最 高 行 政 法 院 判 決109年度上字第35號上 訴 人 潘渭祥即潘渭祥牙醫診所訴訟代理人 李永然 律師
黃斐旻 律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國108年10月31日臺北高等行政法院108年度訴字第373號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人獨資經營之「潘渭祥牙醫診所」（下稱系爭診所）於民國105年8月22日與被上訴人簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所、助產機構、精神復健機構、居家護理機構、居家呼吸照護所適用）（有效期間至108年9月1日止，下稱系爭合約），辦理全民健康保險（下稱健保）醫療業務。依系爭合約第1條第1項約定，上訴人應遵守全民健康保險法（下稱健保法）、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱系爭審查辦法）暨其他相關法令規定辦理各項醫療服務業務。被上訴人依健保法第63條第3項授權制定之系爭審查辦法第22條第1項、第2項規定抽樣審查系爭診所107年1、3至5月所申報之醫療費用，發現系爭診所有「未依規定附上『診療相關證明文件』之照片（術前、中、後），無法專業判斷是否符合專業醫療步驟合理執行」之情形，而不予給付相關費用，並依抽樣比例回推計算，核減107年1、3至5月所申報之醫療費用各224,740點、227,180點、240,542點及95,101點。上訴人不服，申請複審，仍遭駁回，復提起爭議審議，經衛生福利部分別以107年12月3日衛部爭字第1073404496號（107年1月）、108年2月12日衛部爭字第1073405920號（107年3月）及108年2月12日衛部爭字第1073406273號審定書（107年4月、5月，上開3件審定書下合稱爭議審定）駁回，上訴人仍不服，遂提起本件給付訴訟，並聲明：被上訴人應補付上訴人787,563點，經原審法院判決（下稱原判決）駁回後，提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張及被上訴人於原審之聲明及答辯，均引用原判決之記載。
三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠依系爭合約第1條第1項、第10條第1項約定，系爭合約係將健
保相關法令納為合約之一部分，使生契約上效力。而依健保法第63條第3項授權訂定系爭審查辦法第22條於107年3月 14日修正施行前後之規定，上開條文之修正僅係就抽樣之模式將「隨機」與「立意」並列及被上訴人得設定回推倍數之上限值為之，由於上訴人對於隨機抽樣之模式及回推後之點數計算並無爭執，故上訴人請求補付之點數雖跨越新舊法，惟對於法律適用後之結果，並無任何影響。
㈡系爭診所申報107年1、3至5月之醫療費用時，並未依全民健
康保險醫療費用審查注意事項（下稱審查注意事項）之規定檢附診療相關證明文件之照片（術前、中、後），致被上訴人無法判斷是否符合專業醫療步驟合理執行之情形，故不予給付相關費用，並依抽樣比例回推計算，核減107年1、3至5月所申報之醫療費用各224,740點、227,180點、240,542點、95,101點，共計787,563點，經核與法並無不合。上訴人雖稱：本件係因患者拒絕接受拍照，上訴人方未執行照相，但已確實執行相關醫療行為，且請患者簽名作證，並沒有虛報浮報，被上訴人事後對上訴人之患者進行訪查亦無異樣等語。惟查，如審查注意事項附件所載，要求醫療院所提供術前、中、後之臨床彩色照片，目的係要判斷上訴人所為之醫療行為是否確有必要、並非無效或過度治療之給付要件，此乃專業上之判斷審查，非患者簽名即可代替。至於被上訴人派員訪查保險對象之目的，係在查明有無健保法第81條第1項所指「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者」之情形，核與本件係依系爭審查辦法第22條第1項、第2項之規定核減醫療費用，並不相同。倘有健保法第81條第1項規定之情形，被上訴人尚可依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條或第40條規定為停止特約或終止特約之處分，是上訴人不得以被上訴人事後訪查之結果並無異樣為據，主張被上訴人不得核減本件醫療費用。
㈢綜上，上訴人既未依審查注意事項之規定檢附患者術前、中
、後之臨床彩色照片，致被上訴人無法判斷是否符合專業醫療步驟合理執行之情形，故不予給付相關費用，並依抽樣比例回推計算，核減787,563點，洵屬有據。上訴人依系爭合約及健保法第62條等相關規定，請求被上訴人給付遭核減之醫療費用點數787,563點，即無理由，應予駁回。
四、上訴人主張略以：㈠上訴人因病患拒絕接受拍照，已請病患就上訴人執行之相關
醫療行為簽名為證，且被上訴人事後對病患訪查，病患亦說明上訴人確有醫療行為。又上訴人僅對病患進行補牙之醫療行為，並非執行手術，自無審查注意事項提供「術前、中、後之臨床彩色照片」約定之適用；且上開約定涉及病患之「健康權」、「隱私權」及「自主決定權」，病患依法得自由決定是否願意拍照、提供醫療院所，兩造均無強迫病患配合拍照，復非法律位階規定，被上訴人強制上訴人提出上開照片，除有違憲法第22條、第23條等規定及司法院釋字第603號解釋意旨，復係逾越母法授權之範圍，違反法律保留原則及授權明確性原則。原判決就上訴人上述提出之舉證疏未審酌，且未敘明理由即遽以上訴人未提供「術前、中、後之臨床彩色照片」，認定被上訴人不予給付相關費用於法相符云云，顯違證據法則及判決不備理由。
㈡被上訴人僅以極少量之樣本數計算核減率，藉以回推107年1
、3至5月應核減之點數高達59%、56%、70%及21%之比例，此與上訴人實際遭被上訴人認定醫療行為核屬無效或非必要而核減點數之結果相同，即審查注意事項違反之法律效果，為依系爭審查辦法第22條第2項及第6項附表二規定，採取隨機抽樣等比例回推扣減醫療費用，此實為變相之行政罰，且處罰明顯過當，不僅增加上訴人申請健保費用之限制，更未考慮用其他如調閱病歷、病患提供具結證明等更為輕微之手段，更進而造成上訴人工作權、財產權之侵害，原判決仍據此規定認定原處分並無違法，已違反行政訴訟法第125條第1項、第133條等規定、憲法第23條比例原則、第7條平等原則及司法院釋字第641號、第696號解釋意旨。
㈢牙醫師係通過國家「專門職業及技術人員高等考試」之專門
職業人員，依專門職業及技術人員法等相關規定，為具有醫療專業知識之人，上訴人對以「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等不確定法律概念之判斷，被上訴人所屬醫療服務審查委員會（下稱審委會）自應尊重，惟審委會未考量上訴人所為舉證，僅以未提供術前、中、後之臨床彩色照片而為判定，顯有恣意濫用之違法情形，原判決未予以撤銷或變更，顯有適用法規不當之違法。
㈣系爭審查辦法第22條援引之法源依據，係基於健保法第63條
第3項規定轉授權而制定，惟健保法第63條第3項規定並無「比例回推」之授權規定，亦即「比例回推」並未有健保法之授權依據，已違反憲法第15條、第23條、司法院釋字第723號、第522號解釋意旨、授權明確性原則及法律保留原則。
況被上訴107年3月15日健保審字第1070035055號公告（下稱被上訴人107年3月15日公告）「比例回推」之核減方式，對醫院總額部門、西醫基層總額部門（門診、住院）、中醫門診總額部門皆採設定回推之上限值，唯獨對牙醫門診並未設定回推之上限值，本件107年1、3至5月比例回推之倍數約為
10.6倍、14.4倍、11.8倍、10.8倍，雖不及西醫基層門診或中醫門診之上限值20倍，但已超過醫院總額部門之上限值10倍，被上訴人並未說明上開公告對牙醫診所所為差別待遇之目的及理由，亦已違反憲法第7條平等原則。
五、本院經核原判決駁回上訴人在原審之訴，並無違誤，茲再就上訴理由，論斷如下：㈠系爭合約第1條第1項約定：「甲（即被上訴人）乙（即上訴
人）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險法』、『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」又由上開約定可知，系爭合約係將健保相關法令納為合約之一部分，使生契約上效力。
㈡健保法第60條規定：「本保險每年度醫療給付費用總額，由
主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，經諮詢健保會後，報行政院核定。」第61條第1項至第4項規定：「（第1項）健保會應於各年度開始三個月前，在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報主管機關核定；不能於期限內協議訂定時，由主管機關決定。（第2項）前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比率。（第3項）前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比率及醫藥分帳制度。（第4項）第一項醫療給付費用總額訂定後，保險人應遴聘保險付費者代表、保險醫事服務提供者代表及專家學者，研商及推動總額支付制度。」第62條第1項至第3項規定：「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。（第2項）前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月1日起6個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後6個月內為之。（第3項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」第63條第1項前段、第2項、第3項規定：「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；……（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」次以系爭審查辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第六十三條第三項規定訂定之。」第3條第1項、第3項規定：
「（第1項）保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。……（第3項）醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相符。」第22條第1項至第3項、第6項規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第2項）前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。（第3項）隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值，由保險人與各總額部門審查業務受委託專業機構、團體或各總額相關團體共同擬訂，並依本法第六十一條第四項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告。……（第6項）隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。」審查注意事項總則貳、一、㈣⒋及附件規定：「牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料如附件……【附件】『牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料』……『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』第三條所稱『診療相關證明文件』，經明確定義如下：……⒈……⑵術前、中、後臨床彩色照片，並註明日期。……⒉目的：⑴專業醫療審查所需。⑵評估醫療是否按臨床治療指引明定之步驟合理執行。」參照上述規定可知，系爭審查辦法係健保主管機關依健保法第63條第3項之授權所訂定；又審查注意事項總則貳、一、㈣⒋及附件之規定，最早係源於衛生福利部（改制前為行政院衛生署，下稱衛福部）94年6月28日衛署健保字第0942600257號令，本於健保法主管機關之職權，就系爭審查辦法第3條第3項（斯時為第4條第3項）所稱「診療相關證明文件」之技術性、細節性事項而為之補充規定，該令內容謂：「『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』第4條第3項所稱『診療相關證明文件』，屬牙醫部門之內容係指：一、Ｘ光片。二、術前、中、後臨床彩色照片，並註明日期。三、保險醫療費用明細表。」等語，並未逾越母法之規定，並與其立法目的無違，自得援用。
㈢經查，上訴人申報系爭診所107年1、3至5月之醫療費用時，
並未依前揭審查注意事項之規定檢附診療相關證明文件之照片（術前、中、後），致被上訴人無法判斷是否符合專業醫療步驟合理執行之情形，故不予給付相關費用，並依抽樣比例回推計算，核減107年1、3至5月所申報之醫療費用各224,740點、227,180點、240,542點、95,101點，共計787,563點，為原審依系爭合約、系爭診所107年1、3至5月之「申報總表」、「門診醫療費用抽樣暨程序審查調閱清單」、「門診醫療費用抽樣暨核減清單」及「門診醫療費用核定總表」、107年1、3至5月之「門診申復及爭審核定總表」、107年1、3月之「門診申復及爭審核定明細表」、107年4至5月之「門診醫療費用抽樣暨核減清單（申報類別：4-申復送核）」及爭議審定所認定之事實，經核與上述證據相符，且與經驗法則、論理法則及證據法則無違，自應為本件判決之事實基礎。
㈣本件係因被上訴人依健保法第63條第3項授權制定之系爭審查
辦法第22條第1項、第2項規定，抽樣審查系爭診所107年1、3至5月所申報之醫療費用，發現系爭診所有「未依規定附上『診療相關證明文件』之照片（術前、中、後），無法專業判斷是否符合專業醫療步驟合理執行」之情形，而不予給付相關費用，並依抽樣比例回推計算，乃被上訴人為避免健保資源遭濫用，依法審查上訴人申報之醫療費用是否合乎規定，所為之必要措施，且健保法第80條既已規定：「（第1項）主管機關為審議保險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務，得請保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構提供所需之帳冊、簿據、病歷、診療紀錄、醫療費用成本等文件或有關資料，或對其訪查、查詢。保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。（第2項）前項相關資料之範圍、調閱程序與訪查、查詢等相關事項之辦法，由主管機關定之。」而「術前、中、後臨床彩色照片」，屬衛福部依上開健保法第80條第2項授權訂定之全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法（下稱健保資料調閱辦法）第2條第4款所稱之診療紀錄，則上開健保法及依該法授權訂定之健保資料調閱辦法規定，係個人資料保護法第6條第1項但書第1款所稱之法律明文規定，健保主管機關自得據以蒐集、利用有關病歷、醫療之個人資料以供審查，此為立法者所許，難謂侵害病患之健康權、隱私權、自主決定權；且上訴人係健保法之保險醫事服務機構，明知健保法之相關規定，更與被上訴人簽訂系爭合約，是系爭審查辦法第3條第3項及審查注意事項關於檢附病患「術前、中、後臨床彩色照片」等規定既與系爭合約約定及健保法規之相關規定無違，亦難認有何侵害上訴人之工作權、營業權。至於司法院釋字第723號解釋，係就89年12月29日修正發布系爭審查辦法第6條第1項關於保險醫事服務機構申報醫療點數2年時效之規定有違法律保留原則，應不予適用一節，與本件訟爭事實無涉，故上訴人執詞主張原審未慮及提供病患術前、中、後臨床彩色照片侵及上訴人與病患之上開權利，原判決另有未適用法律保留原則、授權明確性原則之違法云云，尚無可採。
㈤行政行為是否符合比例原則，依行政程序法第7條之規定，應
客觀審視其有無「適當性」、「必要性」及「相當性」而定，至於應如何查核保險醫療服務機構是否有異常或不正當之醫療行為，主管機關或保險人於不違反法令規定之前提下，為適當、必要之手段，且未與欲達成目的（即防止健保給付之不公平）之利益顯失均衡，即屬正當。本件被上訴人因醫療服務審查需要，以書面、抽樣審核方式，認上訴人所實施之相關醫療行為並未檢附「術前、中、後之彩色照片」，以實證醫學證明其醫療行為之合理性及醫療品質之完整性，以利保險人據以執行審查其醫療行為與資源耗用合理性管理之職責；縱對上訴人之診療行為造成作業手續之增加而有所限制，惟該限制應屬輕微，尚與比例原則無違。且系爭審查辦法第3條第3項及審查注意事項總則貳、一、㈣⒋及附件既經兩造簽訂系爭合約，此項請求保險給付之證明方法自應為上訴人所明知而應受其拘束。再者，兩造間既簽訂系爭合約，則被上訴人依已為約定條款之上開規定不予給付相關費用，並依抽樣比例回推計算，核減107年1、3至5月所申報之醫療費用點數，亦非行政罰。則上訴人主張可藉由調閱病歷、病患提供具結證明等與系爭合約約定相悖之相關取代方式為之，無須藉由拍照方式審查，原審未就其所提病患簽立業已完成醫療行為之書面證明於不顧，違反證據法則，並執與本件無涉之行政罰主張原判決違反比例原則、禁止恣意原則云云，自乏依據。
㈥上訴人雖以被上訴人107年3月15日公告對醫院、西醫基層、
中醫門診等總額部門採設定回推倍數上限值，唯獨對牙醫門診總額部門則未設定，有違平等原則云云。惟我國健保係採總額支付制度，依健保法第61條第2項、第3項規定意旨，進而區分牙醫、中醫門診、西醫基層、醫院等總額部門，各總額部門間醫事服務機構數量、各機構醫療規模、設置標準條件……均有極大之差異，於衛福部依健保法第61條第1項核定或決定醫療給付費用總額及其分配（與各總額部門）方式後，各總額部門內之醫療給付費用即互不干涉。至於前述系爭審查辦法第22條第3項，固有隨機抽樣方式得設定回推倍數上限值之規定，惟依該項規定，是否設定或設定不同之回推上限值，係由被上訴人與「『各』總額部門審查業務受委託專業機構、團體」或「『各』總額相關團體」共同擬訂，並依健保法第61條第4項規定研商後，由被上訴人報請衛福部核定後公告，是各總額部門既係由該部門相關機構團體與被上訴人擬定、協商並經衛福部核定，則部門間就應否設定或設定回推上限值有所差異，自有合理正當之事由，難謂差別待遇。被上訴人107年3月15日公告牙醫門診總額部門採不設定回推上限值，既係依循上開程序而由衛福部核定之結果，且於牙醫總額部門內之保險醫事服務機構一體適用，則上訴人援引與本件無涉之其他總額部門設定回推上限值，執以主張牙醫總額部門未設回推上限值係違反平等原則云云，尚非可採。
㈦本件原判決已敘明其判斷之依據，並將判斷而得心證之理由
，記明於判決，詳如上述，並無所謂判決理由不備或理由矛盾之違背法令情形。至於上訴人其餘訴稱各節，係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，均無可採。㈧綜上所述，上訴意旨指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 8 月 26 日
最高行政法院第一庭
審判長法 官 侯 東 昇
法 官 王 碧 芳法 官 簡 慧 娟法 官 蔡 紹 良法 官 鍾 啟 煌以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 110 年 8 月 26 日
書 記 官 蔡 宜 婷