最 高 行 政 法 院 裁 定
107年度裁字第1425號上 訴 人 賴啟賢訴訟代理人 林鳳秋律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國107年5月24日臺北高等行政法院106年度訴字第1722號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、緣訴外人賢德醫院與被上訴人簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭契約），由該醫院提供全民健康保險之保險對象醫療服務。上訴人自民國100年間起任職賢德醫院，擔任肝膽腸胃科主治醫師，嗣調醫療部擔任主任，前因詐欺案件經臺灣臺中地方法院檢察署（現更名為臺灣臺中地方檢察署，下稱臺中地檢署）檢察官以104年度醫偵字第21號、第22號及105年度醫偵字第33號提起公訴，依起訴書犯罪事實所載：柯千蕙係保險詐欺掮客，為向病患收取安排住院之費用，明知病患吳旻芳等人依據醫療常規，僅需門診治療或門診復健即可，未達住院必要之程度，由柯千蕙對外招攬已投保商業保險，主觀上欲經由住院程序申請住院理賠保險金，惟客觀病情上無住院必要之病患，並約定住院日期，囑病患至賢德醫院申掛上訴人之門診，由其看診後收治住院。賢德醫院事後再向被上訴人申請健保給付，使被上訴人審核人員陷於錯誤，同意支付給付金額，該等病患亦能向保險公司申請理賠（住院之保險事故保險金），不當申報之醫療費用共計165,216點，其中102年10月以後不當申報住院醫療費用，行政裁處權尚未罹於時效，經核算計122,500點。被上訴人審認後，認上訴人有以不正當行為或虛偽證明申報醫療費用之違規情事，以105年10月31日健保查字第1050044358號函核定賢德醫院106年1月1日起停約泌尿科（診療科別：08）住院醫療業務1年暨內科（診療科別：02）住院醫療業務3個月，另追扣不實申報住院醫療費用402,644點，賢德醫院負有行為責任之醫事人員楊慶鏘及上訴人於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（下稱原處分）。上訴人就其有關部分（即不利部分）不服，循序提起行政訴訟，經原判決駁回後，復提起上訴。
三、上訴人以原判決違背法令，主張意旨略以：㈠被上訴人係將原處分正本寄給上訴人，且對於上訴人就原處分之複核申請，亦以「台端違規事證明確」為由維持原核定，並非以上訴人非原處分相對人為由駁回，更教示如上訴人不服複核決定得向衛生福利部（下稱衛福部）申請審議。嗣經上訴人循序申請審議、提起訴願，均經各該機關為實體審理駁回，而非以上訴人非原處分相對人駁回，顯見上訴人確為原處分之相對人，且遭原處分指稱違法而有權利或法律上利益受損害之情形，於本件自有訴訟權能，原判決以上訴人不具訴訟權能及訴訟利益乃當事人不適格為駁回理由，與行政訴訟法第4條規定有違，有判決違背法令之情形。㈡原處分追扣上訴人申請之病患住院醫療服務費用165,216點，並為停約3個月不予支付醫事服務費用之處分，停約執行期間為107年1月至同年3月，於停約前之106年10月至12月上訴人因健保給付費用之收入總計為新臺幣（下同）193,477元，然於停約執行期間上訴人無法提供全民健康保險醫事服務，因而無法獲得上開給付收入，故原處分致上訴人於停約期間確受有3個月無法獲得健保費用給付之收入193,477元之損害，上訴人於本件顯具有訴之利益等語。
四、本院查：原判決業已依卷證資料敍明本件係由賢德醫院與被上訴人簽訂系爭契約，而原處分係停止該院泌尿科住院醫療業務1年暨內科住院醫療業務3個月（業經賢德醫院申請提前執行完畢），另追扣賢德醫院不實申報住院醫療費用402,644點（含上訴人主張對其不利部分165,216點，按應為122,500點）；及賢德醫院醫師上訴人及楊慶鏘於前揭停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；賢德醫院對原處分並未表示不服，業已確定。賢德醫院之負責醫師為蔡慶賢，上訴人僅為該醫院聘任之醫師，非系爭契約之當事人，就原處分而言，上訴人既非受處分人，亦非有法律上利害關係。參照司法院釋字第533號解釋意旨，目前全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人（即被上訴人）與醫療院所（如賢德醫院）締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構。被上訴人與賢德醫院間等醫事服務機構間之關係為「行政契約」關係。上訴人並非上開行政契約之當事人，且上訴人雖因與訴外人柯千蕙等人共同涉嫌將無庸住院治療之病人收治於賢德醫院（契約當事人之一）住院治療，並經該醫院向被上訴人申領保險，而不當申報醫療費用涉犯刑事案件，經臺中地檢署檢察官提起公訴。然上訴人任職於賢德醫院，其與賢德醫院間核屬另一法律關係，自與被上訴人與賢德醫院間系爭契約之法律關係不同，而原處分係對賢德醫院而為，有關上訴人部分，至多僅有情感或事實上利害關係，非法律上利害關係。另上訴人涉刑事案件由檢察官偵查起訴，乃是另一問題，核難認為原處分效力所及，亦難認上訴人為原處分法律上利害關係人等情，並據以駁回上訴人之訴（詳參原判決事實及理由六）。上訴人雖以原判決違背法令為由，惟核其上訴理由，無非係不服原判決所為上開事實認定為爭議，核屬就原審取捨證據及認定事實職權之行使為指摘，泛言其不適用法令及違背法令，對於原判決所敍理由，則未具體指出有何不適用法規或適用法規不當之情形，或合於行政訴訟法第243條第2項所列各款之事實，難認對於原判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。
五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條，民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中 華 民 國 107 年 9 月 13 日
最高行政法院第三庭
審判長法官 吳 明 鴻
法官 鄭 忠 仁法官 黃 淑 玲法官 林 欣 蓉法官 姜 素 娥以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 107 年 9 月 13 日
書記官 莊 俊 亨