最 高 行 政 法 院 判 決112年度上字第522號上 訴 人 蔡瑞生訴訟代理人 林石猛 律師
高鈺婷 律師被 上訴 人 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國112年5月30日高雄高等行政法院109年度訴字第281號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文
一、上訴駁回。
二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。理 由
一、上訴人為輝川有限公司的勞工保險被保險人，其以民國102年12月3日下班途中發生車禍（下稱「系爭車禍」），致「頭部外傷併後遺症、器質性腦徵候群」為理由，於103年10月9日（被上訴人收件日期）檢附長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院103年9月22日出具的勞工保險失能診斷書（下稱「系爭失能診斷書」）向被上訴人申請職業傷害失能給付。
被上訴人103年11月4日保職核字第103031029125號函（下稱「前處分」）核定按勞工保險失能給付標準（下稱「失能給付標準」）附表第2-3項第3等級發給1,260日職業傷害失能給付計新臺幣（下同）1,461,600元，並自103年9月22日逕予退保。後來因被上訴人獲悉臺灣高雄地方法院（下稱「高雄地院」）108年3月29日106年度易字第626號刑事判決（下稱「另案刑事判決」）結果，於是重新審查，認系爭失能診斷書有與實際病情不符的情形，於是以108年10月30日保職失字第10860312950號函（下稱「原處分」）核定改以第13等級給付104,400元，並依行政程序法第117條及第118條規定撤銷前處分，溢領的失能給付1,357,200元應退還。上訴人不服，依序提起本件訴訟，並請求判決：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。經原審109年度訴字第281號判決（下稱「原判決」）駁回後，於是提起本件上訴，並請求判決：
原判決廢棄；訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷
二、上訴人起訴主張及被上訴人在原審的答辯，均引用原判決的記載。
三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據的結果，以：㈠經被上訴人及勞動部特約專科醫師依據系爭失能診斷書、病歷及相關刑事判決等資料3度予以審查，並提供專業醫理見解，均認上訴人於103年9月22日診斷失能時，應按失能給付標準附表第2-5項第13等級給付，自難認被上訴人作成原處分的審查程序有何恣意濫用或其他違法情事。㈡依國立成功大學醫學院附設醫院（下稱「成大醫院」）112年1月19日成附醫秘字第1120001615號函暨病情鑑定報告書（下稱「成大醫院鑑定報告」）的意見，上訴人的失能等級應不符合以CDR2.0判定，僅符合失能等級第2-5項第13等級。此鑑定結果對照上訴人於臺灣高等法院高雄分院（下稱「高雄高分院」）108年度上訴字第609號及110年度上訴字第686號刑事案件審理時，所坦承其為使不知情的黃至誠醫師及各心理師均陷於錯誤而作成與事實不符的心理學檢查報告、身心障礙鑑定報告及診斷書等造假行為；並參酌被上訴人及勞動部特約審查醫師的審查意見，仍屬相符，足認被上訴人作成原處分並無出於錯誤的事實認定或不完全資訊的瑕疵。㈢高雄地院另案刑事判決雖經高雄高分院108年度上訴字第609號刑事判決撤銷，然觀其撤銷改判的理由，並非對上訴人涉及詐欺的犯罪事實有相異的認定；而高雄高分院110年度上訴字第686號刑事判決理由關於認定上訴人尚符合申請神經障害第7級殘廢部分，也只是法院基於刑事訴訟有疑唯利被告原則，而認定難以排除上訴人於103年請領保險理賠時有符合申請神經障害失能第7等級的可能，且該法院並未再囑託專業醫學機構鑑定，亦不能僅憑該判決基於刑事訴訟有疑唯利被告原則的理由，即認上訴人已符合神經障害第7等級。㈣失能給付制度是針對被保險人「症狀固定」，並經保險人自設或特約醫院就特定部位診斷為「永久失能」的事實狀態加以核定，故法院應將失能給付研判被保險人就失能診斷書所載該特定部分是否符合請領失能給付的資格及核定其失能等級的事實狀態基準時，置於「原核定處分作成時」。又依勞工保險條例（下稱「勞保條例」）第55條第1項規定及改制前行政院勞工委員會98年11月26日勞保2字第0980140555號函釋意旨，上訴人於103年10月9日提出申請並經被上訴人核定後，縱再經特約醫院出具不同失能部位或不同失能程度的失能診斷書，也只是屬於其另行向被上訴人提出申請，再另案審查核定的問題。況上訴人另提出的凱旋醫院診斷證明書是該院於111年11月3日所出具，該CDR檢測結果距上訴人103年9月22日診斷永久失能時亦已相隔8年，均無法反映上訴人103年時的失能程度。
從而，原處分並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，均於法相符，上訴人訴請判決如其聲明所示，為無理由等語，而判決駁回上訴人在原審之訴。
四、本院審查原判決駁回上訴人在原審之訴的結論，沒有違誤，並論述如下：
㈠勞工保險被保險人於保險有效期間，遭遇職業傷害致永久失
能，並符合失能給付標準者，得向保險人申請職業傷害失能給付；保險人審核職業傷害失能給付的申請，應依職權調查對被保險人有利及不利的證據，不受被保險人所提出失能診斷書記載的拘束：
1.依勞保條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害……經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50，請領失能補償費。」第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」可知，勞工保險被保險人於保險有效期間遭遇職業傷害，經治療後，「症狀已經固定」，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得檢附失能診斷書等書件，向保險人申請職業傷害失能給付。
2.依行政程序法第9條規定：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」勞保條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」同條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」因此，保險人受理勞工保險給付的申請，為審核的必要，得要求相關人士提出報告，或調閱被保險人的病歷資料等有關文件；且為盡職權調查證據的義務，遇有醫理上的疑義時，得委請具有專業知識的相關科別醫師或專家協助提供意見，以作為審核時的參考。至於被保險人於申請職業傷害失能給付時，所檢附特約醫院出具的失能診斷書，只是申請給付時所應檢附的書件之一，保險人審核是否符合給付標準時，並不是只以該診斷書為唯一的依據。㈡勞工保險被保險人以詐欺或對重要事項提供不正確資料或陳
述，致使保險人作成違法核給保險給付的行政處分，保險人得於「確實知曉」原授益處分有撤銷原因時起2年內撤銷該處分，並以書面處分確認被保險人應返還所受領的保險給付範圍，以及限期命受益人返還之：
勞保條例第70條規定：「以詐欺或其他不正當行為領取保險給付或為虛偽之證明、報告、陳述及申報診療費用者，除按其領取之保險給付或診療費用處以2倍罰鍰外，並應依民法請求損害賠償；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。特約醫療院、所因此領取之診療費用，得在其已報應領費用內扣除。」又依行政程序法第117條規定：「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；其上級機關，亦得為之。但有下列各款情形之一者，不得撤銷︰一、撤銷對公益有重大危害者。二、受益人無第119條所列信賴不值得保護之情形，而信賴授予利益之行政處分，其信賴利益顯然大於撤銷所欲維護之公益者。」第119條第1款、第2款規定：「受益人有下列各款情形之一者，其信賴不值得保護︰一、以詐欺、脅迫或賄賂方法，使行政機關作成行政處分者。二、對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分者。……」第127條規定：「（第1項）授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。……（第2項）前項返還範圍準用民法有關不當得利之規定。（第3項）行政機關依前2項規定請求返還時，應以書面行政處分確認返還範圍，並限期命受益人返還之。……」第121條第1項規定：「第117條之撤銷權，應自原處分機關或其上級機關知有撤銷原因時起2年內為之。」而上述第121條第1項所謂「『知』有撤銷原因」，在授益行政處分的撤銷，尚非僅以原處分機關或其上級機關可得知悉違法原因時，為除斥期間的起算時點，仍應自有權撤銷的機關確實知曉原作成的授益行政處分有撤銷原因時，起算2年的除斥期間（本院102年度2月份第2次庭長法官聯席會議決議、112年度上字第182號判決意旨參照）。
㈢原判決關於被上訴人於高雄地院108年3月29日另案刑事判決
後，始確實知曉前處分有撤銷原因，而於108年10月30日以原處分核定改以第13等級給付104,400元，並依行政程序法第117條及第118條規定撤銷前處分，命上訴人退還溢領的失能給付1,357,200元，並未違反證據法則，亦未逾越行政程序法第121條第1項所定行使撤銷權的2年除斥期間：
1.依勞保條例第54條之1第1項授權所訂定的失能給付標準第2條第2款規定：「失能種類如下：……二、神經。……」第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」第3條附表失能種類2「神經」規定：「失能項目2-3、失能等級3：中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」「失能項目2-4、失能等級7：中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」「失能項目2-5、失能等級13：神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」「失能審核基準：……三、因腦疾、創傷或失智症等所致之認知功能失能，須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始可診斷。」
2.上訴人為輝川有限公司勞工保險被保險人，以其因系爭車禍致「頭部外傷併後遺症、器質性腦徵候群」為由，檢具系爭失能診斷書向被上訴人申請職業傷害失能給付，前經被上訴人於103年11月4日以前處分核定按失能給付標準附表第2-3項第3等級發給1,260日職業傷害失能給付計1,461,600元，並自103年9月22日逕予退保；後來因被上訴人獲悉高雄地院108年3月29日另案刑事判決結果，於是重新審查，經被上訴人、勞動部及訴願機關送請特約專科醫師依據系爭失能診斷書、病歷及相關刑事判決等資料3度予以審查，並提供專業醫理見解，均認上訴人於103年9月22日診斷失能時，應按失能給付標準附表第2-5項第13等級給付，已難認被上訴人作成原處分的審查程序有何恣意濫用或其他違法情事；原審並將全案相關卷證（包含刑事卷內相關勘驗筆錄及截圖、蒐證影像、黃至誠醫師在刑事程序中之證詞等資料）囑託成大醫院鑑定，該院鑑定意見為：「蔡瑞生君於103年5月之臨床失智症評估CASI：67.9分、
CDR：0.5，應符合當時的臨床表現，如偏癱和容易忘記。6月20日之身心障礙程度為第一類輕度應屬合理。後經造假行為，於103年9月檢測的臨床失智量表為CASI：24.5、
CDR：2，此為中度失智，理應終身無法從事工作或只能從事輕便工作，符合勞保失能2-3項第3等級或2-4項第7等級。因此，如果造假行為屬實，佐以諸多影片紀錄及訪視訪查，皆可佐證病患之表達能力、自我照顧行為能力、生活自理能力與中度失智患者的確有相違背之處，則此病患之失能等級應不符合以CDR 2.0判定，僅符合失能等級2-5項第13等級」等語，對照上訴人於高雄高分院108年度上訴字第609號及110年度上訴字第686號刑事案件審理時，所坦承其基於共同詐欺取財的犯意聯絡，由訴外人楊長松、史文榮事先教導上訴人及其配偶陳美足模擬於上訴人就診時及上訴人與陳美足接受神經心理學檢查（包含MMSE、CD
R、CASI等3項量表）時，佯裝記憶、語言及肢體障礙等比上訴人實際認知、肢體狀況更為嚴重的不實狀況，以獲得記載較為嚴重的診斷證明書及測試結果，使不知情的黃至誠醫師及各心理師均陷於錯誤而作成與事實不符的心理學檢查報告、身心障礙鑑定報告及診斷書等造假行為，足見上訴人前揭造假行為屬實，縱經審酌黃至誠醫師在刑事程序中的證詞，依成大醫院鑑定意見，上訴人的失能等級應不符合以CDR 2.0判定，僅符合失能等級2-5項第13等級；且此鑑定結果亦與被上訴人、勞動部及訴願機關特約專科醫師的審查意見相符，足認被上訴人作成原處分並無出於錯誤的事實認定或不完全資訊的瑕疵；至高雄地院另案刑事判決雖經高雄高分院108年度上訴字第609號刑事判決撤銷，然觀其撤銷改判的理由，並非對上訴人涉及詐欺的犯罪事實有相異的認定；而高雄高分院110年度上訴字第686號刑事判決理由關於認定上訴人尚符合申請神經障害第7級殘廢部分，也只是法院基於刑事訴訟有疑唯利被告原則，而認定難以排除上訴人於103年請領保險理賠時有符合申請神經障害失能第7等級的可能，且該法院並未再囑託專業醫學機構鑑定，自不能因此即謂上訴人符合神經障害第7等級等情，因而認定被上訴人於高雄地院108年3月29日另案刑事判決後，始確實知曉前處分有撤銷原因，而於108年10月30日以原處分核定改以第13等級給付104,400元，並依行政程序法第117條及第118條規定撤銷前處分，命上訴人退還溢領的失能給付1,357,200元，於法無違，已敘明其判斷的依據及得心證的理由，經本院審核與卷內所附的證據相符，且與論理法則、證據法則、經驗法則及有利不利一律注意原則都沒有違背，也未逾越行政程序法第121條第1項所定行使撤銷權的2年除斥期間。上訴意旨仍執詞主張高雄地院另案刑事判決結果與卷內證據不符，有違證據法則，又援引本院102年度2月份第2次庭長法官聯席會議決議統一法律見解前的本院99年度判字第1104號判決，主張被上訴人於104年7月3日即知悉撤銷原因，卻遲至108年10月30日作成原處分，已逾2年除斥期間，並據以指摘原判決有判決違反證據法則及不適用法規的違法等語，均不足採。
㈣判斷原處分合法性的基準時，應以上訴人申請失能給付時所
附系爭失能診斷書記載上訴人實際永久失能日期的103年9月22日為準：
1.由於撤銷訴訟的訴訟標的，為原告主張被告行政機關的原處分違法並損害其個人權利或法律上利益，行政法院的任務在於審查原處分是否以其發布時的事實及法律狀態為據，進而判斷有無違法及損害原告權益。故於撤銷訴訟判斷原處分合法性的基準時，「原則上」為原處分對外發布或作成時的事實或法律狀態（本院92年12月份第2次庭長法官聯席會議決議、102年度判字第396號、106年度判字第82號等判決意旨參照）；但如果行政機關是以其前已作成的授益行政處分違法為由，而依職權以原處分撤銷前授益處分，則原處分是否違法，即應以前授益處分是否違法為要件，而判斷前授益處分是否違法，「除法律另有規定外」，應以作成前授益處分時的事實及法律狀態決定之（本院100年度判字第1213號判決意旨參照）。換句話說，若實體法針對判斷前授益處分合法性的基準時已有規定，則行政法院判斷行政機關以原處分撤銷前授益處分的合法性時，仍應優先適用實體法規定作為裁判基準時的認定（本院110年度上字第548號判決意旨參照）。
2.勞工保險被保險人於保險有效期間，遭遇職業傷害致永久失能，並符合失能給付標準者，得依勞保條例第19條第1項、第20條第1項、第54條第1項等規定，向保險人申請職業傷害失能給付，已如前述。又依同條例施行細則第68條第1項規定：「依本條例……第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。」第69條第1項本文規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」可知，勞工保險被保險人依規定申請職業傷害失能給付，必須檢附經全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久失能的失能診斷書，保險人受理申請後，為審核的必要，得依勞保條例第28條等規定，要求相關人士提出報告或調閱被保險人的病歷資料等有關文件，並視業務需要委請具有專業知識的相關科別醫師或專家協助提供意見，經審核符合失能給付標準者，即作成授益行政處分，核定被保險人永久失能的等級及其失能給付內容，並以失能診斷書所載被保險人「實際永久失能之當日」為其得請領失能給付之日。再依勞保條例第57條規定：「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」同條例施行細則第76條規定：「被保險人經保險人依本條例第57條規定逕予退保者，其退保日期以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為準。」可知，當被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保，並以失能診斷書所載被保險人「實際永久失能之當日」為退保日期。綜合上述規定，可見立法者針對勞工保險被保險人申請職業傷害失能給付、保險人審核是否符合失能給付標準、得請領失能給付的起算日及保險人對終身無工作能力被保險人的逕予退保日，均明定以被保險人申請失能給付時所檢附失能診斷書記載的「實際永久失能之當日」為基準日。換句話說，勞保條例及同條例施行細則相關規定，既已明定保險人核定被保險人職業傷害失能給付處分的基準時，則行政法院判斷保險人以原處分撤銷前違法核定處分及重行核定的合法性時，即應優先適用上述實體法規定，以被保險人申請失能給付時所檢附失能診斷書記載的「實際永久失能之當日」為裁判基準時。至於被保險人於上述基準時之後，如因同一保險事故，致身體的同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，則屬應另依勞保條例第55條第1項「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付」等相關規定，檢附全民健康保險特約醫院或診所出具的失能診斷書，再行向保險人提出申請的問題。
3.被上訴人於高雄地院108年3月29日另案刑事判決後，始確實知曉前處分有撤銷原因，並送請特約專科醫師依據系爭失能診斷書、病歷及相關刑事判決等資料予以審查，並提供專業醫理見解，因認上訴人申請失能給付所附系爭失能診斷書記載其實際永久失能之日為103年9月22日，據以審認其103年9月22日的失能程度符合失能給付標準附表第2-5項第13等級，於是以原處分核定改以第13等級給付104,400元，並依行政程序法第117條及第118條規定撤銷前處分，命上訴人退還溢領的失能給付1,357,200元，並無違誤等情，已經原審認定如前所述，則參考本院所表示的上述見解，判斷被上訴人以原處分撤銷前違法核定處分及重行核定的合法性時，即應以上訴人申請失能給付時所檢附系爭失能診斷書記載上訴人實際永久失能的103年9月22日為裁判基準時。原判決認為勞工保險失能給付的資格及核定其失能等級事實狀態的基準時為被上訴人「原核定處分作成時」等語，雖然未盡周延，但是其認定原處分並無違誤的結論，則屬正確，仍應予維持。上訴意旨主張原審將勞工保險失能給付的資格及核定其失能等級事實狀態的基準時置於被上訴人「原核定處分作成時」，增加法律所無的限制，且若部分症狀於原核定處分作成後始發生，對於判斷永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態的判斷有所影響，自應將該等症狀納入審認的範圍，原審見解無異使被上訴人可恣意決定症狀固定基準時，與勞保條例第54條第1項規範意旨不符，並有違法安定性原則，而有判決不適用法規或適用不當的違法，應予廢棄等語，亦不足採。
㈤綜上所述，原判決駁回上訴人在原審之訴，結論並無違誤，
應予維持。上訴意旨指摘原判決違背法令，請求判決廢棄，並發回原審，為無理由，應予駁回。
五、結論：本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 113 年 9 月 25 日
最高行政法院第一庭
審判長法官 胡 方 新
法官 陳 文 燦法官 李 玉 卿法官 林 欣 蓉法官 張 國 勳以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 113 年 9 月 25 日
書記官 楊 子 鋒