最 高 行 政 法 院 判 決111年度上字第542號上 訴 人 徐永峯即樹義診所訴訟代理人 黃清濱 律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 石崇良訴訟代理人 鄭凱威 律師
鄭淳晉 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國111年5月12日臺北高等行政法院110年度訴字第303號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文
一、上訴駁回。
二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。理 由
一、緣被上訴人經健保檔案分析發現上訴人有保險對象6人於2年內皮下腫瘤切除次數達10次以上之異常情事，於民國108年4月16日至6月17日期間，派員抽訪至上訴人處就診之○○○等38名保險對象，查知上訴人趁保險對象臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等施行雷射處置之便，以臉其他部位皮膚良性腫瘤經由外部臉部皮膚部分切除術等疾病名稱，申報顏面皮膚及皮下腫瘤切除術等處置及第3、4級外科病理費用，虛報保險對象之醫療費用。然該等保險對象卻均陳稱係因前開長黑痣等原因至上訴人診所接受雷射或電燒手術，沒有接受顏面皮膚及皮下腫瘤切除等手術，沒有縫合也沒有切除。被上訴人爰依全民健康保險法（下稱全民健保法）第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第43條第4款及第47條第1項規定，以109年1月8日健保查字第1080044599號函（下稱原處分）核定上訴人虛報醫療費用共32萬9,366點，自109年4月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內，不得再申請特約，且上訴人於上述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。嗣上訴人申請複核，經被上訴人重行審核，以109年3月5日健保查字第1090044206號函維持原核定，另同意暫緩執行。上訴人不服，循序申請爭議審議（經審議扣除○○○及○○○等2位保險對象4,472點、9,551點後，其餘○○○等36名保險對象〔下稱36名保險對象〕之違約虛報點數仍高達31萬5,343點，致不影響原處分）及提起訴願，均遭駁回。上訴人仍不服，遂提起本件行政訴訟，聲明：確認原處分違法。經臺北高等行政法院（下稱原審）以110年度訴字第303號判決（下稱原判決）駁回後，上訴人乃提起上訴，聲明：原判決廢棄，發回原審判決更審。
二、上訴人起訴之主張、被上訴人在原審之答辯及聲明，均引用原判決所載。
三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：
(一)被上訴人於108年4月16日至6月17日期間，派員抽訪至上訴人處就診之保險對象，因此查知上訴人趁其等臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等施行雷射處置之便，本應依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（下稱支付標準）編號51005C「皮膚電燒灼治療-單純（面積小於2平方公分，限於用各類皮膚腫瘤、疣）」（支付280點）、編號51006C「皮膚電燒灼治療-複雜（面積大於2平方公分，限於用各類皮膚腫瘤、疣）」（支付425點）、編號56008C「雞眼、痣電燒」（支付194點）申報，卻以編號62001C「顏面皮膚及皮下腫瘤切除術」（支付1,300點）、或編號62010C「臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術」（支付1,623點）申報，及未告知保險對象要將組織切片送驗，也無回診看化驗報告或經上訴人告知化驗結果之情事，即申報編號25003C、25004C第三、四級外科病理費用（支付1,014點、1,741點），涉及非健保給付項目，卻以支付標準診療項目申報，及雖屬健保給付項目，卻以不適當支付標準申報等不正當行為，虛報36名保險對象之醫療費用。此外，被上訴人將病歷資料送請3位審查醫師提供專業審查意見後，綜合審酌卷內事證而認上訴人確屬虛報費用，違規事證明確，爰依全民健保法第81條第1項、特約及管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款及第47條第1項規定，以原處分核定上訴人虛報醫療費用共32萬9,366點，已符合「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大」之要件，自109年4月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內，不得再申請特約，且上訴人於上述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。
(二)本件36名保險對象因臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等至上訴人診所就診，倘經醫師臨床判定為良性，而欲進行手術、雷射治療，或送病理檢驗，均應以自費方式為之。上訴人醫療處置既均申報編號62001C「顏面皮膚及皮下腫瘤切除術」、62010C「臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術」，及編號25003C、25004C第三、四級外科病理費用（支付1,014點、1,741點），必須提出相當之證據證明符合給付要件，因此上訴人病歷、手術紀錄必須詳實，達於可以判斷真實性、必要性之程度。然遍查36名保險對象於上訴人診所之病歷資料所記載，其內容甚為簡略，並無任何上訴人懷疑為惡性症候之記載。上訴人雖主張其於門診時已告知病人病情，經病人同意簽立手術同意書及麻醉同意書後才進行腫瘤切除手術，以及將切片檢送病理檢驗等語。然考量常情，如上訴人已將臨床上觀察到惡性徵候之診斷結果詳盡告知保險對象，病患自無不慎重以對，並密切追蹤後續病理檢驗結果之理，然從被上訴人事後訪查保險對象之紀錄以觀，38名保險對象未獲告知其等診斷結果有何惡性徵候，遑論告知要將組織切片送驗，也無回診看化驗報告等情。參以卷附雖有保險對象簽立之一般手術同意書，然因記載內容簡略，關於「建議手術名稱」、「建議手術原因」及「醫師之聲明」等大多數內容均為空白，或因字跡潦草，無法辨識，而未翔實記載，亦難依此佐證上訴人所謂依據臨床診斷之醫療裁量有進行手術及送病理檢驗之必要性等語為真實。
(三)被上訴人將病歷資料委請3位專業醫師提供專業審查意見，均一致認為從病歷資料及病理報告所示，本件保險對象均未見有經診斷懷疑為惡性徵候皮膚病灶之紀錄，甚且部分從外觀即可判定為典型良性之病灶，況依保險對象之主訴，實為因良性的痣等皮膚病灶接受雷射治療，自不應申報健保支付手術費用及病理檢驗之費用。上訴人雖質疑前述審查意見之可信性，然本件被上訴人委請審查醫師領有之專科證書分別為皮膚科、外科/整形外科，執業年資均逾20年，經歷包含醫學中心、診所等，上訴人片面指摘審查醫師甲、乙有專業背景不相當之情事，要無可採。
四、本院按：
(一)為增進全體國民健康，辦理全民健保，以提供醫療服務，訂有全民健保法，該法第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」又依全民健保法第66條第1項規定授權訂定之特約及管理辦法第40條第1項第2款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」第43條第4款規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：……四、違約虛報點數超過25萬點。」第47條規定：「（第1項）保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。（第2項）前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」前述有關停止特約及不予支付之規定，在於預防及處置以違法或不正當方式申請醫療費用，提供完善醫療服務，係為維護重要公共利益，應屬正當，且所採取之手段，有助於目的之達成，尚無違反比例原則。上訴人與被上訴人據此簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱全民健保合約）第17條第1項第4款約定：「乙方（指上訴人，下同）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（指被上訴人，下同）查核發現已核付者，應予追扣：……四、其他應可歸責於乙方之事由者。」第20條第1項約定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40條所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停約或終止特約。」可知，政府為辦理全民健保醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結特約，約定由保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，此項特約具有行政契約之性質（司法院釋字第533號解釋意旨參照）。全民健保為強制性之社會保險，全民健保合約內容涉及全民健保制度能否健全運作者，攸關國家能否提供完善之醫療服務，以增進全體國民健康，事涉憲法對全民生存權與健康權之保障，屬公共利益之重大事項，仍應有法律或法律具體明確授權之命令為依據，與商業保險之內容主要由當事人以契約訂定者有別。準此，全民健保法第66條第1項授權主管機關即被上訴人訂定特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，並非無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事（司法院釋字第753號解釋意旨參照），自得適用。原判決有關全民健保合約當事人終止特約或停止特約之權利，屬於契約自由的範圍，並非法律保留事項之論述，固未盡允當，惟不影響判決之結論（詳如下述）。
(二)依憲法第155條、第157條、憲法增修條文第10條第5項及第8項規定，全民健保為國家應實施之強制性社會保險，乃國家實現人民享有人性尊嚴之生活所應盡之照顧義務，關係全體國民福祉至鉅。國家為辦理全民健保，提供醫療保健服務，由衛生福利部設中央健康保險署即被上訴人為保險人，以辦理全民健保業務，並由被上訴人與保險醫事服務機構締結全民健保合約，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，由特約保險醫事服務機構給予門診或住院診療服務，以為被上訴人之保險給付。因全民健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，與一般商業保險係於保險事故發生時，先由保險人認定後再予給付之情有別，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則。考量全民健保資源有限，於全民健保總額支付制下（全民健保法第60條以下參照），若以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述等方式申報醫療費用，將排擠據實提供醫療服務者所得請領之數額，間接損及被保險人獲得醫療服務之數量及品質，並侵蝕全民健保財務，致影響全民健保保費負擔，危及全民健保制度之健全發展。因此在全民健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮全民健保制度之效能。準此，透過保險人與保險醫事服務提供者、專家學者等共同參與擬訂之方式，訂定醫療服務之給付項目及支付標準（全民健保法第41條參照），俾使健保醫療服務與全民健保成本有所平衡。而保險醫事服務機構依全民健保法第41條第1項授權訂定之支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務的點數及藥物費用。保險人對於保險醫事服務機構辦理全民健保之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用（全民健保法第62條第1項、第63條第1項）。
由於全民健保中之特約關係屬於具有高度專業性且業務量龐大之事務領域，須由許多授權之法規命令及行政規則加以規範。其中，被上訴人為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，對於醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查等相關事項，依全民健保法第63條第3項之授權，訂定「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」（下稱全民健保審查辦法），其第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：……四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。……七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經二位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第22條第1項、第2項規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。(第2項）前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。」另被上訴人為求執行審查作業有共通一致之標準，發布「全民健康保險醫療費用審查注意事項」（下稱全民健保審查注意事項），其總則「貳、病歷審查原則：……(一)病歷記載內容：1.病歷（得以中文或英文記載）書寫應清晰詳實完整。送審之病歷資料，若經兩位審查醫藥專家會審，仍無法辨識者，由醫療院所事先選擇提供補充說明或逕行核刪。……」第二部西醫基層醫療費用審查注意事項/貳、各科審查注意事項/十、皮膚科審查注意事項(十六)規定：「痣切除於病歷中未見惡性症候記載者，不予支付62001C、62010C、51003C及相關病理費用(但先天性黑色素細胞痣不在此限)。
」係被上訴人本於全民健保法主管機關之職權，就全民健保審查辦法第3條第3項所稱「診療相關證明文件」之技術性、細節性事項而為之補充規定，核與其立法目的無違，自得援用。
(三)所謂判決不備理由係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立之依據；而所謂判決理由矛盾，係指判決有多項理由，且互相衝突，無以導出判決之結論而言。另事實認定及證據之證明力如何評價，屬事實審法院之職權，如事實之認定已斟酌全辯論意旨及調查證據結果，未違背論理法則、經驗法則或證據法則，縱證據之取捨與當事人所希冀者不同，致認定的事實異於當事人之主張，亦不得謂原判決有違背法令之情形。經查，原審斟酌36名保險對象之訪談筆錄、病歷資料及委請3位專業醫師提供專業審查意見等，審認被上訴人經健保檔案分析發現上訴人有保險對象6人於2年內皮下腫瘤切除次數達10次以上之異常情事，於108年4月16日至6月17日期間，派員抽訪至上訴人處就診之多名保險對象，其等均陳稱係因前開長黑痣等原因至上訴人診所接受雷射或電燒手術，沒有接受顏面皮膚及皮下腫瘤切除等手術，沒有縫合也沒有切除，未被告知送檢驗機構送病理化驗，亦未回診看化驗報告或經電話通知化驗結果。可知上訴人利用36名保險對象臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等施行雷射處置之便，本應依支付標準編號51005C「皮膚電燒灼治療-單純（面積小於2平方公分，限於用各類皮膚腫瘤、疣）」（支付280點）、編號51006C「皮膚電燒灼治療-複雜（面積大於2平方公分，限於用各類皮膚腫瘤、疣）」（支付425點）、編號56008C「雞眼、痣電燒」（支付194點）申報，卻以編號62001C「顏面皮膚及皮下腫瘤切除術」（支付1,300點）、或編號62010C「臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術」（支付1,623點）申報，及未告知保險對象要將組織切片送驗，也無回診看化驗報告或經上訴人告知化驗結果之情事，即申報編號25003C、25004C第三、四級外科病理費用（支付1,014點、1,741點），涉及非全民健保給付項目，卻以支付標準診療項目申報，及雖屬健保給付項目，卻以不適當支付標準申報等不正當行為，虛報36名保險對象之醫療費用。此外，被上訴人為釐清前述保險對象接受上訴人診所醫療處置之過程及真實性，復將病歷資料送請3位審查醫師提供專業審查意見後，綜合審酌卷內事證而認上訴人確屬虛報費用，違規事證明確，爰依全民健保法第81條第1項、特約及管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款及第47條第1項規定，以原處分核定上訴人虛報醫療費用共31萬5,343點，已符合「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大」之要件，自109年4月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內，不得再申請特約，且上訴人於上述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付等情。原判決業敘明其判斷之依據及得心證之理由，並就上訴人在原審之論據，何以不足採取，分別予以指駁，並無違反證據法則、經驗法則或論理法則等情事，因而駁回上訴人在原審之訴，認事用法並無違誤，經核並無判決違背法令之情形。上訴意旨主張原判決對於上訴人主張及舉證，有部分全然未記載理由，部分所載理由不明瞭或不完備，不足以使人知其主文成立之依據，或對其主張有利之攻擊防禦方法或證據，未說明何以不採及不予斟酌之理由云云，自不足採。
(四)全民健保係由保險人（被上訴人）、被保險人（病患）及保險醫事服務機構三方所形成之法律關係。被上訴人與病患間成立保險關係，被上訴人與保險醫事服務機構間成立特約關係，至保險醫事服務機構與病患間，則成立醫療關係；健保制度欲維持永續經營，三方均應以誠實及信用方法，行使權利，履行義務。如前所述，被上訴人基於公益立場，透過對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。然保險醫事服務機構應向保險對象（病患）提供醫療給付，屬於醫師之專業核心內涵，常涉及醫師之醫療自主權及臨床裁量權，兩者間存在有目的性之衝突，為求全民健保制度永續經營，應兼顧雙方之權益及利害關係。因此，本件就特約及管理辦法第40條第1項第2款所稱「不正當行為」之不確定法律概念為事實上之涵攝時，應依前述全民健保審查辦法、全民健保審查注意事項等規範，衡酌個案情節內容、手段，及其醫療行為是否符合臨床經驗及醫學常規等因素為綜合判斷，以利當事人權益維護與公益任務達成之調和。依全民健保法第51條第3款規定，藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術等不列入本保險給付範圍。本件36名保險對象因臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等至上訴人診所就診，倘經醫師臨床判定為良性，而欲進行手術、雷射治療，或送病理檢驗，屬於美容外科手術，應以自費方式為之，並非全民健保給付之範圍。依原審認定之事實，上訴人就36名保險對象之醫療處置既均申報編號62001C「顏面皮膚及皮下腫瘤切除術」、62010C「臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術」，及編號25003C、25004C第三、四級外科病理費用（支付1,014點、1,741點），為非全民健保給付範圍。上訴人對此主張其是根據病患自行到診所就醫之主訴及臨床症狀，依據其醫療專業所做出治療的裁量及建議，並有告知病人病情，經病人同意簽立手術同意書及麻醉同意書後才進行手術，復將切片檢送病理檢驗，屬於業務上之正當行為等語。惟依前述病歷審查原則之要求，病歷書寫須清晰詳實，上訴人自應提出其醫療服務符合一般常規所指「確有必要而非無效或過度之醫療」、「病歷資料完整詳實足以支持其診療」等之證明，以符合全民健保合約約定之給付條件，此乃確保全民健保制度永續經營之必要手段。原判決就此已論明：依被上訴人所提供審查醫師回覆意見，可知判斷皮膚腫瘤是否有惡性變化，可從臨床相片是否出現病灶大小大於0.6公分以上，或病灶於半年內出現迅速變大；病灶邊緣是否規則，或呈不對稱的生長；病灶是否於近期出現顏色變化，或病灶顏色不均；觸診病灶是否質地不均或有不對稱生長狀況；可以皮膚鏡檢查病灶是否有不正常血管增成，或不對稱腫瘤組織型態，或不對稱的色素生成等供參考。然遍查36名保險對象之病歷資料所載，關於臨床診斷之內容記載均甚為簡略，至多僅見手術紀錄上記載患者臉部或身體部位之黑痣等皮膚病灶所在位置及大小，卻無任何上訴人懷疑為惡性症候之記載，則此等保險對象是否確有進行腫瘤切除手術及送病理檢驗之必要性，顯非無疑。又考量常情，如上訴人已將臨床上觀察到惡性徵候之診斷結果為詳盡說明，36名保險對象對於其等經以手術切除、摘取部位，因係經醫師診斷告知懷疑可能為惡性腫瘤，自無不慎重以對，並密切追蹤後續病理檢驗結果之理。然從被上訴人事後訪查36名保險對象之紀錄以觀，其等多陳稱係因臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等，為美觀之因素而經介紹前來就診，經上訴人說明後建議做雷射點痣、電燒處理，並無接受腫瘤切除及縫合之相關治療行為，亦無任何隻字片語提及上訴人診斷結果說明有何惡性徵候，遑論告知要將組織切片送驗，也無回診看化驗報告或告知化驗結果等情，此與上訴人前開說詞顯相齲齬。再者，卷附雖有保險對象簽立之一般手術同意書，然因記載內容簡略，關於「建議手術名稱」、「建議手術原因」及「醫師之聲明」（包含告知及無告知項目）等大多數內容均為空白，或因字跡潦草，無法辨識，而未翔實記載，亦難依此佐證上訴人所謂依據臨床診斷之醫療裁量，有進行手術及送病理檢驗之必要性為真實。參以被上訴人將病歷資料委請3位專業醫師提供專業審查意見，均一致認為從病歷資料及病理報告所示，36名保險對象均未見有經診斷懷疑為惡性徵候皮膚病灶之紀錄，甚且部分從外觀即可判定為典型良性之病灶。依36名保險對象之主訴，實為因良性的痣等皮膚病灶接受雷射治療，自不應申報全民健保支付手術費用及病理檢驗之費用等語，因此維持原處分有關上訴人以不正當行為虛報36名保險對象之醫療費用的認定，經核於法並無不合。上訴意旨主張醫師無法以肉眼確認皮膚病灶是否為良性，依據其醫療裁量專業判斷，須切片送病理檢查，屬於其治療之裁量及建議；其有告知病人病情，經病人同意簽立手術同意書及麻醉同意書後才進行手術，屬於正當之醫療行為等陳述，無非就原審取捨證據、認定事實之職權行使，及業已詳為論斷之事項，依其一己主觀之見解，再事爭執，自無可採。
(五)綜上所述，原判決為上訴人敗訴之判決，核無違誤，並無上訴人所指違背法令之情形。上訴意旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
五、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 12 月 28 日
最高行政法院第四庭
審判長法官 曹 瑞 卿
法官 許 瑞 助法官 王 俊 雄法官 鍾 啟 煒法官 侯 志 融以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 112 年 12 月 28 日
書記官 蕭 君 卉