最 高 行 政 法 院 判 決109年度上字第200號上 訴 人 安泰診所代 表 人 劉勁初訴訟代理人 李慶榮 律師
劉建畿 律師林宜儒 律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 歐陽志宏 律師上列當事人間全民健康保險法事件，上訴人對於中華民國108年12月19日高雄高等行政法院108年度訴字第235號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決廢棄，發回高雄高等行政法院。
理 由
一、緣上訴人經衛生主管機關核定之血液透析病床為45床，然經被上訴人民國107年10月26日實地訪查發現，當天上訴人現場有60張洗腎床及60台洗腎機，當場洗腎人數為55人，並經上訴人負責醫師當場自承增加之洗腎床數係自106年3月起陸續增加等語。被上訴人審認上訴人設置之血液透析病床顯已不符行為時醫療機構設置標準（下稱設置標準）第9條附表㈦診所標準規定，嗣以被上訴人107年12月20日健保高字第1076097645號函（下稱原處分）核算自106年3月1日起至107年10月31日期間，上訴人超床透析人數共計3,187人次，應予追扣醫療服務點數計12,467,544點，自上訴人應領之醫療費用抵扣，並請上訴人即日起依設置規定確實改善等語。上訴人不服，申請複核，經被上訴人以108年1月15日健保高字第1086159060號函維持原核定結果，上訴人仍不服，申請審議，經衛生福利部108年6月3日衛部爭字第1083400713號爭議審定駁回後，遂提起行政訴訟，並聲明：原處分暨爭議審定均撤銷。經原審法院判決駁回後，乃提起本件上訴。
二、上訴人起訴之主張及被上訴人於原審之答辯，均引用原判決所載。
三、原判決駁回上訴人之訴，其理由略謂：㈠被上訴人為辦理全民健保業務，乃與各醫事服務機構締結健
保特約之定型化契約，委由該特約之醫事服務機構提供被保險人醫療服務。而為有效管理特約醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約，兩造依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）規定簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約）「前言」第1條第1項再揭明斯旨，即特約醫事機關履約上除應遵循兩造合約之約定，構築健保醫療給付體系之相關法令均納入契約條款成為契約之一部分，其中設置標準及其所得提供之醫療給付自屬其中一環。又醫療機構屬診所設置之血液透析床數以45床為限，既出於「為維護病人就醫品質及安全」之考量（立法備註說明參照），故診所為提供醫療給付而設置之血液透析床數若超過45床，即屬違反系爭合約第1條所稱「其他相關法令」之情事，而有未依系爭合約本旨提供醫療服務之事由。
㈡系爭合約第17條第1項各款規定應追扣之事由，其中第1款屬
對保險對象提供非屬保險範圍之醫療給付、第2款屬未對就醫、住院之保險對象盡保險憑證證件之查核及住院資料之上傳義務、第3款則屬對拒絕給付保險之對象受理診療。核其列舉違反約定之情節，無非以健保制度有品質之醫療給付，須由特約之醫事服務機構依約對保險對象之門診、提供具體治療始能具體履行，故例示其關於醫療機構就合約中不予給付之對象及給付內容，而仍提供之違約具體事由，並以同項第4款規定「其他應可歸責於乙方之事由者。」以為概括。且構築健保醫療給付體系之相關法令，依系爭合約第1條均已納入成為契約之一部分，特約醫事機構是否遵循健保給付體系之相關法令，自屬是否依本旨履約觀察之重點，故上訴人主張系爭合約第17條第1項第4款規定所稱「可歸責」於醫事服務機構之事由，應與前3款未詳加查核其所受理診療之保險對象之身分、權利有關之事項等為限，並無足採。
㈢依卷附資料顯示，上訴人經衛生主管機關核定之血液透析病
床為45床，惟經被上訴人107年10月26日實地訪查發現，當天上訴人現場有60張洗腎床及60台洗腎機，當場洗腎人數為55人，此經上訴人負責醫師當場確認，並自承增加之洗腎床數係自106年3月起陸續增加，足認上訴人辦理本保險醫療服務有違反設置標準之情事，該情節並經高雄市政府衛生局於107年11月14日查察認屬違規，而予以裁處有案，為上訴人所不爭執。而醫療機構屬診所設置之血液透析床數以45床為限，係出於「為維護病人就醫品質及安全」之考量，且屬上訴人履約即對被保險人提供醫療給付時應遵守之法令。再者，設置標準就診所透析床已明訂：為病人安全及品質以45床為上限，另亦訂有病床「2.床尾與牆壁間之距離至0.8公尺。3.床邊與鄰床之距離至少0.8公尺。4.床邊與牆壁之距離至少0.8公尺。」間距標準。且其血液透析室除設置標準規範外，尚涉及空間樓地板面積變更，並應向高雄市政府衛生局報備，且診所洗腎業務之設置除經衛生局管理外另需受環保局、消防局等就其主管業務管理，則上訴人私自增設透析床，未得各類主管機關審核備查，自影響醫療給付之安全與品質。從而，被上訴人以上訴人未依系爭合約本旨提供醫療服務，認此違規情事為可歸責於上訴人之事由，並依上訴人經核定之45床，及上訴人申請複核與申請爭議理由所陳每次透析4小時、每天可透析早、中、晚3班等語，依系爭合約規定，據以於扣除135次（＝45床×3班制）施行透析次數後，追扣系爭106年3月1日起至107年10月31日期間所申報超床透析人數3,187人次之透析醫療服務點數計12,467,544點，即屬有據。
㈣上訴人就其每日對血液透析之患者，雖每日上傳透析次數，
然衡諸醫療費用申報數頻繁且大量發案之案件，被上訴人主張因上訴人上傳資料並未呈現個案透析時間、使用床號及服務醫師之身分證號，無法依上傳資料發現不實申報情形，且透析院所之醫療費用審查係採電腦系統與人工書面方式，所以對於現場透析床實際之運用情形，亦無法由院所申報上傳資料中呈現，應屬可信。從而，被上訴人既於107年10月26日實地訪查後，始發現超床使用，被上訴人無法於申報中勾稽及事後經訪查始發現上訴人未依約履行，故從被上訴人就費用申報之審核流程觀之，本件並無任何上訴人所稱被上訴人明知或可得而知已超床設置，但就其申報仍均予審核通過之信賴基礎之行為。且設置標準第9條附表㈦診所設置標準表，為上訴人履約提供醫療給付時，應遵循之法令，上訴人為血液透析之專門診所，更無不知上開床位設置標準之理，則上訴人主張每日申報數稍加勾稽即可發現有超床情形，被上訴人長久以來均未告知，使上訴人產生合理信賴云云，顯無足採。再者，對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分者，受益人之信賴保護不值得保護，行政程序法第119條第2款定有明文，此規定於受益人有上開情形，致使行政機關為給付之事實行為時，應予類推適用。上訴人於逐日申報，隱瞞設置60床之情形，核屬對重要事項不向被上訴人陳明、揭露，致被上訴人誤為給付，其信賴亦不值得保護。
㈤被上訴人就上訴人未依系爭合約本旨提供醫療服務，僅依上
訴人申報之透析次數，扣除經核定床數每日最大透析次數135次（＝45床×3班制）後，追扣系爭106年3月1日起至107年10月31日期間所申報超床透析人數3,187人次之透析醫療服務點數計12,467,544點，核其採取之措施，對取巧者不予給付，反面言之，對遵守設置標準第9條附表㈦設置標準表之其他醫療診所者而言，即屬衡平之處置，並有引導醫療診所確實依特約履約之效果。此外，被上訴人僅就超床數部分為追扣，亦無過度剝奪之疑慮，是其所為追扣之處置並不違反比例原則。依系爭合約第17條第1項規定：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現者，應予追扣：……」足見被上訴人本無給付之義務，故於發現已經核付時，即應予追扣，與所謂「警示告知」限期改善等輔導措施根本無關。況上訴人為醫事機構，自有遵守相關醫事法規之義務，豈有要求被上訴人輔導、協助始守法之理由。故上訴人所稱被上訴人未依約先輔導上訴人限期改善，即逕追扣費用，已違比例原則云云，亦不可採等語。
四、上訴意旨略謂：㈠系爭合約未有違反設置標準即不得申領醫事服務報酬之約定
。設置標準係屬衛生主管機關對洗腎診所頒定之行政法規，旨在規範衛生主管機關對診所之行政管理，核屬公法之範疇，與系爭合約究屬二事，蓋二者性質不同，權責機關不同，規範目的亦有不同，自不能相提併論，混為一談，率認設置標準即屬系爭合約之內容。被上訴人就上訴人從事醫事服務所付出之勞務，能否申請醫療費用，自應就上訴人是否實際從事醫事服務為斷，庶符契約精神，被上訴人殊無援引行政管理規定而予以追扣之餘地。上訴人既係屬於特約醫事服務機構，且對保險對象確有實施診療之醫事服務，被上訴人依約自當給付醫療費用。該醫療報酬之給付，乃屬契約上之對待給付（即上訴人付出醫療勞務，被上訴人給付醫療費用，二者係立於對待給付之地位），此對待給付之契約關係，核與衛生主管機關單方對醫事服務機構之行政管理事項，係屬二事。惟被上訴人竟援引設置標準，而對上訴人為追扣之處分，儼然把自己當成行政管理機關，致使原處分形同行政機關對違反設置標準者之處分，顯已超越被上訴人權責之外及兩造醫事報酬約定之外。
㈡系爭合約第17條第1項第4款規定係屬補充前3款列舉規定之不
足而為概括性之規定。自立法解釋言之，該條項第4款所規定之「其他可歸責於乙方之事由」，性質上必以相類似於可歸責於醫事服務機構未詳加查核保險對象之身分、停權、診療範圍等等有關之事項。倘無關保險對象之查核，即無違反查核義務之可歸責事由，自無適用該條項第4款規定而追扣費用之餘地。上訴人申請之醫療費用，均有對保險對象之身分、範圍等相關事項予以查核，且均屬正確無訛，是上訴人並無違反系爭合約第17條第1項所規定之查核義務，當無可歸責於上訴人之事由，自無適用該條項第4款規定追扣醫療費用之餘地。詎被上訴人失察，竟適用系爭合約第17條第1項第4款規定而對上訴人為追扣醫療費用之處分，顯有適用法律不當之違法。原判決亦未詳加探究勾稽，遽謂原處分為合法，顯對系爭合約第17條第1項第4款規定，予以擴大解釋，致失立法本意，顯有適用法律不當之違法。又依設置標準，於101年4月9日修法前，血液透析床數已逾45床數者，僅係不得再增設而已，原有超出45床之血液透析床數，仍屬合法，仍得正常申請健保醫事服務報酬。基於同一法理及同一超床之事實，上訴人為超過45床部分之洗腎醫事服務，自同非屬「不法」，而係同屬合法之醫事服務報酬，亦證系爭合約第17條第1項第4款規定「其他應可歸責於乙方之事由」而應予追扣之費用，根本即不包含超床使用之情形在內。現行法令對超床（45床）設置，並非絕對禁止，而與兩造間醫事報酬之約定無涉，被上訴人自不得依系爭合約第17條第1項第4款規定，對上訴人為追扣之處分。原判決竟認原處分合法而予以維持，顯有適用法則不當之違法。另被上訴人既係以上訴人違反設置標準有關床數之規定而為追扣之處分，則上訴人於原審所主張之前揭設置標準有關超過45床之規定暨其延伸之法理，自屬重要之攻擊防禦方法之一，詎原判決對此何以不值採信，全未說明理由，顯有判決不備由之違法。㈢系爭合約第17條第1項之所以規定「追扣」之立約目的，無非
在使被上訴人得以追回自始欠缺正當給付原因之不當得利。該條項前3款之醫事服務費用，本旨上均非屬被上訴人應給付之範圍，倘被上訴人予為給付，即受有「金錢損害之結果」發生，自應予追扣，以彌補損害。至於同條項第4款規定即屬歸責性而言，是所謂之可歸責於乙方之事由，乃係指損害結果（被上訴人因給付行為所受金錢之損害）之發生，係出於醫事服務機構之不當事由（即醫事服務機構不該領取而受領，自始欠缺給付正當性，而獲有不當利益）而造成，一方之損害與他方之獲益，二者之間具有因果關係而言。準此，適用系爭合約第17條第1項第4款規定，必以被上訴人受有損害之事實為前提要件；倘被上訴人無損害之發生，根本即無判斷歸責性之餘地，從而自無適用本款而追扣之餘地。被上訴人認定上訴人之超床人次共計3,187人次，惟此等人次若未在上訴人之診所就醫，亦會在其他醫事服務機構就醫（或改在週二、四、六晚班至上訴人之診所就診），被上訴人均仍需給付醫療費用，是對被上訴人醫療費用之負擔並無影響，而上訴人確實有對病患實施醫療行為，超床使用並不會因此即平白獲利，僅係一般正常行醫洗腎之報酬而已。準此，就被上訴人而言，並無損害發生；就上訴人而言，亦無平白獲利。則超床使用對被上訴人及上訴人之醫療費用之損益二者之間，實無差異性。被上訴人既未因上訴人超床設置而受有金錢損害，顯無判斷歸責性之必要，自無適用系爭合約第17條第1項第4款為追扣之餘地。又洗腎診所因受腎臟醫學會及被上訴人要求B、C肝炎患者要分區分床及應付洗腎機的妥善率問題（需有備機），必須實質上多設床數才能做到，然上訴人並無因超床而超收病人，上訴人超床設置之目的，僅係為了服務病人，讓病人有合宜的時段到診所接受透析治療而已，所以才把每週二、四、六晚班的病患，更有彈性的分佈到其他班次，純粹係便民之措施，更提高腎臟病患之生活品質，當無可歸責性。倘被上訴人認上訴人有改善之必要，命令限期改善為已足，即可達到排除超床使用之目的，自不應逕為追扣之處分，庶符行政程序法第7條、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第29條規定。再者，依西醫健保收入之課稅標準，係依被上訴人核定之點數新臺幣（下同）0.8元計算費用率，足徵洗腎醫療業務服務之成本高達8成（原則上點數1點為1元，0.8元即為8成）。
上訴人被追扣之點數為12,467,544點，實際追扣金額計為10,621,857元（＝追扣之點數12,467,544點當期之點值為0.85196062元），以8成之成本率計算，上訴人支出之總成本為9,974,035元（＝12,467,5440.8），實際淨利僅為647,822元（＝追扣之金額10,621,857元－成本金額9,974,035元），則被上訴人追扣高達10,621,857元，造成上訴人不但毫無獲利，反而更造成巨額之付出血本無歸之損害，此結果顯已屬懲罰之性質，而超乎系爭合約第17條第1項所定追扣之本意範圍，更不符行政程序法第7條規定。況上訴人雖違反設置標準，但究非虛報或謊報而詐取報酬，而係實際有從事醫療服務，若與虛報或謊報而詐取報酬為同等之追扣處分，亦有輕重不分而違反比例原則。另本件主管機關高雄市政府衛生局，係對上訴人採取限期改善之行政處分，而非逕予處罰，且上訴人已遵限改善，管理之目的已達。被上訴人為處分時，自應審酌事件之輕重及參酌主管機關之處分輕重，而為適當之處分，庶符比例原則。詎被上訴人未先為限期改善之處分，即逕為追扣之處分，且追扣處分反而較主管機關之行政處分更重，更與虛報或謊報而詐取報酬之情節同重，顯不符比例原則。原判決未慮及此，竟予維持，顯有不適用比例原則之違法。
㈣被上訴人未限期改善而逕為處分，要必以違反之情節重大，
始足當之；倘非屬情節重大者，自應依特管辦法第35條第4款規定通知限期改善，該規定係就違反特約之具體特別規定，於本件難謂全無適用之餘地。超床使用係屬衛生主管機關之行政管理事項，其就違規者之處分輕重，自足據為判斷是否係情節重大之參考標準。基此，觀諸高雄市政府衛生局就上訴人之違規情節，僅係裁罰10,000元，即足堪認定本件之違規情節並非重大。且洗腎診所超床使用，係目前醫界常見之通案，並未見主管機關有大舉取締之作為並全面要求減為45床，益徵超床使用，尚非屬情節重大，亦與醫療之品質尚無必然之因果關係。上訴人雖有增設備床的事實，但絕無超收病人致不符品質之可歸責事由，實際上乃係上訴人「將病患集中於固定班別（2至3班）接受透析」，導致有同一時段超過45人透析超床使用之情事發生之事實，惟此等人次之病患縱改在每週二、四、六晚班至上訴人就診，被上訴人仍需給付醫療費用，對被上訴人及其他洗腎醫事機構而言，並無實質損害發生，違約情節並非重大。且被上訴人所指上訴人超床使用一語，實際上乃僅係上訴人就原有之洗腎之病患排班上之便宜措施，應無可罰性。原判決未適用特管辦法第35條第4款規定，自應說明本件有何「情節重大」之違約事實及理由，詎原判決竟全未說明，即棄置特管辦法第35條第4款規定於不顧，遽謂本件與所謂「警示告知」限期改善等輔導措施根本無關云云，顯有判決不適用法規（特管辦法第35條第4款規定）及判決不備理由（全未說明本件有何「非屬情節重大」之事實理由）之違法。另被上訴人就相同洗腎診所超床使用之案件，曾於106年4月28日對芳民診所之洗腎申報人次與核備床數不符案件，予以為限期改善之通知，有被上訴人106年4月28日健保高字第1066088978號函可稽，足證超床使用「非屬情節重大」，且應為限期改善之通知。詎料，被上訴人就本件為超床使用之「非屬情節重大」相同案件，竟不為限期改善之通知，而逕為追扣之處分，洵有違誤，且辯稱其不必為限期改善之處分云云，顯與其對芳民診所之實務上作為及所採取之見解，有自相矛盾之情形。倘系爭合約第17條第1項第4款為追扣處分之正確依據，且不必為限期改善之通知，何以被上訴人在發現芳民診所超床使用時，不逕行為追扣之處分，而先以口頭說服芳民診所自行承認申報錯誤而同意追扣，再由被上訴人發函為限期改善之通知？已徵系爭合約第17條第1項第4款並非追扣處分之依據。事實上，被上訴人在發現上訴人有超床使用之情事時，原係欲上訴人自己承認申報錯誤之方式來處理，但上訴人認所為之申報全係正確，並無申報錯誤之情事，因而不同意自承申報錯誤，然被上訴人即逕為追扣之處分，顯見被上訴人對超床之處置，有不公平之情事。
㈤依全民健康保險醫療辦法第11條、第12條、第13條規定：「
保險醫事服務機構，應於保險憑證登錄就醫紀錄」、「醫事服務機構於提供診療服務後，除特殊情況外，均應於24小時內上傳就醫資料」，上訴人皆於規定時程內將IC卡上傳［上傳內容如下：⒈就醫記錄（登錄時間、病人姓名、身分證、生日、類別）；⒉醫師證號；⒊醫療費用；⒋診斷ICD；⒌醫令處置；⒍項目；⒎數量］，有上訴人申報之電腦上傳資料可稽。上訴人在每日上傳申報之洗腎人次，已呈現當日洗腎人次及洗腎之時段，且由於是在每班洗腎治療期間逐次申報，所以每班有若干人次（床）治療？每天總共有若干人次？皆能完整呈現在上傳被上訴人的電子檔中，被上訴人明顯知道超過45床使用，卻指陳上訴人隱匿云云，顯非事實。且觀諸被上訴人事後得自上訴人每日申報之資料中，以上訴人每日透析次數，扣除最大透析次數135次後，為超床人次3,187次追扣之處分，即足證上訴人根本無任何隱瞞之情事，純係被上訴人審核時，明知超床使用，卻長期默許彈性使用病床，從而本件自不能歸責於上訴人（事實上幾乎全部洗腎診所都有這種相同情形）。被上訴人於原審雖推託其人力有限、事務繁忙而未能及時發現上訴人有超床使用之情事，然此係屬上訴人內部之事項，自不容謂係上訴人「隱匿」。準此，均堪足認被上訴人顯可依上訴人上傳之申報資料查知同一時段（登錄時間含日、時、分、秒）超床使用之情形。詎原判決失察，竟一方面採信被上訴人之說詞，認上訴人之申報資料有「隱匿」之情事；一方面卻又認被上訴人依據上訴人申報之資料所查核並計算出來同一時段超床使用之人次數額及追扣之點數為正確，顯有理由自相矛盾之違法。
㈥被上訴人對上訴人每月所申報之案件，均經被上訴人指派審
核醫師詳為實質審查，審查醫師及被上訴人對上訴人所申報之醫療費用，長年以來均未曾有異見，而實質審核通過並核付在案，致上訴人自始至終均認為此醫療作為及受領之給付，係合法之報酬，否則上訴人當亦不致於自106年3月1日起至107年10月31日止，長期願為病患無償實施醫療行為。則被上訴人長達1年又10個月之久，審查通過並核付醫療費用之作為，顯已致使上訴人長期信賴所申報之醫療費用係屬合法正當之行醫報酬。被上訴人竟遽然指為不合法而為追扣之處分，其行使權利履行義務，顯然違反契約上之誠信原則暨違反行政法上之信賴保護原則，原處分顯不具正當性，難謂合法有效。原判決未思及此，遽認原處分為合法，顯有不適用法則之違法。
㈦卷內資料全無上訴人洗腎床之間距標準不符規定之證據資料
，亦無不符消防、環保規定之證據資料，原判決竟憑空認定上訴人之洗腎床不符間距標準等等，進而謂超床設置自影響醫療給付之安全與品質云云，其認定事實顯欠缺具體證據；其得心證之理由，顯屬未備。上訴人通過腎臟醫學會之評鑑，為被上訴人不爭執之事實，顯堪足認上訴人雖超床設置，但實際上並無洗腎床不符間距標準之情事。又上訴人每年都有通過消防檢查及符合環保排放水申報標準，並無影響安全及品質之瑕疪事由存在。原判決遽為憑空認定上訴人因超床設置而就有關消防、環保之事項亦有影響於醫療給付之安全與品質，其認定亦顯有判決不備理由之違誤，且有突擊性裁判之瑕疪（致上訴人未能及時於原審提出有關消防、環保之相關證據）。另原判決對上訴人主張雖診所超床設置，但實際上成本是相對增加；照護品質與超床使用根本無關，上訴人之診所醫師人數4人，絕對符合1位醫師15床之規範，1位護理師照護4位患者，亦符合品質規範，並無照護品質之問題，且均通過腎臟醫學會之評鑑在案等語，如何不可採，並未說明理由，徒以上訴人增設透析床，未得主管機關審查核備，自影響醫療給付之安全與品質云云，顯屬理由不備等語，為此請求廢棄原判決，並撤銷原處分，或發回原審法院更為審理。
五、本院按：㈠司法院釋字第533號解釋闡述「憲法第十六條規定，人民之訴
訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受侵害時，得依法定程序提起訴訟以求救濟。中央健康保險局（本判決按，現已改制為本件被上訴人）依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，……」理由書中並指出行政訴訟法各類訴訟類型之規定「……訴訟制度已臻完備，本件聲請人特約醫事服務機構，如對其與中央健康保險局所締結之合約內容發生爭議，既屬公法上事件，經該特約醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服時，自得依法提起行政爭訟。」即司法院釋字第533號解釋已經闡示被上訴人與醫事服務機構即醫院、診所等之間，為執行全民健康保險之醫療給付事件而訂立之合約，乃屬行政契約，相關爭議應視其事實如何，而選擇適當之訴訟類型提出救濟。次按本院95年7月份庭長法官聯席會議（二）決議「……『保險醫事服務機構於特約期間有下列情形之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：．．．』、『保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。．．．』分別為……全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法…第66條、第70條所明定。
由上揭規定可知，保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間。此項公法上應處罰之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，……保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟。」乃現行醫療機構與被上訴人訂立契約，以代為執行全民健保為被保險人提供之醫療給付，因而各醫療機構與被上訴人之間，既有雙務契約關係，互為債權人、債務人；亦有上訴人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約，而享有公權力對違約之保險醫事服務機構，作成停止特約、不予支付等行政處分之監督管理關係。依前揭實務見解，如以公法訴訟請求救濟時，即應視爭議之內容、型態，決定適當之訴訟類型，以獲得有效之救濟。
㈡經查，上訴人與被上訴人於105年3月25日訂定系爭合約，為
上訴人提供被保險人醫療服務，嗣因有如前述理由欄所述之超床情事，而經被上訴人依系爭合約第17條第1項第4款約定：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……四、其他應可歸責於乙方之事由者。」及依特管辦法第35條第4款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一，保險人應通知其限期改善：…… 四、其他違反特約事項，非屬情節重大者。
」以「原處分」之主旨通知「應予追扣醫療服務點數計12,467,544點，並自貴診所應領之醫療費用抵扣，請即日起依設置規定確實改善」，並於說明曉諭指導「同辦法第39條第9款規定，經保險人通知應限期改善而未改善者，保險人應予違約記點1點」此為原審所確定之事實，復有系爭合約、原處分附於原審卷第105頁以下及第33頁可憑。是依原審指為「原處分」之書面文義以觀，被上訴人所為乃分別依約予以追扣醫療服務點數，及命其「自即日起」依設置規定確實改善。揆諸前揭說明，兩造之間因系爭契約而使上訴人成為被上訴人之特約醫事服務機構，具有前揭兩種關係。乃依系爭合約之約定，兩造依約所互負之義務，主要為上訴人之提供醫事服務，約定於系爭契約之第貳點「主要辦理事項」，及被上訴人之給付服務費用，約定於同契約之第肆點「費用之申報及付款」，被上訴人追扣上訴人已提供醫事服務所已得之服務點數所依據之第17條約定，即約定於「費用之申報及付款」項下，足認被上訴人行使追扣之權利，係基於契約關係，而非公權力行使之行政處分。上訴人就此請求救濟，也應循契約關係而為主張。乃其以之為行政處分而提起撤銷訴訟，即非有效之訴訟類型，似無權利保護之必要。又關於被上訴人命上訴人應自即日起依設置規定確實改善，其依據為特管辦法第35條第4款規定，乃基於監督地位所為之下命處分，上訴人有所不服，以撤銷訴訟請求救濟，則屬正當。
㈢復按「行政法院應依職權調查事實關係，不受當事人主張之
拘束。審判長應注意使當事人得為事實上及法律上適當完全之辯論。審判長應向當事人發問或告知，令其陳述事實、聲明證據，或為其他必要之聲明及陳述；其所聲明或陳述有不明瞭或不完足者，應令其敘明或補充之。陪席法官告明審判長後，得向當事人發問或告知。」此為行政訴訟法第125條誡命法官之闡明義務，如有欠缺，即屬判決違背法令。本件上訴人對「原處分」之內容，悉以撤銷訴訟請求救濟，惟承前所述，關於追扣服務點數部分所涉爭點，乃上訴人依系爭合約第17條第4款行使追扣之權利，是否具有拒絕給付費用之意義？是否合於契約約定？上訴人對於追扣之結果即服務點數之減少，應依契約關係或準用民事規定，請求回復點數，抑或請求給付以點數折算之服務費用？此關係上訴人應以何種訴訟種類請求救濟，及應為如何之聲明，始具有權利保護之正當，而得獲得有效之救濟。又，關於原處分命上訴人「應自即日起依設置規定確實改善」部分，固屬行政處分，經上訴人提出撤銷訴訟請求撤銷原處分暨爭議審定，惟原審判決理由之論述，似僅及於追扣點數部分，兩造就自即日起改善之原處分有無違法及如何之違法，似亦未有攻防主張。則上訴人是否未有就自即日起改善之原處分提出救濟之原意？原審既未究明，亦未就原處分之違法性作成判斷，此於上訴人聲明之範圍，似有脫漏。是以，上訴人就前開各節，即有聲明、陳述不明瞭、不完足之情事。而上訴意旨指「上訴人既係屬於特約醫事服務機構，且對保險對象確有實施診療之醫事服務，被上訴人依約自當給付醫療費用。該醫療報酬之給付，乃屬契約上之對待給付（即上訴人付出醫療勞務，被上訴人給付醫療費用，二者係立於對待給付之地位），此對待給付之契約關係，核與衛生主管機關單方對醫事服務機構之行政管理事項，係屬二事。惟被上訴人竟援引設置標準，而對上訴人為追扣之處分，儼然把自己當成行政管理機關，致使原處分形同行政機關對違反設置標準者之處分，顯已超越被上訴人權責之外及兩造醫事報酬約定之外。」等語，則上訴人似有以契約關係為主張之意，惟出於誤認以被上訴人表述追扣服務點數一節為行政處分，而為不適當之聲明，故為使上訴人獲得有效之訴訟保障，原審應令其敘明或補充之。乃原審審理程序未及注意於此，所為判決即於訴訟程序有所違背，為判決違背法令。
㈣綜上，原審訴訟程序既有前述未履行闡明義務之違誤，即屬
判決違背法令，上訴意旨雖未及此，惟原判決既有違誤，應以上訴為有理由，予以廢棄，發回原審闡明令上訴人選擇適當之訴訟程序，為正當之訴之聲明，再依所主張之法律關係進行辯論審理後，作成判斷。
六、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 10 月 28 日
最高行政法院第三庭
審判長法官 帥 嘉 寶
法官 鄭 小 康法官 林 玫 君法官 洪 慕 芳法官 李 玉 卿以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 110 年 10 月 28 日
書記官 楊 子 鋒