最 高 行 政 法 院 判 決
107年度判字第265號上 訴 人 凃盈如即南門診所訴訟代理人 林怡靖 律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國106年11月14日臺北高等行政法院105年度訴字第329號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、事實概要:㈠緣被上訴人執行「全民健康保險（下稱健保）IC卡刷卡異常
查核專案」暨接獲民眾反映上訴人診所有收集健保卡不實申報醫療費用情事，於民國102年11月移請臺灣臺南地方法院檢察署（下稱臺南地檢署）偵辦，103年4月17日配合檢察官搜索，並於102年6月5日至103年11月20日期間派員訪查，發現上訴人診所有為保險對象施行自費減重卻申報醫療費用、未診治保險對象卻申報醫療費用、代拿藥申報醫療費用、利用保險對象自費減重或慢性病連續處方箋、抽血看報告、補卡、測血糖等情況，刷取保險對象健保卡不實申報醫療費用之違規情事，乃以104年3月20日健保查字第1040044067號函（下稱原處分一）處上訴人診所自104年6月1日起終止特約1年，並自終止之日起1年內不得再申請特約，上訴人診所負責醫師凃盈如及負有行為責任醫師黃清章自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，均不予支付。
㈡嗣依前開原處分一於104年5月5日以健保南字第1045035261
號函（下稱原處分二）追扣上開違規申報之醫療費用合計1,1,620,232點，並自上訴人藥局應領之醫療費用內扣抵。上訴人不服，申請複核，經被上訴人重行審核，以104年6月11日健保南字第1045035798號函（下稱複核決定）維持原核定。上訴人猶表不服，申請保險爭議審定，業經審議駁回，遂提起行政訴訟。經原審以105年度訴字第329號判決駁回，上訴人仍不服，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張：㈠本件事實大略係兩造訂有全民健康保險特約醫事服務機構特
約，上訴人診所承辦全民健康保險醫療業務。被上訴人在未經合法程序之情形下，不法訪談經其精心挑選過之病患，嗣並佐以錯誤之病歷解讀而片面宣稱上訴人有「保險對象施行自費處置卻申報醫療費用」等違約情事。被上訴人遂於原處分一稱欲追扣上訴人之醫療費用，嗣再於原處分二核定追扣上訴人診所99年7月至103年4月醫療費用共1,162,232點。上訴人迭經複核、爭議審議程序，前亦遭衛生福利部於104年12月28日以衛部爭字第1043409327號爭議審定（下稱爭議審定）駁回在案，上訴人診所遂依法提起本件行政訴訟以資救濟。
㈡本件上訴人起訴之範圍為起訴狀附表第一、二、五部分（起
訴狀附表則為上訴人追扣之項目及對應點數）。茲概要說明如次：
⒈起訴狀附表編號一部分是被上訴人在本件繫屬前，不法訪
談33位病患後所追扣之點數。然除程序上顯有瑕疵外，其中有高達十幾位訪查對象和被上訴人之主張多有矛盾，實無從證明被上訴人追扣上訴人之點數為有理由，遑論要以33位病患代表全部病患的陳述。
⒉起訴狀附表編號二的部分，則是對於病患一開始固因減肥
而就診，但因上訴人診療後察覺有其他得以健保申報核付之疾病項目共5千多筆，被上訴人以申報項目與病歷記載矛盾為由，追扣此部分點數。然此部分，直至本件審理時，上訴人才知被上訴人根本錯誤解讀病患病歷（將減重病歷上PH過去病史之記載誤認為現在式的醫師診斷），亦即被上訴人所謂此部分係因病歷記載矛盾，惟此矛盾事實上根本並不存在。而被上訴人前更將此錯誤解讀之資訊提供給臺南地檢署，致使上訴人在根本不明所以的情形下，另受有不利益之緩起訴處分。
⒊起訴狀附表編號五的部分，則是被上訴人宣稱在上訴人診
所所有的健保申報裡面，經其比對減重的掛號本，被上訴人竟認為只要有收取掛號費的就是事實上的就醫，如果沒有收取掛號費跟部分負擔的，就是上訴人盜刷健保，被上訴人僅憑如此天馬行空、無限上綱之想像，就可以認定應追扣上訴人高達千萬元之申報費用，除令人無言外，更可見行政機關之傲慢！被上訴人經本件受命法官曉諭後，知應以隨機抽樣之方式再提出新證據證明追扣之理由，被上訴人日前再提出9名訪查之病患記錄，上訴人前已在書狀製表一一駁斥被上訴人另為訪談的9名病患，該9名病患之陳述除無法證明被上訴人追扣為有理由外，更證明被上訴人欲以比對掛號本的方式來判斷本件應被追扣之範圍全無道理。遑論該9名病患之陳述與病歷記載完全不符，實無從證明被上訴人之主張。故無論以先前訪談的33位病患或嗣後再訪談的9位病患，代表性根本不足，且系爭42位病患的陳述與被上訴人之解讀均與病歷記載內容尚有未符，根本不足以支持被上訴人追扣上訴人上千萬元醫療點數的合理性。
㈢被上訴人所為之追扣依據，主要係認上訴人有違反現行全民
健康保險法第81條等規定，並稱依兩造間特約第17條第1項第5款約定而為系爭追扣。惟：
⒈按全民健康保險法第80條第1項固規定主管機關為審議保
險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務，得對保險對象訪查。但同條第2項則規定前項相關資料之範圍、調閱程序與訪查、查詢等相關事項之辦法，另由主管機關定之。次按主管機關或保險人前往投保單位、保險醫事服務機構、扣費義務人或保險對象所在處所執行訪查，應依下列規定辦理：一、事前先以公文通知。但為避免事證滅失、串供或其他急迫之情形時，不在此限。二、主動出示訪查證及服務機關證明文件，並應說明訪查目的。但對檢舉案件，不得透露案源。三、所採取之方法應符合誠實信用及比例原則，不得逾越訪查目的之必要範圍，並讓受訪者有充分陳述之機會。四、詳實製作訪談紀錄，由受訪者檢閱後簽名、蓋章或按捺指印。此全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條亦定有明文。
⒉惟被上訴人在本件繫屬法院前之訪查紀錄有如下違法情形
：依前揭全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第1款規定，被上訴人執行訪查應事前先以公文通知。但自卷附被上訴人提出之資料中，全然未見被上訴人有事前以公文通知訪查對象之情形，且經上訴人就此部分予以質疑後，迄今亦未提出任何曾依法進行訪查之證據。且前揭全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第3款規定，訪查所採取之方法應符合誠實信用及比例原則。惟被上訴人最初竟係以系爭33名保險對象之訪查紀錄，來追扣上訴人10,982,069元（上訴人有部分不爭執，僅爭執其中10,472,236元，詳後述），況被上訴人在本件繫屬時，亦坦承系爭33名訪查對象係其挑選過，但系爭33名訪查對象之代表性究竟為何，且其所涉之健保點數僅有238,650點，但被上訴人竟能追扣11,620,232點，被上訴人亦從未解釋。
㈣就被上訴人抗辯其曾針對減重等項目健保不給付早有公告乙
節，實與本件無關。上訴人所申報者，係在診察自費減重病患時，察悉該病患有其他可以健保治療之疾患，始有申報健保之情形。至於是否自費就醫健保不給付之項目，即從頭到尾皆不能使用健保給付？上訴人亦對被上訴人之抗辯駁斥如後：
參臺北地方法院103年度簡字第21號行政判決意旨及被上訴人101年10月26日公告之函釋：「…二、有關自費雷射美容前之皮膚性疾病治療，健保是否給付乙節，依全民健康保險法第31條規定，保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；故保險對象經醫師診察認其有皮膚相關疾病（含痘瘡狀座瘡、接觸性皮膚炎、其他濕疹及異色症等）需接受治療，則所需診察、檢查及藥材等，符合本保險醫療費用支付標準、藥價基準及醫療服務審查辦法等規定者，均為保險醫療給付範圍。三、有關醫師對自費病患診療後引發之相關病症，其時間認定及健保給付與否乙節，醫師提供本保險不給付之醫療服務或保險對象接受自費項目之診療服務，若屬於自費診療過程中可預期或必須併同施行之相關診療項目（包括診察、檢查、用藥及處置等），其所需費用應由保險對象自行負擔，非本保險所應給付；惟因上述診療服務後引發之相關併發症，如屬疾病診療必須之臨床處置、檢查或用藥，保險對象得以健保身分就醫，保險醫事服務機構即得依本保險規定申報醫療費用，再經本保險依相關規定審查後核付。」等語。是本件上訴人得向被上訴人申報相關醫療費用，並無任何疑義。質言之，自費應為給付選擇項目（例如自費醫材或藥物），而非與現行健保制度互斥。且全民健康保險法第51條正揭示了上開意旨，該條文中明訂有十二項目非健保給付範圍，亦即該條明列之十二項目以外，皆可為全民健康保險承保之範圍。換言之，所謂「自費」應係指針對藥物或醫材須病人自費給付，而非指醫療過程全部皆須自費，如上訴人診所之減重門診，減重藥物係為自費項目，惟醫師在診療過程中，發現另有健保可申報之疾患，醫師診療並開立相關藥物後，自可依規定申報健保，並無疑問。
㈤被上訴人另辯稱本案重點不在比對結果的正確或錯誤高低，
而宣稱是上訴人有私下刷取病患健保卡不實申報健保門診醫療費用乙節，尤無足採。蓋：
⒈上訴人主要醫療業務之一係減重門診，而有減重需求的病
人經常伴隨有「自律神經失調症」（即便秘、失眠、心悸）等情形，減重之病人本身有便秘、失眠、頭暈、心悸的症狀的比例本較一般民眾為高，上訴人醫師在處理相關病患時也絕不可能不優先處理病人此類症狀。尤其減重病人在上訴人醫師看診經驗中檢查出有肝病、貧血、高血脂等慢性病症，亦非罕見，被上訴人長期漠視醫師專業，更無視於其他各大醫療院所皆有和上訴人所開設之減重門診相同之就診流程，而強硬認為「只要是減重病患，就是要全程自費，就算有其他可用健保就醫之相關疾病需要接受治療，仍需自費」，顯見被上訴人漠視醫療專業，無視病患實際醫療需求。
⒉上訴人再次強調：法規上並無要求病患就診時，自費「減
肥藥物」即整個醫療過程皆需全程自費而不得請領健保費用。上訴人再次申明：「病患雖以減重門診之方式看診，但仍應視醫師實際從事如何之醫療行為，方得斷定是否得合法申報醫療費用。」至於被上訴人另稱上訴人偷刷自費減重者之健保卡乙節，全屬其主觀無理臆測之詞，全不可採。
⒊被上訴人另以上訴人在臺南地檢署搜索前後的申報量有所
不同而宣稱上訴人「不敢向自費減重的個案拿健保卡偷刷」乙節，尤令上訴人難平。蓋臺南地檢署因收到被上訴人錯誤的資料及解讀，確曾於103年4月搜索。當時健保署承辦人員曾向上訴人稱，上訴人這樣的申報是不對、不合法。為杜爭議，上訴人當時遂停止減重病患之所有健保申報，並先遵循被上訴人機關在搜索後當下告知上訴人之處理原則，即所有減肥病患不管任何疾病、任何藥物皆須全程自費（惟被上訴人迄今仍無法證明此項原則規定何來？）。也因此才有被上訴人所稱之申報量減低，或不再向自費病人收取健保卡的情形。但上開情狀絕非如被上訴人所言，係因違規情事曝光，上訴人不敢再偷刷健保卡云云，申報量自然大量降下。被上訴人如此倒果為因，指鹿為馬之行徑，實令上訴人無法接受等語，求為判決：⑴被上訴人應給付上訴人新臺幣10,472,236元暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5％計算之利息。⑵訴訟費用由被上訴人負擔。
三、被上訴人則以：㈠本件上訴人請求被上訴人給付10,472,236元，係以原處分二
核定向上訴人診所追扣醫療費用11,620,232點，經依西醫基層總額最近一季（103年第3季）平均點值結算為10,982,069元（其依據則為全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第10條第2項規定），並自上訴人診所應領之醫療費用中扣抵，而上訴人僅對原處分二所示之第1、第2及第5等三項共11,080,722點，經點值換算後為10,472,236元即本件請求金額表示不服，惟上訴人不服之第1、第2及第5等三項，與其他三項均適法有據，特敘明如下：
⒈依兩造合約第17條第1項第5款及全民健康保險法第81條第
1項規定，在上訴人診所不實虛報醫療費用時，被上訴人即應予以追扣，並在上訴人診所應領之醫療費用中扣抵。⒉又因全民健保制度屬於社會保險之一環，故在給付發生爭
執時，應由醫事服務機關負嚴格之舉證責任，此觀原審法院98年度訴字第2134號判決意旨，本件不僅僅是「醫療行為確有必要」或「並非無效或過度治療」等給付要件之爭執，而是醫療行為有無之爭執，故在被上訴人已就部分保險對象為訪查且為上訴人診所不利之陳述及上訴人診所負責醫師凃盈如及負有行為責任醫師黃清章於偵查時均「坦承犯行」下，如仍有爭執，自應由上訴人負舉證責任。
㈡另就上訴人起訴狀及歷次準備狀所載，提出說明如下：
⒈有關上訴人指摘被上訴人「並未區分保險對象係自費減重，抑或含有健保門診」部分：
⑴首先，被上訴人從未表示「減重門診」之保險對象即不
得申報任何醫療費用。惟重點應該在該保險對象有無因其他疾病就醫之事實存在？如果保險對象無疾病或就醫之意願，豈能以所謂之「端視保險對象身體之實際情形」或「上訴人醫師專業的診斷結果」為由，即向被上訴人申報醫療費用，上訴人之陳述明顯無理由。
⑵其次，被上訴人不但從未表示「減重門診」之保險對象
即不得申報任何醫療費用，更未否認「有減重需求之病患，就診時可能因其固有疾病」就醫；事實上，被上訴人於處分時對確有就醫事實之部分，均從寬予以扣除。⑶又被上訴人並無上訴人所稱「然被上訴人卻將自費減重
病患申報健保費用全部列為虛報醫療費用」之情形，此觀前段說明及原處分一附表一可知；上訴人依渠等受訪者答述之內容，主張得以申報健保的筆數，被上訴人在原核定時即已針對受訪者答述內容與掛號本等資料比對後，將該些筆數予以排除，即在追扣時已考量對上訴人有利的條件，並無上訴人所稱之情事，此部分事實比對上訴人自己之申報紀錄及原處分一即可知悉，上訴人實無不知之理。
⑷另上訴人所舉被上訴人101年10月26日健保醫字第101003
7664號函，其係說明自費項目所衍生之疾病是否屬於全民健康保險給付範圍，此觀該函清楚表示「有關醫師對自費病患診療後引發之相關病症，其時間認定及健保給付與否乙節，醫師提供本保險不給付之醫療服務或保險對象接受自費項目之診療服務，若屬於自費診療過程中可預期或必須併同施行之相關診療項目（包括診察、檢查、用藥及處置等），其所需費用應由保險對象自行負擔，非本保險所應支付」（附件二）可知；而本件前以保險對象舒馨儀為例，上訴人所申報之「便秘」、「嘔吐」、「其他失眠」、「急性支氣管炎」、「其他鼻腔及鼻竇之其他」、「其他高脂質血症」及「蕁麻疹」等疾病，難道是屬於自費減重時不可預期發生之疾病（假設語氣，非承認該保險對象有該等疾病），上訴人之「準此」，並無理由。
⑸無論是自費減重或一般疾病就醫，醫療院所與病患間為
委任關係，縱自費減重之保險對象有上訴人所申報之疾病存在（假設語氣），該保險對象仍需有就醫之意願及就醫之事實，始有所謂之醫療行為存在；但受訪之保險對象幾乎否認有上訴人所申報之疾病存在，此非上訴人所謂之「善盡醫療上必要之注意」云云，所能解釋；何況醫師法第12條之1明文規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」因此，保險對象如有上訴人所稱「善盡醫療上必要之注意」所發現之疾病，又豈有不知之理！⑹又病患以健保身分就醫，除提供健保卡供醫療院所登錄
外，尚需給付部分負擔，此除為國人對於健保卡使用之通常觀念外，依全民健康保險法第43條第1項規定及特約及管理辦法第36條第5款規定，此為法規課予上訴人診所收取部分負擔之義務，與「掛號費」醫事服務機構可以自行決定收取與否不同。因此，上訴人表示「但並非規定保險醫事服務機構有部分負擔之收取義務」云云，並無理由。
⑺末按本件上訴人確有「另以疾病為由，申報自費減肥病
患診療相關費用」之情事，除有前述緩起訴書可證外，再以保險對象舒馨儀為例，其明確表示其係「在南門診所自費減重」、「只有看診一次感冒」，但上訴人診所卻分別以「便秘」、「嘔吐」、「其他失眠」、「急性支氣管炎」、「其他鼻腔及鼻竇之其他」、「其他高脂質血症」及「蕁麻疹」等疾病為由向被上訴人申報醫療費用，可以證明。至於上訴人所舉之治療項目，應該是上訴人先具體說明與何一保險對象有關，並具體敘明其情形，否則根本不能證明與本件有關！何況減重非保險對象發生疾病、傷害及生育等事故，非健保給付範圍，上訴人所舉自費支架等例，與非因疾病就診之自費減重不同，無從比附援引，故爭審會駁回上訴人之申請，實無錯誤（另一部份之駁回理由則為「申請人等就此即未檢具任何具體事證及理由，迄至委任代理人於本部到場陳述時仍未針對明細內容具體主張，亦未舉證以實其說，則健保署予以追扣，亦無不合」，亦證本件上訴人自始未具體說明其理由及舉證）。
⒉有關上訴人所指行政程序法第7、8及9條部分
有關行政程序法第7、8及9條等規定，被上訴人均切實遵守，此觀原處分一將自費減重病患因其他疾病就醫部分，均逐一比對並不列為虛報可知，亦可證明被上訴人對「包含有利與不利上訴人之情形」，均已注意。
⒊就上訴人準備（二）狀陳述，說明如下：
⑴本件被上訴人並非僅以33位保險對象之訪查紀錄作為追扣依據：
①首先，上訴人主張被上訴人「但卻以前開33位保險對
象的訪談紀錄（被上訴人之手段）來對於3234位保險對象的健保申報金額為追扣（被上訴人之目的）」云云，與事實不符；因為被上訴人就追扣金額係分為6項，張嘉芬等33位保險對象列為第1項，此觀原處分二甚明。
②其次，對於追扣理由，被上訴人除於函文分別敘明外
，上訴人起訴狀第3頁亦分別記載第2項、第5項為「施行自費處置卻申報醫療費用（比對申請人診所自費病歷、健保病歷）」「利用保險對象自費減重卻申報健保醫療費用（比對減重個案暨掛號本記載）」，顯見上訴人明知被上訴人非僅以33位保險對象之訪查記錄作為全部追扣之依據。
⑵有關上訴人對被上訴人比對上訴人診所自費病歷與健保病歷部分之陳述：
①首先，正常排便的頻率約在每日三次到每週三次之間
，而「便祕」則是指因糞便太硬或是太乾而無法依正常頻率排便之狀況，故可知「便祕」並非短期、突發之疾症；而保險對象黃淑娥既然在102年2月26日對詢問「平日有無便祕或他肚子情形？」，勾選「沒有」，當日豈有可能因便祕就診？被上訴人之主張符合論理與經驗法則，反而是上訴人之陳述荒謬，不符經驗法則。
②其次，有關過去病史部分，上訴人以徐于捷為例說明
，稱其「自費病歷中固載有「Constipation( -)」，但卻是記載在「PH」欄位之後，而PH係指Past History，即過去病史。則保險對象過去沒有便秘病史，就診時有便秘情形，上訴人診察後依約申請健保給付有何不可？」然徐于捷部分，上訴人共申報其100年6月15日、6月20日、7月1日及7月8日接連4次之健保門診醫療費用，而4次均申報疾病名稱為「便秘」，但其中的6月20日、7月1日、7月8日3次，在上訴人電腦主機中的記錄卻登載「Constipation( -)」，即沒有便秘，如果上訴人所述是記載在「PH」欄位之後，而PH係指Past History，即過去病史，則保險對象過去沒有便秘病史，就診時有便秘情形為真，那麼早在上訴人申報徐于捷100年6月15日健保就醫時就已經有「便秘」了，何以6月20日、7月1日、7月8日3次還會接連出現過去病史沒有便秘之記載？顯見上訴人所謂過去病史之說詞係臨訟飾詞，並不足採。
③又上訴人於原審法院105年11月16日準備程序時表示
「過去病史應該是指來我這間診所之前在別處就診的病史。」此與前述被上訴人主張係指當次就醫前不同，如果上訴人陳述屬實，應舉證以實其說。
㈢就上訴人準備（三）狀陳述，說明如下：
⒈有關上訴人就訪查紀錄之程序及實體爭執部分
⑴依全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第1款
規定，可見在符合「避免事證滅失、串供或其他急迫」之情形時，被上訴人進行訪查並不以「事前先以公文通知」為必要；而本件被上訴人係配合檢察官偵辦，故部分受訪對象是103年4月17日檢方執行搜索勤務當日，同時發傳票傳喚到地檢署詢問，部分係在承辦檢察官指揮下進行後續訪查。故前者未事前先以公文通知，不但是為了避免事證滅失及串供，亦有急迫之情形；後者則是為了避免事證滅失及串供。蓋在臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意誣陷上訴人，反而容易在醫師之請託之下為其辯解，故為避免此種情形，自無法事前先以公文通知受訪對象。
⑵何況在本院104年度裁字第976號案件中，保險醫事服務
機構即以被上訴人查訪已違反全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第3條、第4條規定作為上訴理由，但仍遭本院裁定駁回；可見被上訴人查訪是否違反全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條之規定，並不影響訪查記錄之證據能力。
⑶又被上訴人前已敘明「本件被上訴人並非僅以33位保險
對象之訪查記錄作為追扣依據」，上訴人所謂之「代表性」或「樣本」，根本沒有理由；何況被上訴人既然執行「健保IC卡刷卡異常查核專案」及配合檢察官偵辦，自有依專業研判受訪對象之必要及理由，然重點在受訪對象之陳述是否屬實，與受訪對象之選擇根本無關。至於上訴人所指之實體部分，亦無理由，特分述如下：①首先，被上訴人詢問受訪對象於自費減重外，是否因
其他疾病就醫？其問題清楚明瞭，保險對象並無不能回答之理由。反而是上訴人稱「但醫師診療病患後依實際情形而以自費項目收費、另申請保給付，訪查對象是否完全明白、瞭解，已非無疑」云云，才有疑問，蓋醫師法第12條之1規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」如果上訴人診所醫師確有就自費減重以外之疾病看診，保險對象豈有不明白、不瞭解之理由！②其次，就是因為上訴人掛號本上對純粹自費減重或另
因疾病就診有不同記載，被上訴人才能在比對後，判斷上訴人虛報之內容，但被上訴人再次強調，被上訴人不但從未表示「減重門診」之保險對象即不得申報任何醫療費用，更未否認「有減重需求之病患，就診時可能因其固有疾病」就醫。
⒉至於上訴人主張其看診流程與其他醫療院所並無不同部分
，被上訴人認為與本件無關；因為本件爭執在上訴人診所有無利用為保險對象施行自費減重時，卻另以其他疾病名義向被上訴人虛報醫療費用，與就醫流程無關。
⒊被上訴人就停止或終止特約之核定，其依據為全民健康保
險醫事服務機構特約及管理辦法，至於雙方所訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，係重申該特約及管理辦法之規定，並非被上訴人「藉此將法規命令轉換為定型化契約條款」，上訴人對此明顯有誤會。
⒋上訴人所舉原證十即改制前之食品藥物管理局（非被上訴
人）102年3月13日FDA管字第1021800158號函說明三已經記載清楚，顯見其係在宣導對Zolpidem等鎮靜安眠類管制藥品，不但不應應病人要求即開立該藥品，更不可為規避健保查核而轉開立為自費處方，至於原證十一之意旨亦相同；此與被上訴人主張上訴人診所利用為保險對象施行自費減重時，卻另以其他疾病向被上訴人虛報醫療費用之事實，根本無關。
㈣就上訴人準備（四）狀陳述，說明如下：
上訴人所指之張嘉芬、吳月婷、陳靜儀、高盈秀、姜錦如、溫淑惠、李佩珊等七人另因疾病於上訴人診所就診部分，被上訴人均依渠等受訪時陳述之內容，而未列為追扣範圍，此在被上訴人103年3月20日函附表一早有記載，另被上訴人105年11月3日答辯狀第2頁亦有清楚陳述，故不再贅述。
㈤就上訴人準備（五）狀陳述，說明如下：
⒈首先，被上訴人原處分一及原處分二均已說明上訴人診所
有不實申報醫療費之情形，故予以追扣，並依其情形分六項各別說明其理由，何來所謂不具體明確之情形。
⒉其次，被上訴人105年11月3日答辯狀第2頁所載，係依上
訴人準備（四）狀之指摘，說明被上訴人並非將張嘉芬等七人之醫療費用全數列為虛報，此當然並非本件重點，但因上訴人一再主張，難道被上訴人可不予以說明？至於追扣理由，當然是上訴人診所利用為保險對象施行自費減重時，卻另以其他疾病向被上訴人虛報醫療費用，以張嘉芬為例，其於受訪時清楚表示「我在南門診所都是自費看診減重，不過記得有一次好像是皮膚問題，有另開給皮膚藥膏。」因此，上訴人診所向被上訴人申報張嘉芬23筆門診醫療費用中，被上訴人係追扣其中的22筆，理由及依據均清楚明確。
⒊被上訴人認為上訴人主張過去病史云云，係臨訟飾詞，實
無繼續表示意見之必要，但上訴人對林桂妃部分主張「因為上訴人診所病歷記載係採取增補之方法，亦即每次問診記載記錄皆會保留在日後每一次回診時之問診記錄中」云云，則認為明顯荒謬，試問有何理由將過去之問診記錄記載在本次之問診記錄中？難道與本次問診記錄不會有衝突嗎？⒋上訴人表示有減重需求之病人經常伴隨有「自律神經失調
症」（即便秘、失眠、心悸）等情形，被上訴人認為並無依據，如果有，請上訴人舉證。另被上訴人在105年9月1日答辯狀第5頁已表明「而原告在主機中有關各次減重者的自費病歷登載中為何只有便秘、心悸、失眠等三項症狀之記載？主要仍是因為這三項係吃西藥減重者常會出現的主要副作用，故原告每次門診均須確認減重者是否有該些副作用而逐次詢問後登載，加上原告虛報健保門診醫療費用之手法粗糙，才會在原告主機中出現此三項病名有當次自費病歷症狀記載與健保申報病症相互矛盾之現象。」其中有關便秘、心悸、失眠等三項症狀為吃西藥減重者常會出現的主要副作用部分，亦可參酌被上訴人106年3月15日函附件一、附件二所載「……再者我根本沒有心悸的疾病，而是因為吃南門診所減重自費的藥品才引起過心悸的現象……」、「……我很確定我在南門診所沒有使用健保身份就醫過……前述症狀如失眠等是我吃了該診所的減重藥之後才有的疾狀……」又系爭保險對象並無以健保身分就醫之意思，此觀其訪查記錄內容甚明。
㈥就上訴人準備（六）狀，主張追扣金額與臺南地檢署檢察官緩起訴處分書記載金額不同部分，說明如下：
⒈按本件被上訴人追扣依據係兩造合約第17條第1項第5款規
定及全民健康保險法第81條第1項規定。此與刑法詐欺罪之構成要件並不相同，故二者金額認定不同，實屬正常，被上訴人並無以緩起訴處分書所認定之犯罪金額作為追扣金額之必要。
⒉次按被上訴人所比對者，為上訴人診所記錄之掛號本，比
對之方法則為上訴人診所護士王綺婷103年4月17日之陳述，此難道不是「勾稽保險對象所申報之疾病與實際就診是否相符之方法」？除非上訴人診所掛號本之記錄不實，或上訴人診所護士王綺婷故意為上訴人不利之陳述？否則，依此方法事實即得證明，何來所謂之「便宜行事、恣意認定」，上訴人所述，方是恣意陳述，毫無實據！⒊又本件被上訴人並非僅以33位保險對象之訪查紀錄作為全
部追扣之依據，更非以33位保險對象作為代表；此觀被上訴人原處分二就追扣金額係分為6項，而張嘉芬等33位保險對象僅列為第1項可知，且被上訴人已多次陳述，上訴人實無繼續誤會之理由。
⒋又被上訴人分析「735位個案雲嘉南健保門診就醫紀錄明
細」，係就上訴人於地檢署「坦承犯行」部分，再作分析，以作為佐證，此觀被上訴人105年11月3日答辯狀第2頁及第3頁表示可知（至於與緩起訴書所載差距84,830點，係因與第1項張嘉芬等33人重複，故予以扣除）；且被上訴人於本次辯論意旨狀第二段之（三）部分已經敘明，舉證責任在上訴人而非被上訴人，上訴人所述並無理由。
㈦就上訴人準備（七）狀，說明如下：
⒈國立臺灣大學醫學院附設醫院等醫療院所有無開辦減重門
診及其就醫流程與本件無關；因為本件爭執在上訴人診所有無利用為保險對象施行自費減重時，卻另以其他疾病名義向被上訴人虛報醫療費用，與其他醫療院所之就醫流程無關。
⒉有關抽血檢查部分，於被上訴人原處分二係列為第6項，
其內容為「前述附表違規說明四、依貴診所掛號本記載，利用保險對象慢性病連續處方箋領藥、抽血、看報告、補卡、測血糖等情形下，多刷保險對象健保卡不實申報保醫療費用之情事，計2,127筆、50萬733點（附附件二）。」；又此部分，同係比對掛號本記載，但上訴人並不爭執，特一併明。
㈧就上訴人準備（八）狀，說明如下：
⒈原證十六至二十四並無證據能力與證據力
⑴首先，上訴人提出原證十六至二十四之所謂「診所電腦病歷紀錄」作為證據，然依醫師法第12條第1項規定：
「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」違反者，同法第29條尚有處罰之規定，顯見病歷上應有醫師之簽名或蓋章，如依醫療法第69條規定製作電子病歷者，亦應有電子簽章，而上訴人所提出者並無醫師之簽名或蓋章或電子簽章，故其形式要件有欠缺，不具有證據能力，特先敘明。
⑵其次，依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務
審查辦法第22條第1項之規定，被上訴人對保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，會進行抽樣審查，而同辦法第3條第3項：「醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相符。」故上訴人如有虛報醫療費用，當然會配合製作不實病歷以供審查，故病歷記載內容亦不足以證明病患有依其申報之疾病就診事實。
⑶況本件上訴人所提供之所謂「診所電腦病歷紀錄」與臺
南地檢署扣押上訴人診所電腦主機內之病歷紀錄形式不符，其真實性亦有疑問，因此，被上訴人否認系爭證物有形式上之證據能力與實質上之證據力。
⑷鄭雅文等9人之訪查記錄足堪採信
①首先，上訴人所謂之駁斥，其依據係前述之「診所電
腦病歷紀錄」，惟其不具形式上之證據能力與實質上之證據力已如前述；至於被上訴人所提出之鄭雅文等9人訪查記錄，不但有證據能力，且其內容詳實明確，以鄭雅文為例，「問：提示保險對象門診就醫紀錄明細表，南門診所申報您於101年8月27日至103年3月22日共計申報您47次健保就醫，與您實際在該診所就醫次數是否相符？答：哪有可能這麼多次，經我檢視貴署出示前述47次就醫資料，我很確定我根本沒有南門診所申報的其他失眠、急性胃炎、肌痛及肌炎、眩暈等症狀，再者我根本沒有心悸的疾病，而是因為吃南門診減重自費的藥品才引起過心悸的現象，另外我記得在南門診所看自費減重時曾與感冒、皮膚這兩樣症狀使用健保卡過，而且印象中該診所在這少數幾次有用健保就醫時，會除了收自費減重的錢之外，會再另外收取150元健保費用，這150元就是健保就醫的部分負擔及掛號費。」顯見上訴人診所有利用為保險對象施行自費減重時，卻另以其他疾病名義向被上訴人虛報醫療費用之事實（其餘保險對象均有類似陳述，不在逐一引用）。
②其次，由前揭訪查紀錄表示「而且印象中該診所在這
少數幾次有用健保就醫時，會除了收自費減重的錢之外，會再另外收取150元健保費用，這150元就是健保就醫的部分負擔及掛號費」，可以證明被上訴人比對掛號本，認為記載「150以上」者，為單純自費減重病患，不應申報健保醫療費用，「若干金額+150」者，為病患除減重外，尚看診其他疾病，則予以排除，不列入追扣範圍，其比對所得之結果並無錯誤。且尚可證明上訴人表示「減肥門診病患通常免收取掛號費和部分負擔」等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以兩造之爭點厥為：被上訴人原處分二第1、2、5三項追扣之11,080,722點（經點值換算後為10,472,236元），有無理由？㈠上訴人起訴細項如下：
⒈原處分二第1項部分，即原處分一附表、一、1至33欄所載
共追扣757筆、238,650點。此係被上訴人訪查張嘉芬等33人，發現保險對象只是自費減重，並無使用健保看診之意，上訴人診所卻以其他病名申報醫療費用，至保險對象自承於自費減重時確有因疾病看診部分，被上訴人已予以扣除及附件一。
⒉原處分二第2項部分，即臺南地檢署檢察官103年度偵字第
5878號及103年度偵字第10045號緩起訴處分書所載，共詐得醫療費用共計1,399,590元（1,488,926點），因其中84,830點與原處分二第1項（被上訴人訪查張嘉芬等33人）重複，故予以扣除，原處分二第2項僅追扣1,404,096點。
⒊原處分二第5項部分，即比對減重個案暨掛號本中僅負擔
減重門診自費金額150元，但未繳納健保掛號費及部分負擔150元者（即掛號本上記載「150以上」者），再排除原處分二第1項、第2項之筆數，追扣上訴人虛報之醫療費用計30,537筆、9,438,026點。
㈡查自費減重病人固經常伴隨有「自律神經失調症」（即便秘
、失眠、心悸）等症狀，若自費減重病人主觀認為該等症狀有另行就醫必要，當然可以使用健保掛號看診，但醫療單位不能在自費減重病人並無「使用健保卡看診之主觀意願」時，自行將前揭伴隨症狀抽離，用以申報醫療費用。例如某些憂鬱躁鬱症患者、癌症患者會伴隨失眠症狀，醫生在療治過程中也一併就其失眠症狀給予治療，但若病患只想就憂鬱躁鬱症、癌症看診，並無「使用健保看診失眠」之主觀意願時，醫療單位即不能自行將該「失眠」症狀抽離，單獨用以申報醫療費用，否則即屬虛報及冒刷（健保卡）。若醫療單位果將冒刷之病症（失眠）載入病歷用以申報費用，因無健保看診之實，仍屬假造病歷。而病患有無「使用健保卡看診」之主觀意願，最容易識別之方法即為「繳納健保掛號費及部分負擔」，故而判斷醫療單位有無虛報醫療費用時，病患有無「繳納健保掛號費及部分負擔」，即可成為判斷憑藉之一。當然醫療單位為招攬生意，也有自行吸收前揭「健保掛號費及部分負擔」之可能性，故不能以「病患未繳納健保掛號費及部分負擔」，作為虛報醫療費用之唯一證據，必也佐以病患訪談紀錄（可證明病患有無看診主觀意願及醫療單位是否自行吸收健保掛號費及部分負擔），行為人供詞、可疑申報次數之多寡等證據，而為綜合評價。至於病歷紀錄，乃醫療單位自行製作，在病患並無「使用健保卡看診」之主觀意願時，醫療單位通常會製作假的病歷，讓病歷紀錄看起來病患確有「使用健保看診之主觀意願」，是在虛報醫療費用之案件，病歷紀錄之參考價值不高，合先敘明。
㈢原處分二第5項部分：
本件病患33人訪談紀錄中，乃因「自費減重」至上訴人診所看診，此與一般病患係因疾病至醫療院所就醫不同，其情形特殊，故病患所稱「至上訴人診所非因疾病就醫」或「僅少數係因疾病就醫」等語，堪信為真，應無記憶錯誤之問題，上訴人主張尚不足採。是前揭訪談病患若有「使用健保卡看診」之主觀意願，上訴人即會收取「健保掛號費及部分負擔150元」，觀諸證人即上訴人診所任職護士王綺婷於偵查時所作訪問紀錄所述：掛號本上記載「150以上」指來看診減重門診自費的金額、「150」是指一般病人的掛號費加部分負擔共150元、「若干金額（例如1260或350）+150）」則指病人掛號時有表示要看減重外，同時表示要看診其他疾病，可知掛號本中區分為「自費減重（150以上）」、「健保掛號（150）」、「自費加健保（若干金額+150）」，其中記載「150以上」之保險對象只是自費減重，並無使用健保卡看診之意（其自未繳納健保掛號費及部分負擔150元），再觀諸上訴人診所護理人員工作手冊影本所載，上訴人診所對3歲以上、65歲以下者健保就醫收取150元，對3歲以下、65歲以上者健保就醫也要收取50元，只有榮民、福保及VIP才不收費，及比對上訴人診所102年3月至103年4月17日的掛號本，符合上述不須收費的筆數（即金額記載0者）只有數十筆，可知上訴人主張「自費減重者兼要使用健保看診時，由上訴人自行吸收掛號費及部分負擔」云云，不足採信。易言之，上訴人掛號本上記載「150以上」者，乃屬主觀上並不想使用健保卡就診之病患，其當然不會刷健保卡就診，但上訴人竟冒刷其健保卡用以申報費用，即為虛報。前揭張嘉芬等33人病患訪談紀錄及鄭雅文等9人之訪查記錄已可證明「自費減重者兼要使用健保卡看診時，仍要繳納健保掛號費及部分負擔」之待證事實（此即掛號本上之「若干金額+150」之情形），此待證事實可證明上訴人所稱「自費減重者兼要使用健保卡看診，由上訴人自行吸收掛號費及部分負擔」之說法不實，且該待證事實只要依張嘉芬等33人等少數受訪談者之證言已經可以證明，不須要訪談更多保險對象，並無所謂「抽樣代表性不足」之問題，上訴人主張尚不足採。故而，上訴人掛號本上記載「150以上」卻用以申報醫療費用之筆數，顯即為上訴人所虛報健保醫療費用之筆數，原處分二第5項因而依掛號本認定虛報之筆數，扣除原處分二第1項、第2項之虛報筆數（因原處分二第1項、第2項之虛報筆數，病患亦未繳納掛號費及部分負擔），認定上訴人虛報醫療費用30,537筆、9,438, 026點，實乃依人証（張嘉芬等33人病患訪談紀錄、王綺婷証詞）、物証（上訴人掛號本上之記載）認定之結果，難認「無證據可實其說」或「行政機關之傲慢」。加上上訴人於偵查中就原處分二第2項之同類型虛報已經認罪（詳後），及上訴人可疑申報筆數十分鉅大等情，被上訴人原處分二第5項因而綜合評價認定上訴人虛報醫療費用，堪信為真，上訴人主張「原處分二第5項只是被上訴人天馬行空之想像」云云，尚不足採。
㈣原處分二第1項部分：
此即原處分一附表、一、1至33欄所載共757筆、238,650點，乃被上訴人訪查張嘉芬等33人結果，發現訪談對象只欲自費減重，主觀上並無使用健保卡看診之意，其當然不會自刷健卡就診，但上訴人診所竟冒刷訪談對象之健保卡申報醫療費用，上訴人即屬虛報。至於訪談對象自承於自費減重時確有因疾病使用健保看診部分，被上訴人已認定並非上訴人冒刷健保卡，而從虛報筆數中扣除。至上訴人質疑張嘉芬等33人訪談紀錄有多人說法與病歷紀錄不合乙節，經查張嘉芬等33人之病歷紀錄乃上訴人自行製作，其係在張嘉芬等33人並無「使用健保卡看診」主觀意願情形下，由上訴人冒刷其健保卡，嗣由上訴人製作假的看診時間、病狀，使前揭病患在病歷上看起來「有使用健保卡看診」之情事，從而張嘉芬等33人之訪談紀錄縱與其病歷記載不符，在本件虛報醫療費用之情形，因其等病歷紀錄參考價值不高，仍無妨張嘉芬等33人證言之真實性。至上訴人主張保險對象方泳程102年6月5日、廖維怡103年4月17日之訪查紀錄全不可採乙節，經查該二人所涉之18,630點，係原處分二第3項之內容，上訴人既未對該部分表示不服，該爭點尚與本件無涉。又原處分二第1項所追扣者，只限於張嘉芬等33人虛報之費用757筆、238,650點，並未涉及其他病患之虛報筆數，是被上訴人縱依電腦主機中便秘、失眠、心悸三項疾病來挑選被訪談人，被上訴人訪談紀錄亦難謂「採樣無代表性」，上訴人主張均不足採。上訴人質疑未事先通知訪談對象，違反全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第1款規定，該訪談紀錄無証據能力乙節，經查該辦法第4條第1款但書規定「但為避免事證滅失、串供或其他急迫之情形時，不在此限。」，鑑於醫師係受人敬重之行業，依台灣醫病關係，病人故意誣陷醫師之可能性不高，反而病人較易因醫師請託為其辯解，被上訴人為避免受訪談人事前串供，自有前揭辦法第4條第1款但書規定之適用，事前勿須以公文通知受訪對象。又參照本院87年度判字第1379號、第2778號判決意旨，可知被上訴人之訪查紀錄，係屬公文書之性質，可以推定為真正，難謂無證據能力，上訴人主張亦不足採。
㈤原處分二第2項部分：
即臺南地檢署檢察官103年度偵字第5878號及103年度偵字第10045號緩起訴處分書所載「……明知方柔斐、林芳如等735名病患（詳如附表一之南門診所主機自費病歷健保病歷矛盾件數表），均係單純因『減重』至南門診所就診，竟共同基於意圖為自己不法所有及行使業務上登載不實準文書之犯意聯絡自民國100年7月起至103年6月止，於上開病患自費診療過程中，將不實看診時間暨不實醫療內容『其他睡眠障礙』、『便秘』登載在其業務上所製作之電腦病歷資料，黃清章再上開不實紀錄持向健保署申領醫療費用，使健保署陷於錯誤，因此詐得如附表一所示之醫療費用共計1,399,590元（1,488,926點），足生損害於林芳如等735人及健保署醫務管理之正確性。」，上訴人於行政訴訟時雖主張「地檢署檢察官自始至終皆未向原告（即上訴人，下同）說明此部分認定有罪之原因，原告直至本件審理時才知是被告（即被上訴人）將減重病歷上PH過去病史之記載誤認為現在式的醫師診斷」云云，惟上訴人於刑事偵查時已委任謝文明、林怡靖二位律師為選任辯護人，若認為病歷上記載之看診時間、症狀與事實相符，豈有不辯明之理，但其在選任辯護人協助下坦承前揭犯行，上訴人就其認罪內容（即冒刷減重門診病患之健保卡，假造病歷），已難諉為不知，且104年10月23日緩起訴書重點在於減重病患為單純看減重而沒有使用健保卡看診之意願（即不知自己健保卡被冒刷），故而認定上訴人不實登載「看診時間」及「不實醫療內容」於電腦病歷資料，上訴人認罪內容實與減重病歷上PH過去病史之記載無關；何況上訴人103年5月23日南門字第000000000號函已明示其坦承因減重而虛報，如仍謂上訴人不知認罪之內容為「冒刷自費減重者之健卡」，其孰能信？上訴人前揭主張應係推諉之詞，不足採信。上訴人自有詐欺（虛報）醫療費用1,399,590元（1,488,926點）之情事，但因其中84,830點與原處分二第1項（被上訴人訪查張嘉芬等33人）重複，故予以扣除，原處分二第2項僅追扣1,404,096點，尚無不合。
㈥至上訴人主張全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務
審查辦法第6條第1項規定，應係指修正前之「醫療服務審查辦法」第6條第1項規定，依其內容「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限二年者，保險人應不予支付」，乃保險醫事服務機構申報醫療服務點數之時間限制，與本件追扣醫療費用無關；又被上訴人係依上訴人診所與被上訴人簽訂之特約合約第17條第1項第5款規定予以追扣，核其性質並非行政罰法所規範之裁罰處分，自不適用行政罰法第27條第1項行政罰裁處權期間3年之規定，是本件被上訴人依行政程序法第131條第1項前段規定，於公法上5年請求權期間內，追扣前開可歸責上訴人診所不當申報之醫療費用，核無不合。
㈦綜上，原處分二第1、2、5三項追扣之11,080,722點（經點
值換算後為10,472,236元），尚無不合，上訴人訴請被上訴人給付該追扣金額及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。
五、上訴人上訴意旨略以：㈠原判決誤認被上訴人所提出之訪查紀錄有證據能力，且宣稱
上訴人所提出之「病歷參考價值不高」，惟未說明任何理由，因而原判決有判決不備理由之當然違背法令，上訴人前已指明在案。上訴人除再為補充說明外，並對判決另有判決不備理由等違誤之處予以指明：
⒈被上訴人最初據以作成追扣上訴人相關醫療費用之訪查紀
錄，既有前開刻意挑選而不具代表性、未依全民健保資料調閱與查詢及訪查辦法第4條規定所定之程序取得之違誤，且經原審諭示被上訴人應另行提出證據，被上訴人也另再訪查9位病患，則原判決何以仍援引前開33名不具代表性之病患陳述為判決之基礎，未說明理由，且和原審受命法官審理時曉諭被上訴人應再行提出隨機抽樣之病患訪查紀錄已生矛盾，自有判決不備理由及理由矛盾之違誤。
⒉再者，上訴人在105年12月14日準備程序期日時，曾庭呈
準備（七）書狀，當中載明上訴人請求調查證據之證據方法（即向列明之醫學中心函詢減重門診之流程以證明被上訴人指謫上訴人虛報健保乙節並非事實），且上訴人訴訟代理人嗣在106年7月12日準備程序期日再次以言詞請求原審調查證據。矧料原審對此證據調查請求完全未予處理，遑論在原判決中予以交代。原判決對上訴人此證據調查請求，縱或不採，亦應說明理由。惟原判決對此未置片語，已有判決不備理由及應於審判期日調查證據而未調查之違誤。
⒊另被上訴人在原審提出的辯論意旨中，業已承認就算在減
肥門診就診的時候，如果並患有健保疾病需要就醫的需求，一樣可以申報健保。則起訴狀附表編號5其追扣之依據顯失所附麗。原審法院卻仍逕採被上訴人原先主張「以掛號費及部分負擔之有無，來判定是否應受追扣」，繼而做出「只要一開始病患主觀上就診減重門診，即不應有健保申報」之荒謬判決，除明顯與被上訴人自認之事實不符，而有判決理由矛盾之違誤，更對何以駁回上訴人此部分之請求全未說明，亦有判決不備理由之違誤。
⒋況被上訴人在106年9月6日準備程序期日中，亦自承其106
年7月26日所為之陳述（針對起訴狀編號5部分，「我上次的陳述，有11筆是重複計算的，我上次說他們被申報187筆，應更正為176筆。就是附表二的部分沒有變，附表五的部分減掉11。」）。則在被上訴人都承認有重複計算，原審對此部分竟亦認其追扣有理，原判決實率斷至極。
㈡原判決違背法令之處：
⒈如上訴人所指稱之訪查對象未具代表性及不符比例原則部
分；如被上訴人既認病患有健保疾病需要就醫的需求，一樣可以申報健保，基此，則被上訴人最初認可予追扣之起訴狀編號5部分應已無理由等。原審除無視上訴人證據調查之請求外，亦未依職權調查事實，實有違背法令情形。⒉原審法院既未否定上訴人所提病歷資料之證據能力（若否
定病歷之證據能力也應該在判決理由中載明），則為何認定上訴人所提出之病歷參考價值不高，被上訴人所提出之33名病患陳述反而有較高之參考價值，原審自應就此予以說明。然原判決全未予以說明，僅以「在虛報醫療費用之案件，病歷紀錄之參考價值不高」草率帶過，自有判決不備理由之違誤。甚且，病歷既為從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作之記錄文書、證明文書，即所謂「特信性文書」，證明力應高於供述證據。則為何該等違背正當程序不具代表性之33名病患之陳述，參考價值竟會高於特信性文書證據即病歷記載，原判決之認定實有違反論理及經驗法則之判決不適用法令違誤之情形。又倘若原審法院認定上訴人之舉證、聲明或說明仍有不足，自應行使闡明權，然原審就此部分疏未闡明，另有判決違背法令情形。
⒊在暫不論本件系爭訪查紀錄之實體內容是否得證明被上訴
人追扣上訴人為有理由，非無疑問。原審誤認訪查紀錄有證據能力之違誤，但「訪查紀錄」所記載之內容（是否具代表性，有無違反比例原則）是否可為裁判之依據，顯然有疑。且原審亦未就被上訴人所追扣之各個項目，行使闡明權促使兩造就是否有追扣事時及提出證據，查明為裁判基礎之事時關係，逕為裁判，其裁判自屬違法等語。
六、本院按：㈠本案爭點之確定：
⒈上訴人請求遭駁回之事實經過：
⑴按上訴人以診所之身分，與被上訴人訂立「全民健康保
險特約醫事服務機構合約」（下稱健保合約），而取得「特約診所」之公法契約當事人地位。依約為參與健保之保險對象提供醫療服務，而按服務結果，依健保合約，向被上訴人申報請領醫療費用。
⑵事後被上訴人認定上訴人有如附表所示之申報不實情事
，乃依健保合約第17條第1項第5款之約款（即「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者」），追扣上訴人共計11,080,722點（點數折算為現金後，其金額為10,472,236元），並自上訴人應領之醫療費用中扣抵。
⑶上訴人則認其並無申報不實之情事存在，有權請求並合
法受領前開醫療費用10,472,236元，為此提起本件「金錢給付之訴」，請求被上訴人給付前開10,472,236元本金及其法定遲延利息（自行政訴訟起訴狀繕本送達翌日算）。
⑷原判決則認被上訴人之追扣，於法有據（其認定理由均
如前述，於此不再贅言）。故上訴人之金錢給付請求為無理由，乃將其起訴駁回，上訴人因此提起本件上訴。
⒉上訴人之上訴理由亦均詳如前述，以下僅將其關鍵論點載明如下：
⑴被上訴人認定「上訴人有醫療費用申報不實」等情，其
心證形成過程，有「調查程序違反實證法規定」之程序違法事由存在。因為被上訴人沒有遵守依「全民健康保險法第80條第2項」授權制定之「全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法」第4條規定（即「主管機關或保險人前往投保單位、保險醫事服務機構、扣費義務人或保險對象所在處所執行訪查，應依下列規定辦理：……
一、事前先以公文通知。但為避免事證滅失、串供或其他急迫之情形時，不在此限。二、主動出示訪查證及服務機關證明文件，並應說明訪查目的。但對檢舉案件，不得透露案源。三、所採取之方法應符合誠實信用及比例原則，不得逾越訪查目的之必要範圍，並讓受訪者有充分陳述之機會。四、詳實製作訪談紀錄，由受訪者檢閱後簽名、蓋章或按捺指印」）之正當法律程序，故無證據能力。而原判決認定調查程序合法，卻未交待上訴人所述不可採之理由，自有「理由不備」之違法情事。
以下即說明，調查程序違法之各項原因：
①選樣違法，因為起始之33名受調查之就診病患究竟如何選出，為何具有「代表性」，原判決沒有交待。
②原判決沒有交待「在原審法院審理中，隨機抽樣而得
之9名病患，其調查結果對法院之心證形成過程，不具影響力」之理由。
③本件訪查紀錄是否具有代表性及有無違反比例原則，
均有疑問。法院應闡明事實，命雙方各自就追扣事實提出證據。其不行使闡明權即行判決，即屬違法。
⑵原判決對上訴人所提病歷資料，逕以「參考價值不高」
為由，而在心證形成之說理過程中貶抑該證據方法潛在之證據價值，卻未交待「認定病歷參考價值不高」之理由，同樣有「理由不備」之違法情事。因為：
①上訴人對被上訴人所舉各項證據方法及其調查所得之
證據資料，其唯一能為之反駁，即是引用自身診所醫師之病歷記載，據以推翻前開證據之證明力。但原判決卻以「參考價值不高」一語，全然否定了上訴人之舉證可能，且沒有附上理由，顯然缺乏說服力。②而且從證據法之角度言之，從事業務者制作之業務文
書，應具高度證明力。原判決不予採用，而不附上說明，即有違法院應盡之說理義務。
⑶上訴人在原審法院曾請求調查「減重門診流程」事實，
以證明「無虛報醫療費用情事」，原判決未予調查，亦未交待理由，自有應調查證據而未調查之違法情事。⑷原判決針對如附表編號3所示「不實申報」部分之事實認定，有以下違反經驗法則之處：
①按被上訴人已承認「就算在減肥門診之情況，如就診
病患有健保疾病，需要就醫時，一樣可以申報健保」等情況事實，依此言之，被上訴人僅以「門診病患只繳減肥掛號費而未繳健保掛號費，上訴人所屬醫師問診後，以提供病患健保服務而申請健保醫療費用給付」等情況事證，即作成「該等申報屬不實申報」之判斷。顯與前開自承之情況事實相矛盾。
②被上訴人已自承「有重複計算情事，而予扣除」等情
，則在承認之範圍內是否還有重複情事，亦需調查，原判決竟認追扣有理，實屬率斷。
㈡本院前開上訴爭點之判斷結論及其理由形成說明：
⒈本案上訴爭點之法制及實證背景說明：
⑴實則本案上訴爭點純屬事實認定議題，而言及事實認定
者，必先確定待證事實之具體內容，及其舉證責任之客觀配置。對此法律適用事項，本院見解如下所述：
①按本案所涉之法律爭點為「已給付健保醫療費用之事
後追扣是否合法」。而被上訴人得為追扣請求之法規範基礎則係前述健保合約第17條第1項第5款規定。如採取舉證責任配置法則之學理通說（即規範說），自應由被上訴人對「上訴人申報健保醫療費用有申報不實之客觀事實」以及「主觀上具有可責性」等主、客觀構成要件事實，負擔舉證責任。即應由被上訴人積極證明「上訴人主觀上謀取健保給付之意圖，而客觀上有申報不實醫療費用之行為存在」等待證事實。
②但在待證事實及舉證責任客觀配置決定後，其下應討
論之議題則是：在不同行政事務領域中，證明「待證事實」時，其所需具備之「證明高度」。而就本案所涉及之健保給付領域而言，基於以下之實證理由，應適度降低被上訴人對前開待證事實之證明高度：
A.全民健保屬社會保險，有強制性而參與者眾，醫療費用給付科目又極其龐雜，證據方法主要掌握在「醫事服務機關」手中。因此掌管健保給付事務之健保機關常常面臨「資訊不對稱」之困境。
B.再者從實證層面觀察，健保之保險事故（因患病而生就醫需求）是否發生，既由被保險人自行認定。
保險給付也由「保險醫事服務機構」先行提供，事後再由健保機關對保險醫事服務機構為給付。而健保機關事後之查核與給付，正因為前面資訊不對稱困境之存在，常有「道德風險」發生。而健保又事關社會整體安全，為維持有效運作，不能讓健保機關對保險給付之查核單獨負起全部責任，而應將部分之事實查證工作，分擔給掌握資訊之保險醫事服務機構。
⑵再者就本案事實認定爭議之實證特徵言之，依附表編號
1、2、3所區分之違章事實，其分類方式並不是對「不實申報」實體事實為「互斥」式之「窮盡」分割（因此每有交集現象，而需一再於備註欄中註明交集部分已扣除）。反而是以採證方式之差異為區分標準，爰說明如下：
①對如附表編號1所示「申報不實」事實而言，其採證
方式顯然是「由被上訴人依其掌握之資料，選取曾至上訴人診所就診之33名病患，派員進行實地訪談」，而查出「與該33名病患減肥門診」有關之不實健保醫療給付申報筆數及點數。因此上訴人之爭執重點即在於調查程序之合法性，以及對調查結果之實質反駁。
②對如附表編號2所示「申報不實」事實而言，其採證
方式則是「經由檢察官之犯罪偵查程序，將在偵查程序中經上訴人診所所屬醫師承認、而記載於臺南地檢署檢察官103年度偵字第5878號及第10045號緩起訴處分書中之不實申報項目」，據為此部分之事實認定依據。上訴人對此等事實認定之爭議，則是「被上訴人或檢察官錯誤解讀病患病歷之記載（將病患之過去病史，誤為現在式之醫師診斷），而上訴人所屬醫師在接受檢察官訊問時，亦被誤導而承認此等非真正之『犯罪行為』（詐欺行為）」云云。
③對如附表編號3所示「申報不實」事實而言，被上訴
人則是在結合如附表編號1、2所示之不實申報資料後，本諸經驗法則為推論，認為「上訴人雖然以減肥門診為其主要業務，卻有『在為減肥門診提供醫療服務時，一併申報健保醫療費用』之不實申報行為。而此等不實申報行為，依社會正常人對真實世界運作現狀之體會，應有持續性及普遍性」。乃在此懷疑基礎下，發動調查程序，找出「在該重疊時段內，上訴人其他健保醫療費用申報」之資料，而將其中同時符合「僅收取減肥門診掛號費，而不收取健保門診掛號費及健保部分負擔」以及「同時申請健保醫療費用」等2項條件之記錄抽出，認定此等記錄中所申報之醫療費用（含筆數及點數），亦屬「不實申報」事實之範圍。因此上訴人之爭執重點即在於「此部分待證事實是否已經充分證明」，以及「其可引病歷資料為反證，證明在減肥門診中附帶發現健保給付之疾病，而提供此等診療服務，實與減肥門診無涉」（其實此等證據之提出屬反證，只需證明到「是否有不實申報事實，處於真偽不明狀態」之程度即可）。
⑶其實當對本案之法律爭點有上述之正確理解，就會循著
附表編號1、2、3所揭示之事實，逐一分別論駁攻防，如此方能高效率地進入爭點核心，釐清爭議內容，決定勝負判斷。但上訴人可能基於訴訟策略之考量，乃將3項事實混合論述，被上訴人亦配合此等混合論述之方式而為答辯，結果是增加了法院理解爭點之難度與速度。
對此結果，本院只能重申「對爭訟雙方攻防策略予以尊重」之既有立場，但仍要附帶指明：「如何帶領法院快速而有效地進入爭點核心，乃是爭訟兩造之共同任務」。在行政訴訟中，如果起訴方之人民無法做到此點，應訴方之公部門即必須承擔起此等「闡明事實、釐清爭點」之任務。
⒉在前開法制及實證背景基礎下，原判決認「被上訴人已對
如附表編號1、2、3所示之不實申報事實及其主觀歸責事由，盡到其應盡之舉證責任（主觀歸責性之證明，主要表現在上訴人在檢察官偵查中之自白犯罪）。而上訴人對本證證明力之爭執，於法無據」之判斷，以及原判決認為「上訴人所舉反證，證明力不足，均無從推翻法院對待證事實為真之確認」等判斷結論，均屬合法有據，應予維持。
爰說明如下：
⑴就如附表編號1所示「申報不實」事實之認定部分：
①此部分待證事實之真實性認定，原判決已於判決書第
37頁至第39頁中，載明其引用之本證，並且詳述心證形成理由。復一併指明上訴人所舉反證，證明力不足之原因。核其此部分認事用法之論述及法律判斷結論，均無違誤。
②上訴意旨雖謂「原判決此部分之事實認定違法」云云，但查：
A.上訴意旨雖謂「調查程序之發動未事前通知，且不符合比例原則，沒有遵守『全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法』第4條所定之正當法律程序」云云。然而該辦法第4條第1款但書明定「為避免事證滅失、串供或其他急迫情形」時，得不事前通知。本案中被上訴人是先掌握到「上訴人有收集並盜刷健保IC卡」之情資，而發動犯罪調查程序，符合「避免事證滅失」之法定要件，故得不事前通知。
B.再者對被上訴人而言，此部分不實申報事實之調查，涉及犯罪及違規行為，自應尋找最容易發現犯罪事實之案例，因此取樣前即有目的取向，因此與統計抽樣中，為瞭解母體實際情況，而抽取樣本之情形全然有異，無所謂「樣本來源必須符合I.I.D .（同一獨立分配）標準」之問題存在，當然也無「抽樣代表性」議題可言，上訴意旨對此顯有誤會。
C.又此部分之事實認定，亦僅是「33名受訪病患對象之就診之不實申報」筆數與點數，與原審法院審理中之9名病患隨機抽樣結果全然無涉，原判決在此完全沒有義務交待「該隨機抽樣結果對此部分事實認定」之影響。
D.至於上訴人所言「調查違反比例原則」一節，論述過於空泛，沒有具體論述，無從動搖原處分此部分之事實認定。
E.此外上訴人復爭執稱「原判決未斟酌其所舉反證（即病歷）所具有之高度證明力」云云。然而文書之證明力高度常取決於制作文書者或掌管文書者之公正性及可信度。本案中上訴人所引之病歷文書書證，其制作者即為上訴人診所之負責醫師或行為責任醫師，其等本身為醫事專業人員卻在執行職務中被認定「為賺取不實健保醫療費用，而有違反職業倫理」行為，公正性及可信度已遭嚴重貶損，原判決認因此認其「參考價值不高」，自屬有據，尚難以「理由不備」視之。
F.上訴意旨認「原判決對『各大醫院之減重門診流程事實』未予調查，即有『應調查而未調查證據』之違法情事」一節。經查上訴人要求調查此等事實，主要目的不外證明「其可以在減肥門診中為健保疾病之診療並申領健保醫療費用之給付」。但此等事實被上訴人也未否認。只是基於其他證據，認為本案不可能存在此等情形（理由詳後），因此此等事實及證據是否調查，均不致影響此部分之事實判斷。
⑵就如附表編號2所示「申報不實」事實之認定部分：
①此部分待證事實之真實性認定，原判決已於判決書第
39頁至第40頁中詳予敘明（主要是引用檢察官緩起訴處分之事實認定），核其此部分認事用法之論述及法律判斷結論，均無違誤。
②上訴意旨雖謂「其是在未看病歷而被誤導之情況下，
承認了不實之犯罪事實，該緩起訴處分書所載之事實並非正確」云云，但都缺乏有高度證明力之反證來支持其主張（上訴人引用之主要反證即是其診所所屬醫師制作之病歷，但前已敘明，該反證之證明力極其有限）。且此部分待證事實既經其在犯罪偵查中承認為真正，理論上即不可能是「減肥門診中附帶為健保項目之診療」行為。則在前開待證事實未被動搖前，有關「各大醫院減重門診流程事實」是否調查，對此部分待證事實之認定，即不生任何影響。
⑶就如附表編號3所示「申報不實」事實之認定部分：
①此部分待證事實之真實性認定，原判決已於判決書第
34頁至第37頁中，載明其引用之本證，並且詳述心證形成理由。復一併指明上訴人所舉反證，證明力不足之原因。核其此部分認事用法之論述及法律判斷結論，均無違誤。
②上訴意旨雖謂「原判決此部分之事實認定違法」云云，但查：
A.上訴意旨最重要之論點是：被上訴人已自承「就算病患掛號減肥門診而受診，如診斷出健保疾病，需要就醫時，一樣可以申報健保」等情況事實。則原判決僅以「門診病患只繳減肥掛號費而未繳健保掛號費，上訴人所屬醫師問診後，以提供病患健保服務而申請健保醫療費用給付」等間接事證，即行推斷該等健保醫療費用給付之申報均屬不實申報，即嫌速斷。
B.然而以上情形即使存在，在日常經驗法則上，應該也是少數例外（即在病患不自知患有健保給付範圍之疾病，而為減肥目的就診。在就診中因醫師發現有健保給付之疾病，且情況明顯嚴重，因此主動告知及治療），數量不可能太多。但本案中上訴人有此等情形之醫療次數即非常多（見原處分可閱覽卷第158頁至282頁所列明細），顯難視為正常情況下之合理行為。再者鑑於上訴人已有附表編號1、2所示之不實申報行為，此等情況事證更足以形成「該部分之健保醫療費用申報，為不實申報，其蓋然性甚高」之心證（或懷疑）。此時鑑於前述「資訊不對稱而要求降低證明高度」之考量，應認被上訴人對「申報不實」之待證事實已為初步之證明，而由上訴人方舉出反證，合理說明「此等不合常情現象在上訴人診所內大量發生之實證原因」，以及「面對此等常態現象，為何其診所還願意長期犧牲健保『掛號費』及『部分負擔』之收入，讓此等現象常長存續之合理原因」等情，方能推翻以上之事實認定。但上訴人顯然沒有舉出足夠之反證，讓此部分待證事實重新陷入真偽不明之情況。則被上訴人此部分之事實認定，即無上訴意旨中所稱「違反經驗法則或論理法則」之情事。
C.另外上訴人在上述「不合常情現象沒有合理之實證原因可供解釋」之情況下，上訴人其餘反證或者缺乏證明力（例如病歷書面），或者無法提供有利於上訴人之情況或間接事證（例如在原審法院審理中隨機抽樣而接受訪談調查9名病患之陳述，其訪談調查陳述及上訴人依病歷所為之駁斥，見原審卷二第8頁至第17頁。上訴人對此只有駁斥，而沒有舉出對其有利而足以推翻待證事實之反對事實，駁斥之主要依據，又是不具證明力及可信度之診所病歷）。而所請求調查之情況事實及證據（即各大醫院之減重門診流程作業），為何可以導出有利於上訴人之反對事實，上訴人也無具體、明確而有事理上邏輯性之理由。
㈢總結以上所述，原判決對「本案上訴人有申報不實行為，且
具可責性」之事實認定，於法無違，應予維持。上訴意旨指摘原判決事實認定違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 5 月 10 日
最高行政法院第四庭
審判長法官 林 茂 權
法官 劉 介 中法官 林 文 舟法官 林 樹 埔法官 帥 嘉 寶以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 107 年 5 月 10 日
書記官 陳 建 邦