最 高 行 政 法 院 判 決
108年度判字第197號上 訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 洪瑞燦 律師被 上訴 人 蔡文基即瀚群骨科診所訴訟代理人 郭雨嵐 律師
陳冠中 律師蔡孟真 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國107年5月24日臺北高等行政法院106年度訴字第1285號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決除確定部分外廢棄，發回臺北高等行政法院。
理 由
一、上訴人於民國102年4月29日與被上訴人訂立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭健保合約)，合約有效期間自102年6月28日起至105年6月27日止。其間，上訴人所屬臺北業務組依據民眾檢舉，派員訪查發現被上訴人診所於103年8月至105年2月期間（下稱訟爭期間），有郭乃華等13位物理治療人員未於該診所辦理執業登記，而執行物理治療業務，共申報復建治療費用191萬2,366點。上訴人乃依系爭健保合約第17條第1項第5款規定，以105年6月13日健保北字第0000000000A號函核定追扣191萬2,366點（下稱原核定），被上訴人申請複核，經上訴人複核決定維持原核定；申請審議，亦經衛生福利部全民健康保險爭議審議會駁回其申請審議在案。被上訴人仍不服，向原審法院提起一般給付訴訟，請求上訴人給付追扣點數之醫療費用新臺幣（下同）1,912, 366元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定遲延利息，經原審法院判決上訴人應給付被上訴人1,674,808元及自106年9月29日起至清償日止，按年息5%計算之利息，並駁回被上訴人其餘之訴。上訴人就原判決不利部分，提起本件上訴（被上訴人就敗訴部分未聲明上訴，此部分已確定）。
二、被上訴人起訴主張及訴之聲明、上訴人於原審之答辯及聲明，均引用原判決書所載。
三、原審命上訴人給付醫療費用本息及駁回被上訴人其餘之訴，係以：
(一)按司法院釋字第533號解釋意旨，上訴人與醫事服務機構間之關係為行政契約，且兩造就本件醫療費用，均是依雙方合意訂定之系爭健保合約「肆：費用之申報及付款」之相關規定為請求及主張，非屬「伍、違約處理」範疇，因此，解釋該合約「肆、費用之申報及付款」第17條第1項第5款「其他應可歸責於乙方（即被上訴人）之事由者」，應參照契約（普通）解釋之方法為之。又參照系爭健保合約第2條、第3條規定，被上訴人應依醫學專業知識，悉心診治、妥善照護保險對象，並核對確認保險對象身分資料等主要給付義務；暨第17條第1項第1款至第4款規定，均是就被上訴人對不應提供醫療服務之保險對象提供醫療服務者，不予核付醫療費用等情，可知，系爭健保合約第17條第1項第5款概括條款之解釋，原則上應以除上開第1至4款以外，被上訴人對不應提供醫療服務之保險對象提供醫療服務之其他情形為限。
(二)查被上訴人於訟爭期間依據之排班表，不論有無辦理執業登記之物理治療師，均具有物理治療師資格；亦即不論其等人員是否屬被上訴人所稱之「兼職」或「助手」，被上訴人申報之醫療費用，核均屬符合申報物理治療師資格執行物理治療師工作完畢後，申報之醫療費用，尚非「對不應提供醫療服務之保險對象提供醫療服務」，上訴人以原核定追扣點數，難認符合系爭健保合約第17條第1項第5款規定；再者，縱認郭乃華等13位物理治療人員，確有未辦理在被上訴人診所執業登記，而執行物理治療業務屬實，然亦因其等具有物理治療師資格，被上訴人已依約履行「悉心診治，妥善照護」之主要辦理事項即給付義務，因此，上訴人認有系爭健保合約第17條第1項第5款得予追扣醫療費用情事，亦有誤會。
(三)又縱如上訴人所述郭乃華等13人因未於被上訴人診所辦理執業登記，而執行物理治療業務，已違反物理治療師法第7條第1項、第9條等規定，然查，違反上開規定應受裁罰之違規行為人為上開物理治療師，非聘僱該等物理治療師之醫療機構；郭乃華等13人亦非系爭健保合約之當事人，因此，系爭健保合約第17條第1項第5款之「其他應可歸責於被上訴人事由」，自難認包括郭乃華等13人之違章情事在內。況上訴人若認被上訴人於訟爭期間，郭乃華等13人未辦理在被上訴人診所執業登記，而執行物理治療業務，若有「違約」，則應依系爭健保合約「伍、違約處理」即第19條至第22條規定處理，而非依第17條第1項第5款追扣醫療費用。
(四)從而，被上訴人主張依系爭健保合約第1條第1項、第10條第1項等規定，請求上訴人給付訟爭期間業經核定物理治療師醫療費用，非無理由，惟原核定追扣之點數，經上訴人結算應追扣之數額1,674,808元，且其中差額237,558元已退還被上訴人完畢，被上訴人請求上訴人給付逾1,674,808元計算之本息，為無理由等詞，為其判斷之依據。
四、上訴人上訴意旨略謂：
(一)按系爭健保合約第17條第1項第5款雖屬概括約款，惟依最高法院106年度台上字第704號判決意旨，概括約款之解釋並無與具體例示約款作相同解釋之必要，且該條第1款、第3款或第4款縱與「對不應提供醫療服務之保險對象提供醫療服務之情形」有關，但第2款「乙方對保險對象之醫事服務不屬於全民健康保險醫療給付範圍者」，明顯指的是「醫事服務」，與「保險對象」無涉。況依本院101年度判字第1108號判決、95年度判字第1153號判決，均可證明健保合約第17條第1項第5款約款，不限於對不應提供醫療服務之保險對象提供醫療服務之情形，原判決顯有適用法規不當之違誤。
(二)原判決就系爭健保合約第17條第1項第5款之解釋，僅援引健保合約第2條、第3條規定，卻置重要之合約前言要義於不顧，其解釋已違反「訂立契約之目的」，更遑論符合「契約條款之文義解釋」及「契約體系解釋」原則，況原判決稱被上訴人已完成「悉心診治，妥善照顧」之給付義務，亦無任何依據可資證明，顯有判決不備理由之違法。再者，被上訴人診所在訟爭期間，其復健人員排班表上列名之人，並非均具有物理治療師之資格，原判決之認定，明顯與事實不符，亦有判決不備理由之違法。
(三)依醫療法第10條、第57條規定，醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。物理治療師執行業務，未依物理治療師法第7條、第9條規定，辦理執業登記或報備支援，醫療機構已違反其應盡之督導義務，依醫療法第103條第1項規定，醫療機構即應受裁罰。原判決所稱「應受裁罰之違規行為人為物理治療師，而非聘僱各該物理治療師之醫療機構」，明顯違背法令。
(四)系爭健保合約「伍、違約處理」第19條至第22條規定，實與全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第35條至第40條規定相關，而本件顯與該辦法第35條至第38條所列舉情形不符，是原判決所謂本件若有「違約」者，應指特管辦法第39條「虛報醫療費用」情形，然虛報醫療費用，亦符合系爭健保合約第17條第1項第5款規定，因此，被上訴人縱屬虛報醫療費用之違約，上訴人依系爭健保合約第17條第1項第5款規定予以追扣，亦無違誤，原判決判決上訴人應返還追扣之醫療費用，實有違背法令之違誤等語。
五、本院查：
(一)按行政法院為裁判時，除別有規定外，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並應將得心證之理由，記載於判決；且判決書理由項下，應記載關於當事人攻擊或防禦方法之意見及法律上之意見，行政訴訟法第189條、第209條第3項定有明文，違反上開規定者，屬判決不備理由，依同法第243條第2項第6款規定，判決當然違背法令。又，認定事實雖為事實審之職權，然如事實審法院認定事實違反論理法則、經驗法則等證據法則，其判決亦屬違背法令。
(二)次按全民健康保險法（下稱健保法）第1條所揭示「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務」之立法目的，上訴人為辦理全民健康保險（下稱全民健保）業務，乃與各醫事服務機構締結健保特約之定型化契約，委由該特約之醫事服務機構提供被保險人醫療服務。是以，有效管理特約醫事服務機構，並督促其確實依特約本旨履約，為國家持續提供完善醫療服務之關鍵，兩造依特管辦法規定簽訂之系爭健保合約「前言」第1條第1項已明定，雙方應依照健保法、健保法施行細則、特管辦法、……「其他相關法令」及本合約規定辦理全民健保醫療業務。另行為時(即107年12月26日修正前）物理治療師法第1條第1項、第7條第1項、第9條分別規定：「中華民國國民經物理治療師考試及格並依本法領有物理治療師證書者，得充物理治療師。」「物理治療師應向執業所在地直轄市、縣(市）衛生主管機關申請執業登記，領有執業執照，始得執業。」「物理治療師執業以一處為限，並應在所在地衛生主管機關核准登記之醫療機構、物理治療所或其他經衛生主管機關認可必須聘請物理治療師之機構為之。但機構間之支援或經事先報准者，不在此限。」旨在確保物理治療師之專業能力，並基於其一身專屬的不可替代性，落實物理治療師親力親為專業要求之管理措施，以保障國民之健康權及醫療權益。依此，被上訴人若容留未具物理治療師資格者執行物理治療；或令未依規定登記執業之物理治療師執行業務者，即屬違反系爭健保合約第1條所稱「其他相關法令」之情事，而未依系爭健保合約本旨提供醫療服務，就此可歸責於被上訴人之事由，依該合約第17條第1項第5款規定「其他應可歸責於乙方（即被上訴人）之事由者」，上訴人自得追扣已核付之醫療費用。
(三)承上論，上訴人係為使被保險人獲得完善醫療品質、強化對保險醫事服務機構之管理及督促其確實依特約本旨履約，故於系爭健保合約第17條第1項之定型化條款明定，保險醫事服務機構就其提供之醫療保健服務，凡有可歸責於保險醫事服務機構之事由者，上訴人不予核付醫療費用；或追扣已核付之醫療費用，其中，第1款至第4款為例示之可歸責事由，第5款則為其他可歸責事由之概括條款。原判決未審究上訴人依健保法及特管辦法規定公告之健保特約範本內容，據與被上訴人訂定系爭健保合約之上開定型化條款意涵，逕援引系爭健保合約第2條、第3條規定，以被上訴人依約之「主要辦理事項」，為應依醫學專業知識，悉心診治、妥善照護保險對象，並核認其身分資料；且第17條第1項第1款至第4款所列事由，均是針對不應提供醫療服務之保險對象提供醫療服務者，不予核付醫療費用，認同條項第5款概括條款解釋，亦應以被上訴人對不應提供醫療服務之保險對象提供醫療服務之其他情形者為限，始得追扣醫療費用，進而謂郭乃華等13人不論有無辦理執業登記，均具有物理治療師資格，被上訴人已完成「悉心診治，妥善照護」之給付義務，自不該當系爭健保合約第17條第1項第5款規定得追扣醫療費用之情事云云，核與系爭健保合約第17條第1項約款意旨不符，自有解釋契約違反論理法則之違誤。再者，上訴人主張被上訴人診所在訟爭期間，其復健人員排班表上列名之人，並非均具有物理治療師資格，已提出相關醫事人員執經歷查詢資料表、醫事人員查詢資料表為憑，原審恝置上訴人上開重要攻擊防禦方法及證據於不論，未說明不予採取之理由，遽謂郭乃華等13人均具有物理治療師資格，而為被上訴人已依約履行「悉心診治，妥善照護」給付義務之論據，亦嫌速斷，上訴人指摘原判決有認定事實與卷內證據不符及判決不備理由之違誤，即堪採取。
(四)綜上所述，原判決命上訴人給付醫療費用本息部分，既有如上所述適用法規不當、不適用法規及理由不備之違法，並與判決結論有影響，上訴意旨據以指摘此部分原判決違法，求予廢棄，為有理由。又因本件之事實尚有未明，有由原審法院再為調查之必要，本院無從自為判決，爰將此部分原判決廢棄，發回原審法院另為適法之裁判。
六、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 4 月 25 日
最高行政法院第一庭
審判長法官 侯 東 昇
法官 沈 應 南法官 蘇 嫊 娟法官 高 愈 杰法官 蕭 惠 芳以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 108 年 4 月 25 日
書記官 廖 鴻 勳