最 高 行 政 法 院 判 決
109年度上字第118號上 訴 人 蔡文基即瀚群骨科診所訴訟代理人 郭雨嵐 律師
陳冠中 律師蔡孟真 律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國108年12月12日臺北高等行政法院108年度訴更一字第47號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人於民國102年4月29日與被上訴人訂立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」(下稱系爭健保合約)，合約有效期間自102年6月28日起至105年6月27日止。其間，被上訴人所屬臺北業務組依據民眾檢舉，經派員訪查發現上訴人診所於103年8月至105年2月期間(下稱系爭期間)，有訴外人郭乃華、黃美菁、尤慧群、顧允文、侯毅農、劉靜宜、洪偲芸、王雅琦、陳曉謙、陳彥華等13位物理治療師(下稱郭乃華等13人)未於上訴人診所辦理執業登記，而執行物理治療業務之情事。被上訴人乃依系爭健保合約第17條第1項第5款之規定，以105年6月13日健保北字第1051503496A號函(下稱原核定)核定追扣上訴人申報系爭期間之復建治療費用共計191萬2,366點；上訴人不服，申請複核，經被上訴人複核決定維持原核定；申請審議，亦經衛生福利部全民健康保險爭議審議會審定駁回在案。上訴人仍不服，向原審法院提起給付訴訟，請求被上訴人給付追扣點數之醫療費用新臺幣(下同)191萬2,366元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定遲延利息，經原審法院106年度訴字第1285號判決(下稱原審前判決)：「被上訴人應給付上訴人167萬4,808元及自106年9月29日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。上訴人其餘之訴駁回。」被上訴人就原審前判決不利部分，提起上訴(上訴人未就敗訴部分提起上訴，此部分已確定)，經本院108年度判字第197號判決(下稱本院發回判決）將原審前判決除確定部分外廢棄，發回更理。嗣經原審法院更為審理後，以108年度訴更一字第47號判決(下稱原判決)駁回上訴人之訴，上訴人遂提起上訴。
二、上訴人起訴主張及被上訴人在原審答辯及聲明，均引用原判決所載。
三、原審駁回上訴人在第一審之訴，係以：
(一)按系爭健保合約第1條第1項：「雙方應依照全民健康保險法(下稱健保法)、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特管辦法)、……『其他相關法令』及系爭健保合約規定辦理全民健保醫療業務。」第17條第1項：
「乙方(即上訴人)申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方(即被上訴人)查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」等約定，上訴人若違反物理治療師法第7條、第9條規定，而容留未具物理治療師資格者執行物理治療；或令未依規定登記執業之物理治療師執行業務者，均屬違反系爭健保合約第1條所稱「其他相關法令」之情事，而構成未依系爭健保合約本旨提供醫療服務，就此可歸責於上訴人之事由，依該合約第17條第1項第5款「其他應可歸責於乙方之事由者」之規定，被上訴人自得追扣已核付之醫療費用(本院發回判決意旨參照)。
(二)查被上訴人取得上訴人在系爭期間之手寫排班表內容為真實；及被上訴人係依上訴人手寫排班表記載每位物理治療師排班日次數，據以核對製作上訴人診所於系爭期間之「有辦理執業登記/未辦理執業登記之物理治療師當月排班次數表」(即原審前判決卷第388-391頁之附表3-1、下稱系爭期間排班統計表)等情，為上訴人所不爭執。而依系爭期間排班統計表所示，除被上訴人於原核定所載之物理治療師郭乃華等13人外，尚有蘇郁涵、許揚、林偉樺、陳彥華等人於系爭期間均有未以上訴人診所辦理執業登記，而在該診所執行物理治療業務之情形。上訴人既為從事物理治療業務之醫事服務機構負責人，負業務督導責任，其對於物理治療師法有明文規定，物理治療師執業處所除機構間之支援或經事先報准者外，應以一處為限，衡情當無不知之理。是上訴人於系爭期間聘僱兼職物理治療師執行物理治療業務，未依物理治療師法規定以辦理全民健保醫療業務，即有違反系爭健保合約第1條第1項約定，亦即係未依系爭健保合約之本旨履行義務，乃屬可歸責於上訴人之事由，應堪認定。則被上訴人依系爭健保合約第17條第1項第5款規定，向上訴人追扣已核付之醫療費用，係屬有據。
(三)被上訴人於原核定時，係以郭乃華等13人未於上訴人診所辦理執業登記，而執行物理治療業務，據以定核定追扣上訴人於系爭期間申報之復健治療費用191萬2,366點；並經被上訴人於105年7月間，先以1點1元計算，而自原應給付予上訴人之4次款項中，扣除共計191萬2,366元；嗣經被上訴人完成105年第1季點數結算，認前揭追扣191萬2,366點之總額點值應為1,674,808元，故補付上訴人237,558元，逕由上訴人醫療費用帳上辦理，而函知上訴人，此為兩造所不爭執。又被上訴人於本件訴訟中，經將上訴人不爭執之系爭期間排班統計表列載計有上開17名物理治療師未辦理執業登記及其他有執業登記之物理治療師之排班次數，與上訴人於系爭期間提出之「衛生福利部中央健康保險署特約醫事服務機構復健治療診療項目申請表」(下稱復健診療項目申請表)列載月申報件數及排班表所載班次予以核對，依未執業登記物理治療師執行次數所占全部執行次數之比例，並以上訴人於系爭期間申報物理治療件數及已申請並經核給之物理治療費用為基礎，計算出系爭期間應核扣之費用為2,396,663點(見原審前判決卷第387頁附表1-1），上訴人對此計算之依據亦不爭執，益徵被上訴人向上訴人追扣之系爭醫療費用，並非無憑。
(四)上訴人雖主張：其係於復健診療項目申請表填具該月專任物理治療人員實際執行日數以申報費用，並未填具兼職物理治療人員部分，完全符合物理治療支付標準之規定云云，惟其並未舉證以實其說。且將上訴人提出之復健診療項目申請表與其排班表及醫事人員執業經歷查詢資料予以比對，再佐以物理治療師嶺榮娟之陳述，足徵上訴人所申報之「當月在職專任物理治療人員數」、「姓名」及「實際執行日數」係與事實有所出入，則上開申報表所載「專任」物理治療人員，實際上是否有於上訴人診所執行物理治療業務？上訴人申請之復健治療費用，是否均由專任物理治療師執行物理治療所為？即屬有疑，上訴人上開主張與事實不符，尚難採憑。又參酌上訴人於訪查時陳稱其診所薪資是依排班計算，且為因應人力不足，有聘任兼任人員來做物理治療師工作等情；復參以訴外人黃美菁、侯毅農、劉靜宜等人於訪談時陳稱在上訴人診所兼職及執行業務內容等情相互勾稽，足證上訴人係因診所復健業務量大，而聘僱具備物理治療師執照之兼職物理治療師，渠等係獨立執行物理治療業務，並非在專任物理治療師的指揮監督之下始協助物理治療，從事助手工作。由此益證上訴人向被上訴人申請之系爭期間復健治療費用，其中有一部分復健治療業務，並非由上訴人之專任物理治療師所親力親為，是上訴人違反系爭健保合約，應堪認定。
(五)又依上開兼職物理治療師陳稱其等執行物理治療後，不需在治療卡簽章，只要打勾表示有做等情，則上訴人既未要求執行業務之物理治療師在病人之治療卡簽章，且上訴人亦未提出物理治療師製作之治療紀錄，以資證明其向被上訴人申請系爭復健治療費用，均係由專任物理治療師所執行，被上訴人自無從查悉區辨上訴人就系爭期間所申請的復健治療費用，究何部分係由專任物理治療人員所親為。又依物理治療支付標準通則3規定，物理治療人員每日可申報上限為45人次，以每月專任物理治療人員實際執行物理治療總「日數」乘以45，顯係以「日」為計算單位，與當日上班之時數多寡無關，則被上訴人以上訴人於系爭期間之每月排班表上，各物理治療師在各該當日如有排班者，即算1次，以有辦理執業登記與未辦理執業登記物理治療人員之「班次」日數之比例，做為渠等在上訴人診所所各占執行業務量之比例，並做為上訴人違約比例，再按該比例計算應予以追扣金額，並非無憑。
(六)另上訴人主張報備支援乃行政管理事項，與屬行政契約之對待給付，顯屬二事，縱認上訴人聘兼職人員未踐行報備支援程序，有行政程序不完備之問題，依系爭健保合約第15條、第19條，被上訴人應予上訴人輔導或限期改善機會，而非逕行追扣，故被上訴人之追扣顯有違法律保留原則與比例原則云云。惟查，被上訴人係依據系爭健保合約第17條第1項第5款約定，認上訴人未依系爭健保合約之本旨履行債務，對其追扣已核付之醫療費用，並非以上訴人未依物理治療師法第9條規定踐行物理治療人員之報備支援程序為由，即逕行追扣醫療費用。況上訴人自承其所聘僱之兼職物理治療師是依排班計算薪資乙情屬實，且據訴外人黃美菁、侯毅農及劉靜宜前揭所述，其等於上訴人診所均係兼職物理治療師等情無誤，此與物理治療師至執業處所外支援的情形迥然不同，被上訴人既非依據特管辦法第24條第1項規定向上訴人追扣系爭復健治療費用，自無上訴人所述違反法律保留原則及比例原則之問題等由，為其論據。
四、本院經核原判決並無違誤，茲就上訴意旨論述如下：
(一)依健保法第1條所揭示「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務」之立法目的，被上訴人就辦理全民健康保險(下稱全民健保)業務，與各醫事服務機構締結健保特約之定型化契約，委由該特約之醫事服務機構提供保險對象醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的(司法院釋字第533號解釋參照)。是有效管理特約醫事服務機構，並督促其確實依特約本旨履約，乃國家持續提供完善醫療服務之關鍵。被上訴人依健保法第66條第1項授權訂定之特管辦法規定公告之健保特約範本內容，於系爭健保合約第17條第1項之定型化條款明定：「乙方(即上訴人)申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方(即被上訴人)查核發現已核付者，應予追扣：保險對象之保險憑證相關資料不全，乙方仍予受理診療者。乙方對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。乙方受理保險憑證時，未依本合約第3條、第7條規定確實核對保險對象身分證明之文件者。但若屬保險對象蓄意欺瞞致醫事機構無法發現者，不在此限。經甲方通知乙方為暫行拒絕給付之保險對象，乙方仍予受理診療，並申報費用者。但於甲方通知到達乙方前，乙方已對就醫患者進行診療行為者，不在此限。其他應可歸責於乙方之事由者。」係為避免侵害全民健保資源、強化對保險醫事服務機構之管理及督促其確實依特約本旨履約所由設，並未加諸保險醫事服務機構顯不公平之責任或使其負不相當之對待給付義務，尚無顯失公平合理應認為無效之情形，上訴人與被上訴人簽訂系爭健保合約，自應受上開契約條款內容之拘束；據此，上訴人就其依此特約提供之醫療服務，凡有可歸責於上訴人之事由者，被上訴人不予核付醫療費用；或追扣已核付之醫療費用，其中，第1款至第4款為例示之可歸責事由，第5款則為其他可歸責事由之概括條款。
(二)承上論，被上訴人就辦理全民健保醫療業務有關事項，係透過與保險醫事服務機構訂定健保特約，約定由該特約保險醫事服務機構提供醫療服務，保險醫事服務機構依此特約對保險提供醫療服務，本應遵守相關法令之規範；且上訴人與被上訴人簽訂之系爭健保合約第1條第1項已明定：「雙方應依照健保法、健保法施行細則、特管辦法、……『其他相關法令』及本合約規定辦理全民健保醫療業務。」查物理治療係復健醫療中之重要一環，為健全復健醫療體係，加強對病人復健醫療照護，84年2月30日制定公布之物理治療師法，建立物理治療人員專業制度，提昇其服務品質，以維護病人權益及確保國民健康。107年12月26日修正前(即行為時)物理治療師法第1條第1項規定：「中華民國國民經物理治療師考試及格並依本法領有物理治療師證書者，得充物理治療師。」第7條第1項、第2項規定：「物理治療師應向執業所在地直轄市、縣(市)衛生主管機關申請執業登記，領有執業執照，始得執業。」「物理治療師執業，應每6年接受一定時數繼續教育，始得辦理執業執照更新。」第9條規定：「物理治療師執業以一處為限，並應在所在地衛生主管機關核准登記之醫療機構、物理治療所或其他經衛生主管機關認可必須聘請物理治療師之機構為之。但機構間之支援或經事先報准者，不在此限。」第15條規定：「物理治療師執行業務時，應製作紀錄，記載病人之姓名、性別、出生年月日、醫師之診斷、照會或醫囑，施行物理治療之情形與日期。」另醫療法第57條亦規定：「(第1項)醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。(第2項)醫療機構不得聘僱或容留未具醫事人員資格者，執行應由特定醫事人員執行之業務。」旨在確保物理治療師之專業能力及服務品質，並基於其一身專屬的不可替代性，落實物理治療師親力親為專業要求及保障病人權益之管理措施，暨課予醫療機構應負督導之責。再者，物理治療師執行業務，如違反上述物理治療師法第7條第1項、第2項、第9條及第15條規定者，同法第36條設有處以罰鍰、限期令其改善及停業之罰則規定；醫療機構若未盡督導其所屬物理治療師依物理治療師法規定執行業務之責者，依醫療法第103條第1項第1款規定亦應處以罰鍰，以達確保病人醫療權益及保障國民健康權之目的。依上說明，基於被上訴人與上訴人訂定系爭健保合約，委由上訴人提供保險對象醫療服務，以達成增進國民健康之合約本旨，上訴人履行系爭健保合約，自應遵循上開法律規範。故而，上訴人於系爭健保合約履約期間，倘容留未具物理治療師資格人員執行物理治療業務；或聘用未依規定登記執業之物理治療師或未經申請報備支援之他機構登記執業物理治療師，對保險對象提供物理治療服務者，均屬違反系爭健保合約第1條所稱「其他相關法令」之情事，而未依系爭健保合約本旨提供醫療服務，就此可歸責於上訴人之事由，依該合約第17條第1項第5款規定「其他應可歸責於乙方(即上訴人)之事由者」，被上訴人自得追扣已核付之醫療費用。上訴意旨主張：「執業登記」、「報備支援」僅為行政管理事項，經國家審認已具物理治療師資格者，不因未為執業登記或報備支援，即全然未依系爭健保合約本旨提供給付，是上訴人之兼職人員雖未完成報備支援程序，惟此不影響上訴人依系爭健保合約所提供之醫療服務品質，並非虛報醫療費用，被上訴人不應因此而免於對待給付。原判決未審究系爭健保合約為定型化契約，其適用應注意符合契約解釋之法理與公平性，逕肯認被上訴人可依系爭健保合約第17條第1項第5款之概括條款追扣上訴人醫療費用，顯然違背契約解釋之法理，亦有顯失公平之情事，執以指摘原判決有判決不適用法規、適用不當及理由不備、理由矛盾之違法云云，並無可採。
(三)經查，被上訴人依民眾檢舉於105年3月2日實地訪查時，上訴人坦稱該診所薪資係依排班計算，故排班與打卡即表示上班；且郭乃華等13人確實曾以兼職身分在該診所執行物理治療師工作屬實。嗣被上訴人依取得上訴人於系爭期間之手寫排班表所記載每位物理治療師排班日次數，核對其等有無辦理執業登記據以製作系爭期間排班統計表，發現除被上訴人於實地訪查得知之郭乃華等13人，尚有蘇郁涵、許揚、林偉樺、陳彥華等人(合計17人)物理治療師於系爭期間均有未以上訴人診所辦理執業登記，而在該診所執行物理治療業務之情形，為原審依法確認之事實，核與卷內證據相符，上訴人對上開手寫排班表內容為真實及被上訴人據以製作系爭期間排班統計表之真正均不爭執，自得採為本件裁判之基礎。則原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，認上訴人於系爭期間聘僱兼職物理治療師執行物理治療業務，未依前揭物理治療師法規定以辦理全民健保醫療業務，即有違反系爭健保合約第1條第1項約定，而未依系爭健保合約之本旨履行義務，就此乃屬可歸責於上訴人之事由，被上訴人依系爭健保合約第17條第1項第5款規定，向上訴人追扣已核付之醫療費用，係屬有據；並論明：原核定係以郭乃華等13人未於上訴人診所辦理執業登記而執行物理治療業務，核定追扣上訴人於系爭期間申報之復建治療費用191萬2,366點，尚非無憑，且依上訴人所不爭執之系爭期間排班統計表所示，上訴人診所於系爭期間實際上計有上開17名物理治療師未辦理執業登記而執業，據以核算系爭期間應追扣之費用為2,396,663點，遠較原核定191萬2,366點為高，因認上訴人請求被上訴人給付按原核定追扣之醫療費用及及利息，為無理由，而駁回上訴人之訴，已詳述得心證之理由及法律上意見，揆諸上開規定及說明，並無違誤，亦無違反論理法則、經驗法則或理由不備情事。又承上述，被上訴人係依據系爭健保合約第17條第1項第5款約定，認上訴人未依系爭健保合約之本旨履行債務，對其追扣已核付之醫療費用，核此乃被上訴人對上訴人應負違約責任而拒絕對待給付之處置，並非以上訴人未依物理治療師法第9條規定踐行物理治療人員之報備支援程序為由，即逕行追扣醫療費用。況上訴人自承其所聘僱之兼職物理治療師是依排班計算薪資乙情屬實，且據黃美菁、侯毅農及劉靜宜均陳稱其等於上訴人診所係兼職物理治療師等情無誤，此與物理治療師至執業處所外支援的情形迥然不同，被上訴人既非依據上訴人違反特管辦法第24條第1項規定，向上訴人追扣系爭復健治療費用，自無上訴人所述被上訴人未先依系爭健保合約第15條、第19條規定給予輔導或限期改善之機會，而逕行追扣，顯違反法律保留原則及比例原則之問題，已經原審論駁甚明，核無不合。上訴意旨對於業經原判決指駁不採之事由再予爭執，主張本案雖有「未執業登記」、「未報備支援」之情形，但物理治療師所提供之醫療服務，並不會直接影響對人民醫療品質，與「未領有物理治療師執照」之情形有重大不同，本案自不該當系爭健保合約第17條第1項第5款之情形，被上訴人依系爭健保合約第15條、第19條之約定，應予輔導、宣導、通知限期改善，而不得進行追扣，原判決未辨明「未執業登記」、「未報備支援」與「未具物理治療師資格」之差異，即論斷上訴人未依系爭健保合約本旨而為給付故得予以追扣，實有判決不適用法規、理由不備及違反論理法則、經驗法則之違誤云云，無非係其個人之主觀見解及就原審認定事實之職權行使為爭議，亦無足取。
(四)綜上所述，原判決駁回上訴人在原審之訴，並無判決不適用
法規、適用不當或不備理由、理由矛盾之違背法令情事，其所適用之法規與本件應適用之現行法規並無違背，與司法院大法官解釋，亦無牴觸。上訴論旨仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
五、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 7 月 15 日
最高行政法院第四庭
審判長法官 陳 國 成
法官 曹 瑞 卿法官 林 惠 瑜法官 高 愈 杰法官 蕭 惠 芳以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 110 年 7 月 15 日
書記官 高 玉 潔