最 高 行 政 法 院 裁 定
104年度裁字第976號上 訴 人 伍志揚訴訟代理人 蔡鎮隆 律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國104年3月25日臺北高等行政法院103年度訴字第1502號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、改制前行政院衛生署中央健康保險局（民國102年7月23日改制為衛生福利部中央健康保險署，下稱被上訴人）以上訴人擔任負責醫師之立揚診所承辦全民健康保險醫療業務，經查有未依規定向保險對象收取其應自行負擔之費用、未經醫師診斷逕行提供醫事服務暨未記載病歷或未製作紀錄申報醫療費用等情事，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第36條第5款及第37條第1項第2、4款等規定，以102年3月22日健保北字第1021502865號函（下稱原處分），對上訴人違規記點1點、不給付新臺幣（下同）482,758元及扣減醫療費用之10倍金額4,827,580元，合計5,310,338元，並追扣已給付之醫療費用計2,712,206點。立揚診所與被上訴人所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）嗣於102年4月30日終止，被上訴人於同年7月12日對上訴人寄發健保北字第1021621286號函（下稱被上訴人102年7月12日函），通知上訴人：健保合約存續期間之醫療費用業已核定完畢，經結算計應追扣6,006,139元，請上訴人於文到15日內繳回上述應追扣款項。上訴人不服，提起本件給付訴訟，請求被上訴人返還不當得利8,022,544元及自起訴狀繕本送達翌日起，至清償日止，按年息百分之5計算之利息，經原審判決駁回。
三、上訴人對於高等行政法院判決上訴，主張：（一）訪查紀錄未讓上訴人及同仁有時間檢視，亦未提供副本留存，被上訴人兩次查訪已違反全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第3條、第4條規定。且訪查紀錄乃針對個案作成，不具備例行性要件，無特別之可信度，被上訴人據之裁罰，與個案有利益衝突，顯失公正。（二）被上訴人引用特管辦法第37條第2款認定上訴人之診所所有非公告門診時段之所有診療為違規事項，惟其皆經醫師診斷並有病例紀錄，原處分以推論方式論處，欠缺具體事證，被上訴人未盡舉證責任。且原處分事實不完備，無違規案件病患名單、違規案件數及不給付及扣減時間區段，係嚴重瑕疵，應予撤銷。（三）扣減10倍處分為特管辦法中各項罰款中最嚴厲之裁罰倍數，惟本案所處罰項目，為一般小診所所常見，僅以間接證據推估，確有過當。被上訴人所列違規項目皆處以「不給付並扣減10倍」處分，但依特管辦法第37條規定之扣減10倍處分，為含不給付部份共扣減10倍，原處分處以「不給付及扣減醫療費用之十倍金額」，總計為11倍，違反法令等語，為其理由。
四、原判決以：被上訴人於101年10月16日至102年1月17日派員訪查結果，認立揚診所於健保合約期間，有：⒈未記錄住民醫療費用日期復健治療卡，卻申報復健治療費用，及未依規定收取渠等應自行負擔之費用（部分負擔）；⒉上訴人於101年2月25日至29日與同年11月23日至27日係在國外，卻以其名義刷取保險對象健保卡卡序並申報其看診費用；⒊立揚診所於週一及週四上午；週二、週三及週五晚上；週六下午及晚上；週日上午、下午及晚上等非門診時段並未看診，卻刷取保險對象健保卡卡序並申報看診費用等情形，被上訴人於102年3月22日作成原處分，上訴人於102年3月26日收受原處分後，申請複核，經被上訴人以102年5月2日健保北字第1021503560號函（下稱複核決定）維持原處分，並於102年5月6日將複核決定送達上訴人，然上訴人未依法於複核決定達到之次日起60日內，申請審議，遲至102年8月13日始提出訴願書，對複核決定表示不服，經衛生福利部移由爭審會審議後，以102年11月18日衛部爭字第1020102393號審定書，審定不受理；上訴人復對原處分、複核決定及原審定提起訴願，訴願決定不予受理。是原處分業已確定，而生形式存續力，上訴人已不得再以訴願、行政訴訟等一般法律救濟程序請求撤銷，且應受原處分之規制內容所拘束，則被上訴人本於原處分對上訴人不予給付醫療費用482,758元、扣減醫療費用之10倍金額4,827,580元及追扣已給付之醫療費用點數2,712,206點，自非無法律上之原因，而與公法上不當得利之構成要件有間。上訴人指稱被上訴人前述依健保合約所為不予給付、追扣及扣減10倍醫療費用之行為，乃無法律上原因而受利益，致其受有損害，構成公法上不當得利云云，尚無可採。因之駁回上訴人之訴，已於理由中詳予論斷。上訴意旨，雖以該判決違背法令為由，惟核其上訴理由書所載內容，無非復執業經原審論斷不採之陳詞，再予爭執，或就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，或係以其一己對法規之主觀見解，任意指摘原判決所為論斷有不適用法規或適用不當之情，並就原審已論斷者，泛言未論斷，或就原審所為論斷，泛言其論斷不合法，而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，難認對該判決之如何違背法令已有具體之指摘，應認其上訴為不合法。
五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中 華 民 國 104 年 6 月 5 日
最高行政法院第一庭
審判長法官 鍾 耀 光
法官 劉 介 中法官 鄭 小 康法官 林 樹 埔法官 黃 淑 玲以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 104 年 6 月 5 日
書記官 王 史 民