最 高 行 政 法 院 裁 定
107年度裁字第1518號上 訴 人 施冠東即杏春診所訴訟代理人 林凱 律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國107年7月19日臺北高等行政法院106年度訴字第1357號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、緣上訴人係執業處所設在嘉義縣○○鄉○○村000號之醫事服務機構，其與被上訴人間有簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），並提供醫療服務。嗣因被上訴人經資料分析，發現上訴人自民國101年1月起即未參與被上訴人西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案，惟上訴人申請之件數、點數及刷卡樣態並未改變，暨105年3月9日接獲民眾反映，上訴人105年3月9日至嘉義縣○○鄉○○村辦公室廣播，要民眾持健保卡至港墘村辦公室前廣場換取維他命，且民眾告知上訴人已有多次行為，被上訴人遂辦理查核。經被上訴人於102年10月8日至105年6月3日派員實地訪問保險對象及上訴人，發現上訴人涉有於未核准西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案期間，卻「於執業處所外為保險對象提供醫療服務並申報醫療費用」、「未由醫師調劑給藥卻申報藥事服務費」、「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」等違反全民健康保險規定之情事。被上訴人爰依其違規情節以105年9月27日健保南字第1055032802號函（下稱前核定）追扣上訴人新臺幣（下同）119萬8,120元，暨扣減10倍醫療費用11萬8,900元，合計131萬7,020元。
上訴人不服，申請複核，經被上訴人以105年11月16日健保南字第1055033951號函維持前核定。上訴人仍不服，申請審議，經衛生福利部以106年3月20日衛部爭字第1053408556號全民健康保險爭議審定書撤銷前核定，由被上訴人查明後另為適法之核定。嗣被上訴人以106年4月13日健保南字第1065030733號函（下稱原核定）重新核定追扣115萬1,600元，暨扣減10倍醫療費用11萬8,900元，合計127萬500元。上訴人不服，申請複核，經被上訴人以106年5月10日健保南字第1065030926號函重行審核維持原核定。上訴人不服，申請審議，經衛生福利部以106年9月7日衛部爭字第1063403081號全民健康保險爭議審定書，將原核定關於追扣保險對象湯陳彩雲35筆醫療費用（即有關「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，計1萬2,342點及扣減10倍之金額，換算後合計13萬790元）部分撤銷，其餘申請審議駁回。上訴人不服，主張被上訴人應依系爭合約給付醫療費用計113萬9,710元，不應追扣，遂向臺北高等行政法院（下稱原審）提起給付行政訴訟，經原審判決駁回後，提起上訴。
三、本件上訴人對於原審判決上訴，主張：（一）依醫師法第8條之2規定、衛生福利部105年4月12日衛部醫字第1051662047號函、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約管理辦法）第24條第1項反面解釋，及參照全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱全民健保合約）第10條第5項、第17條第1項第4款等合約條款，足徵上訴人於執業場所以外之地點執業而符合應邀出診之情形者，則其所提供之醫療服務乃係屬兩造間所簽訂全民健保合約所規範之醫療行為範疇，縱令上訴人應邀出診時未報經被上訴人之同意者，被上訴人仍應給付醫療費用予上訴人。觀諸訴外人李陳不纏於訪查紀錄之陳稱，佐以訴外人李陳不纏、李福彬、林顏雪峰等人接受治療之項目，皆可證其等確係符合保險對象行動不便而得由上訴人應邀出診之情事，且上訴人無全民健保合約不得請求醫療費用之消極要件，原審誤認仍須經被上訴人之同意始得請領醫療費用，認定得否依醫師法第8條之2規定於執業場所外執業，與得否向被上訴人申報請領醫療費用係屬二事乙節，恐有誤解法律，顯與上揭法規範相牴觸，而有判決違背法令之情形。且依原判決見解，豈非造成醫師得對保險對象實施醫療行為，卻無法獲得任何醫療費用之詭異現象，變相懲處醫師不得從事醫師法第8條之2所規範之醫療行為。（二）上訴人刷取保險對象健保卡之時間固然密集，惟該時間並不能代表病患實際看診之確切時間，被上訴人於原審言詞辯論程序時亦稱，非以上訴人盜刷保險對象健保卡而追扣醫療費用，原審先認定李陳不纏等人於診所以外地點看診，再以其等看診日期，以上訴人有密集刷取健保卡之行為，斷認上訴人係於執業場所以外之地點為3,411筆之保險對象提供醫療服務，顯有未依證據認定事實之違法。又原審未依職權傳訊該3,411筆刷卡記錄之保險對象到庭釐清事實，逕以被上訴人所提出「密集刷健保卡違規申報醫療費用明細表」等資料，作為判決之補強理由，應有未依職權調查證據之違法。另原審以被上訴人所提出上訴人於101年1月3日提供巡迴醫療之過往照片，作為上訴人於診所以外地點提供醫療服務之證據，然前揭照片乃上訴人6年前之業務，與本件基礎事實已有極大迥異，原審之認定顯屬荒謬，而有未依證據認定事實之謬誤等語。上訴意旨雖以該判決違背法令為由，惟核其上訴理由係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，並就原審已逐一論斷指駁者，泛言原判決不備理由或適用法規不當，而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，難認對該判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。
四、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中 華 民 國 107 年 9 月 27 日
最高行政法院第四庭
審判長法官 鄭 小 康
法官 林 文 舟法官 帥 嘉 寶法官 林 樹 埔法官 劉 介 中以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 107 年 9 月 27 日
書記官 劉 柏 君