，曾於上訴人醫院提供醫療服務之主治醫師均係以駐診拆帳醫師自行執業者身分，將駐診拆帳報酬列為執行業務所得報稅，國稅局從未質疑，而行政法院亦有諸多判決肯認。而為避免發生於上訴人醫院駐診拆帳之主治醫師，因上訴人為其負擔健保費，反而無法適用駐診拆帳之規定，增加醫師稅捐負擔之不公平結果，乃於88年4月17日「長庚決策委員會88年度第2次會議」中，決議主治醫師勞保費及健保費追溯自88年元月份起，由主治醫師自行負擔。惟原判決倒果為因，先依據醫療法強行認定主治醫師為上訴人受雇者，再反過來指稱上訴人與主治醫師約定由主治醫師負擔全額健保費，是以合意變更健保費負擔比例，非法所許云云，顯違反證據及論理法則。（五）全民健保制度下的公法契約關係，是指存在為行政機關之保險人與投保單位間及行政機關之保險人與被保險人之間之法律關係而言，至於投保單位與被保險人則均非執行公權力之行政機關，兩者間無公法契約關係可言，原判決以主治醫師與國家間屬公法契約關係，推論主治醫師與上訴人間無私法自治原則之適用，顯違反行政程序法與民法之基本規定與原理。（六）主治醫師於上訴人提供服務之駐診收入，於實際分配予主治醫師前，均須按一定比例與上訴人拆分，以填補上訴人提供護理人員、醫療器材及場所之成本，故主治醫師實質上確有負擔營運成本。又所謂超限基金及最低收入保障，實係群體駐診之主治醫師基於醫師自治所為之安排，上訴人並未額外給付任何報酬或補助，原判決據此推論主治醫師於經濟上從屬於上訴人，自屬謬誤。而主治醫師之考核與評鑑，均係由所屬專科之主治醫師群自主為之，與上訴人拆帳後之診療收入之分配、科內積分所採取的評分項目、加權比例及適用於主治醫師之規章等，均由主治醫師之決策委員會自行決定，上訴人無從介入，顯見主治醫師與上訴人係處於平等地位，其組織上及人格上非從屬於上訴人，亦彰顯主治醫師群體職業之高度自主性與獨立性。原判決對上揭上訴人之主張未予審酌，亦未於理由項下載明不採之理由，即遽為不利上訴人之判決，顯有判決不備理由之違法。（七）財政部90年12月27日函釋僅係重申及釐清歷年函釋對於駐診拆帳之認定標準，從未否定駐診拆帳醫師之身分應為自行執業者，原判決扭曲財政部90年12月27日函釋之意旨，且無視上訴人所提出之所得稅法、執行業務者費用標準、行政法院及稅捐稽徵機關肯認上訴人主治醫師屬駐診拆帳之執行業務者等客觀事實，恣意認定上訴人所信賴者為業經財政部廢止之函釋，即推論上訴人不能主張信賴保護云云，顯違背行政訴訟法第189條規定。（八）行政機關作成裁罰處分時，依法應斟酌行政罰法第18條明定之各項法定因素，此與處分性質究竟為羈束或裁量處分無關，亦不以行為人有行政罰法第8條但書、第9條第2項及第4項、第12條但書、第13條但書等規定之情形為限，詎原判決無視司法院釋字第641號解釋意旨，認定被上訴人作成原處分時，可無庸依行政罰法第18條規定，考量上訴人違反行政法上義務行為應受責難程度、所生影響等各法定因素，原判決適用法規顯有不當。另其他如臺北振興醫院、三峽恩主公醫院等同樣由醫師繳納全額健保費，惟依受雇者身分為醫師繳納健保費之醫療院所均未受任何裁罰之客觀事實可知，本件根本不該當健保法第69條第3項規定之處罰要件，或由被上訴人給予行政指導即可達成目的，並非絕對須以裁處罰鍰之方式處分，上訴人自不應受被上訴人不合理之差別待遇，原判決認上訴人所主張者乃不法之平等，卻未說明其理由，顯違論理法則，且有判決不備理由之違法。（九）上訴人於原審曾聲請訊問主治醫師，並命被上訴人提出其處理所有「以自行執業者身分由醫師負擔全額健保費，卻以受雇者身分為醫師繳納健保費給被上訴人」之相關公文，惟原審不採，亦未說明理由，顯有違行政訴訟法第125條及第133條所揭示之職權調查原則，及行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第286條之規定等語。
六、本院按：（一）「（第1項）為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。（第2項）本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」「被保險人分為下列6類：一、第1類：……㈡公、民營事業、機構之受僱者。……㈤專門職業及技術人員自行執業者。」「符合第10條規定之保險對象，除第11條所定情形外，應一律參加本保險。」「本保險保險費之負擔，依下列規定計算之：一、第1類被保險人：……㈡第8條第1項第1款第2目……被保險人及其眷屬自付30％，投保單位負擔60％，其餘10％，在省，由中央政府補助；……㈢第8條第1項第1款第4目及第5目被保險人及其眷屬自付全額保險費。」「本保險保險費依下列規定，按月繳納：一、第1類……被保險人應自付之保險費，由投保單位負責扣、收繳，並須於次月底前，連同投保單位應負擔部分，一併向保險人繳納。」「投保單位或被保險人未依前條規定期限繳納保險費者，得寬限15日；屆寬限期仍未繳納者，自寬限期滿之翌日起至完納前1日止，每逾1日加徵其應納費額0.1％滯納金……。」「投保單位未依第30條規定，負擔所屬被保險人及其眷屬之保險費，而由被保險人自行負擔者，投保單位除應退還該保險費予被保險人外，並按應負擔之保險費，處以2倍之罰鍰。」「保險對象不依本法規定參加本保險者，處新臺幣3,000元以上15,000元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。」100年1月26日修正之健保法第1條、及100年1月26日修正前之健保法第8條第1項第1款第2目及第5目、第11條之1、第27條第1款第2目及第3目、第29條第1項第1款、第30條第1項、第69條第3項、第69條之1分別定有明文。又「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。」「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」「醫療法人不得為公司之無限責任股東或合夥事業之合夥人。」醫療法第2條、第18條第1項、第35條第1項前段亦有明文規定。
（二）依我國現行法令規定，固無任何要求醫院與醫師間僅得成立僱傭關係之規定，醫院與醫師間如何規範雙方間權利義務關係，原則上固屬當事人間契約自由之範疇。惟因我國全民健康保險屬於強制性之社會保險，舉凡強制納保、被保險人之強制分類與順位、締約方式、契約內容、強制繳費等均由健保法予以明文強制規定，加上醫療法亦有醫療機構應設置負責醫師對其機構醫療業務負督導責任、及醫療法人不得為合夥事業之合夥人等強制規定，故醫院與醫師間之契約自由在此範圍內受到相當程度的限縮。原判決係基於現行健保法第1條第2項、修正前健保法第11條之1、第69條之1、司法院釋字第472號解釋、醫療法第18條第1項等規定之精神，及逐條檢視上訴人與主治醫師簽訂之駐診協議書及上訴人所訂定之系爭拆帳處理辦法，始認定上訴人與主治醫師間係成立僱傭關係，並非僅以醫療法第18條第1項為依據，亦未推論主治醫師與上訴人間無私法自治原則之適用，上訴意旨核有誤會。又原判決係依駐診協議書及系爭拆帳處理辦法認主治醫師對於上訴人所提供之護理人員、醫療器材、場所租金以及其他營業成本支出均無庸負擔，無須負擔盈虧風險，且享有最低收入之保障，與自行執業者自力營生及自負盈虧之特性不符，在經濟上不具獨立性。且上訴人對其主治醫師之出缺勤有管考之權利，並制訂有請假規則，上訴人修改相關規定，亦無庸經主治醫師同意即生效力，可知主治醫師在組織上與人格上，皆從屬於上訴人。縱如上訴意旨所言，駐診收入於實際分配予主治醫師前均須按一定比例與上訴人拆分，以填補上訴人提供護理人員、醫療器材及場所之成本，故主治醫師實質上確有負擔營運成本，惟查主治醫師享有最低收入保障並設有超限分配之機制，實際上並不負擔盈虧，與自行執業者自力營生及自負盈虧之特性不符。又上訴意旨雖主張主治醫師之考核、評鑑、科內積分之評分項目、加權比例等，均由主治醫師之決策委員會自行決定，上訴人無從介入云云，惟查上訴人所設之主治醫師決策委員會縱有獨立之決策權，其權限亦來自於上訴人之授權，而決策之執行亦大部分由上訴人為之，難認與上訴人無關，上訴意旨核無足採。（三）按100年1月26日修正前健保法第69條第3項之處罰構成要件為「投保單位未依第30條規定，負擔所屬被保險人及其眷屬之保險費，而由被保險人自行負擔者」。本件上訴人為財團法人之醫療機構，其為所屬主治醫師申報健保時，均以上訴人為投保單位，所屬主治醫師為被保險人，並以主治醫師為受僱者之身分為其辦理健保，理應依規定扣收主治醫師30％保險費，並以投保單位之地位負擔應負擔之60％保險費，再一併向被上訴人繳納，卻違反規定擅自以自行執業者身分扣收主治醫師全額保險費，將其基於投保單位應負擔之60％保險費一併向其所屬主治醫師扣收，自與修正前健保法第27條、第29條、第30條規定不符，原判決據以認定上訴人已符合修正前健保法第69條第3項規定之處罰構成要件，因而維持原處分按上訴人應負擔之保險費裁處2倍計2,140萬2,504元之罰鍰，核無違誤。次按修正前健保法第69條第3項並無「投保單位未依健保法第29條規定於期限內向原處分機關繳納保險費，且嗣後未依同法第30條規定補繳」之要件，亦無「投保單位違背被保險人之意願，而將所應負擔之保費轉嫁予被保險人負擔」之要件，上訴意旨主張上訴人從未欠繳保險費，且負擔全額保險費係出於主治醫師之自願云云，顯係附加健保法第69條第3項規定所無之限制，及對該規定之誤解。（四）修正前健保法第69條第3項規定一律按應負擔之保險費處以2倍之罰鍰，未預留主管機關按情節輕重裁量之空間，其立法固未儘週延；惟按健保法就健保費之計算，舉凡各類被保險人之保險費計算方式、保險費率上下限、保險費率之精算週期及應調整之情形、投保金額分級、及各類被保險人之投保金額基準等均定有相當詳盡之規定（詳見修正前健保法第18條至第28條規定），與稅捐及罰鍰並未經過精算之性質尚有不同，是修正前健保法第69條第3項規定以保險費之多寡代替情節輕重之認定，尚難謂違反比例原則，既未經宣告違憲，在該規定未修正前，法院仍應予以適用（現行法第84條第3項業已修正為處以2倍至4倍之罰鍰），上訴意旨主張該規定違反比例原則及憲法第15條規定云云，核無足採。至上訴意旨所援引之司法院釋字第327號、339號、356號、616號、641號、673號、685號、713號、716號等解釋，除716號解釋係對於公職人員與服務機關間交易行為之金額所為之解釋外，其餘均係針對稅法上之行為罰或漏稅罰所為之解釋，與本件健保法第69條第3項之保險費，其性質尚屬有間，至於公職人員利益衝突迴避法之交易行為金額亦與健保費之性質有別，尚不能比附援引。（五）行政罰法第18條第3項規定之適用前提為「依本法規定減輕處罰時」，亦即行為人須具有行政罰法第8條、第9條、第12條或第13條減輕處罰之事由情形下，始有適用之餘地，本件並無法定減輕處罰之事由，自無該規定之適用；且原判決業已考量上訴人違反行政法上義務行為應受責難程度、所生影響及因違反行政法上義務所得之利益，較之臺北振興醫院、三峽恩主公醫院、桃園聖保祿醫院、臺中仁愛醫院及臺中林新醫院等經通知後立即改善之其他同樣違規之醫院，其情節顯較為嚴重，被上訴人顯已依行政罰法第18條第1項規定予以考量，上訴意旨主張被上訴人裁罰並未依行政罰法第18條考量各種法定因素，原判決有不備理由之違法云云，核無足採。（六）按核課所得稅之權責機關為各地區之國稅局，而有關健保費如何負擔之主管機關則為衛生福利部中央健康保險署，且前者所依據之法律為所得稅法及相關法令，後者所依據之法律為健保法及相關法令，其主管機關及所依據之法令既有不同，則就上訴人與主治醫師間之法律關係為何，兩機關之認定有所不同，乃不同之主管機關各依其職掌所為之判斷，自應分別予以尊重，尚難以稅捐機關認定為執行業務所得，即遽認上訴人與主治醫師間之法律關係為委任或非僱傭關係。況上訴人主張其所信任之函釋，包括財政部66年11月21日台財稅字第37873號函、86年7月28日台財稅字第861908046號函及87年5月22日台財稅字第871944644號函等，業經財政部90年12月27日函釋予以廢止不再援用，而財政部90年12月27日函釋係明示醫師之所得究屬執行業務所得或薪資所得或兩者兼有，應依所得稅法相關規定查明事實認定，並未肯認駐診拆帳醫師之身分為自行執業者。嗣財政部復於101年1月20日以台財稅字第10000461580號令，明確認定：公私立醫療機構、醫療法人及法人附設醫療機構所聘僱並辦理執業登記之醫師從事醫療及相關行政業務之勞務報酬，應依所得稅法第14條第1項第3類薪資所得課稅等語。足認財政部早年對於駐診拆帳醫師之所得性質雖曾有不同函釋，但自90年12月27日函釋後已採核實認定原則，至101年1月20日更明確將其定性為薪資所得。而本件原處分係處罰上訴人自96年7月至99年6月未依法負擔保險費之違章行為，當時財政部雖未明確函示醫師執業之所得為薪資所得，亦未明確釋示醫師執業之所得為執行業務所得，尚不足以作為上訴人之信賴基礎而主張有信賴保護原則之適用。至於各別稅捐機關之核課處分及各行政法院之裁判，僅對個案發生拘束力，並不及於他案。是上訴意旨主張：100年1月1日之前，上訴人醫院之主治醫師均係以駐診拆帳醫師自行執業者身分，將駐診拆帳報酬列為執行業務所得申報所得稅，國稅局從未質疑，而行政法院亦有諸多判決肯認，其應有信賴保護原則之適用等語，揆之以上說明，亦無足採。（七）原判決已敘明：上訴人請求詢問證人彭璐斯及上訴人之主治醫師，因本件判決基礎已臻明確，原審認無訊問證人之必要等語，經核並無違証據法則，上訴意旨指摘原判決違反應依職權調查証據之原則，亦屬無據。至於上訴人請求命被上訴人提出其處理所有「以自行執業者身分由醫師負擔全額健保費，卻以受雇者身分為醫師繳納健保費給被上訴人」之相關公文，被上訴人認此部分與本件爭點無涉，因而未予提出，經核尚無不合，原判決未予交代，尚不影響判決之結果。綜上所述，原判決業已詳述其判斷之依據及得心証之理由，尚無上訴意旨所指違背法令之情事，上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 10 月 24 日
最高行政法院第一庭
審判長法官 鍾 耀 光
法官 林 文 舟法官 黃 淑 玲法官 鄭 小 康法官 林 樹 埔以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 103 年 10 月 24 日
書記官 葛 雅 慎