最 高 行 政 法 院 判 決113年度上字第720號上 訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 陳亮妤訴訟代理人 卓均彥
張瑛玫被 上訴 人 徐永峯即樹義診所訴訟代理人 黃清濱 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國113年10月4日臺北高等行政法院112年度訴字第917號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文
一、上訴駁回。
二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。理 由
一、被上訴人為獨資經營○○市○區樹義診所（下稱樹義診所，代號：0000000000，業經上訴人以民國109年1月8日健保查字第1080044599號函〈下稱109年1月8日函〉自109年4月1日予以終止特約，但經被上訴人請求暫緩執行，實際執行日係110年4月1日）之負責醫師，主張依其與上訴人間簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），上訴人有給付被上訴人申請醫療費用義務，然上訴人中區業務組擅將已核定應給付被上訴人之110年2月至3月的醫療費用、109年收入之「109年第1、2季點值結算差額」應補給付被上訴人的醫療費用，合計約新臺幣（下同）300萬元，於無法律依據下，扣留上開款項，卻仍開立扣繳憑單予被上訴人繳納上開款項之稅款，故向臺灣臺北地方法院提起本件給付訴訟，經該院以112年度訴字第2216號民事裁定移送臺北高等行政法院（下稱原審）審理，復經兩造於審理中確認上訴人依約已核定尚未支付之醫療費用共計為6,219,759元（110年3月4日至111年1月5日），被上訴人遂變更為請求給付此一金額，後經原審112年度訴字第917號判決（下稱原判決）上訴人應給付被上訴人6,219,759元。上訴人不服，乃提起本件上訴。
二、被上訴人起訴主張、上訴人在原審之答辯與原判決理由均引用原判決之記載。
三、本院經核原判決結論並無違誤，茲就上訴意旨補充論述如下：
㈠為增進全體國民健康，辦理全民健保，以提供醫療服務，我
國制定有全民健康保險法（下稱全民健保法），該法第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」依此規定授權訂定之「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第7條第1項、第2項規定：「（第1項）醫事機構申請特約，經審查合格後，保險人應與保險醫事服務機構依第2條所定之原則簽訂契約。（第2項）前項契約應以定型化方式為之，其內容應每年檢討一次，如有修正，自下次續約日起適用。」上訴人與被上訴人據此簽訂之系爭合約第10條約定：「（第1項）甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險法』、『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。……（第3項）甲方對乙方第1項醫療費用補報申請案件，應不予暫付。（第4項）乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。但因不可歸責於甲方之事由，致未於期限內完成暫付或核付手續時，甲方不負延遲責任。（第5項）乙方依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40條所列情事之一者，甲方未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。但因不可歸責於甲方之事由者，不在此限。」可知，政府為辦理全民健保醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結特約，約定由保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，此項特約具有行政契約之性質（司法院釋字第533號解釋意旨參照）。從而，上訴人與保險醫事服務機構間因系爭合約所生之爭議，除上訴人所為行政作為，具有本院95年7月份庭長法官聯席會議（二）決議所指「基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分」外，其與保險醫事服務機構間之權利義務，應依契約之合意內容，及行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」以定之。
㈡上訴人基於簡化核付醫療服務費用及避免醫療費用浮濫申報
之必要，對於醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查等相關事項，依全民健保法第63條第3項之授權，訂定「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」（下稱健保審查辦法），其第16條規定：「保險醫事服務機構有下列各款情形之一者，保險人應於應扣減及應核扣金額之範圍內，停止醫療費用之暫付及核付：一、停止特約或終止特約者。二、虛報、浮報醫療費用，案經檢察官提起公訴者。三、特約醫院、診所，涉有容留未具醫師資格之人員為保險對象診療、處方；……」第17條規定：「保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療費用，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者，保險人得斟酌涉嫌虛、浮報之額度，核定暫付及核付成數與其執行期間。」以上二者雖均係規範上訴人對於保險醫事服務機構關於醫療費用停止核付，或調整核付成數與執行期間之管控措施，然各自內容並不相同，第16條係就停止特約、終止特約、虛、浮報醫療費用經檢察官提起公訴等事由發生，明定上訴人「應於應扣減及應核扣金額之範圍內」停止醫療費用之暫付及核付；第17條則係於保險醫事服務機構因「涉有虛報、浮報醫療費用，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者」之情形發生，明定上訴人「得斟酌涉嫌虛、浮報之額度」，核定暫付及核付成數與執行期間，故應依各該規定分別判斷是否該當。然而，第16條所定停止特約、終止特約、虛、浮報醫療費用經檢察官提起公訴等事由固已發生，除該等事由本身部分外，上訴人仍應提出有足以證明其餘部分「應扣減及應核扣金額」存在之事證，始得於該金額範圍內停止醫療費用之暫付及核付；又第17條所稱「涉嫌虛、浮報之額度」，仍應以有符合該條前段所定「涉有虛報、浮報醫療費用，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中」之情形為據，且有足以證明該違規（法）行為與所計算涉嫌虛、浮報額度之合法推估方法及事證，始足當之。是以，於某段期間中之部分違規（法）情形，固非不得作為判斷涉嫌虛、浮報額度之資料之一，惟如仍欠缺足以證明該部分與其餘部分涉嫌虛、浮報額度間之合法推估方法及事證時，即不得將該部分違規（法）情形及比例，逕以等比例回推某段期間內申報醫療費用均涉有虛、浮報額度。至於依同辦法第22條第1項及第2項規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第2項）前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。」可知，上訴人就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，固得採用隨機抽樣或立意抽樣等方式進行審查，惟若非採用隨機抽樣方式為之者，自不能以等比例回推申報醫療費用涉嫌虛、浮報之額度為何。
㈢本件被上訴人為樹義診所之負責醫師，與上訴人簽訂有系爭
合約，因被上訴人有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之情事，經上訴人以109年1月8日函核定其虛報醫療費用共32萬9,366點，自109年4月1日予以終止特約（經被上訴人請求暫緩執行，實際執行日係110年4月1日），並自終止特約之日起1年內，不得再申請特約，且被上訴人於上述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付（經審議剔除林○香及陳○志等2位保險對象4,472點、9,551點後，仍達31萬5,343點），被上訴人不服109年1月8日函，循序提起另案行政訴訟，經原審110年度訴字第303號判決駁回其訴及本院111年度上字第542號判決駁回上訴確定；上開31萬5,343點所涉詐領醫療費用31萬5,937元（已返還上訴人，原判決誤載為31萬5,343元）之刑事案件，另經臺灣臺中地方檢察署檢察官以111年度調偵字第19號提起公訴；又上訴人依約已核定尚未支付之醫療費用共計為6,219,759元（110年3月4日至111年1月5日）等情，為原審依法確定之事實，且與卷內證據相符。因此，可知上訴人109年1月8日函所為終止特約所涉及被上訴人虛報醫療費用（點數）之違規情事，無論是經審議後認定之31萬5,343點，抑或經檢察官提起公訴所認定之31萬5,343點（31萬5,937元），除此31萬5,343點外，並不當然表示另有其餘部分「應扣減及應核扣金額」存在，則徵諸上訴人係擷取樹義診所於103年3月至108年4月期間申報之「顏面皮膚及皮下腫瘤切除術62001C、62002C、62003C」、「臉部以外皮膚及皮下腫瘤切除術62010C、62011C、62012C」、「內痣結紮74417C」、「第三級外科病理處置25003C」、「第四級外科病理處置25004C」費用合計31,422,399元，再依查獲之違規比例百分之70（以「25003C、25004C、62001C、62002C、62003C」5個醫令代碼作為查核標的，最終查獲樹義診所38位保險對象之虛報費用32萬9,366點中，有22萬4,704點屬於上開醫令範圍，占全體比例之7成），認列該診所全數之虛報費用為31,422,399元之7成即21,995,679元。然而，此一金額扣除31萬5,343點（31萬5,937元）外之其餘部分，並非經上訴人逐筆訪查後所確認之虛報醫療費用（點數）範圍，也非經檢察官提起公訴所認定虛報詐領醫療費用（點數）範圍，又其計算係以5個特定醫令代碼作為查核標的進行審查並以等比例回推，而此一方式顯非採用隨機抽樣為之，則依前述，自不能以等比例回推被上訴人申報醫療費用涉嫌虛報之額度為何，故無從認上訴人已提出有足以證明另有其餘部分「應扣減及應核扣金額」存在之事證。上訴人即使有確保債權之必要，仍應於符合健保審查辦法第16條第1款或第2款規定之情形下，始得停止暫付或核付。原判決就此論明：觀諸上開判決及起訴書所涉及虛報之醫療點數僅為31萬5,343點，固可認被上訴人有涉及虛報、浮報醫療費用，上訴人固與被上訴人終止特約，但其主張拒絕給付之款項，既非上開判決審查範圍，更非檢察官提起公訴、偵查之範圍，而上開31萬5,343點數既已追扣，上開刑事案件更無擴張起訴範圍至裁判上一罪情事，自難以上開證據作為上訴人採取其他暫時性管控並拒絕給付醫療費用6,219,759元之依憑，無論是依健保審查辦法第16條第1款或者第2款，上訴人之釋明、舉證均顯有不足；上訴人向臺灣臺中地方法院（下稱臺中地院）提起之刑事附帶民事起訴狀，同未交代其依憑之證據，且未經法院判決其請求有理由，難認應扣減或核扣之醫療費用金額達21,995,679元等節，於法並無不合。上訴意旨以：查核人力有限，對所有保險對象進行訪查，事實上有無法執行之困難，對於應自清而未足額返還費用之醫療機構皆進行如本案之費用管控以防脫產，無公務預算可供提起民事訴訟或聲請假扣押，若上訴人敗訴確定，無異變相鼓勵違規，也將索償無門，使被上訴人藉此否認手法保有不法所得，剝奪合法自清者之合法權益，對拮据健保財政造成更大負擔云云，指摘原判決有違反健保審查辦法第16條之違背法令，並無可採。
㈣復依前述，上訴人109年1月8日函所為終止特約所涉及被上訴
人虛報醫療費用（點數）之違規情事，係以上訴人訪查鄭○義等38位保險對象後，所認定涉有虛報醫療費用32萬9,366點（經審議後剔除林○香及陳○志等2位保險對象4,472點、9,551點，而認定係31萬5,343點）為據，而此部分所涉之刑事案件，檢察官於偵查中亦係以上訴人所提告之前開涉有虛報醫療費用（點數）為據，則依前揭規定及說明，上訴人依健保審查辦法第17條規定所「得斟酌涉嫌虛、浮報之額度」，應僅得以前開涉有虛報醫療費用（點數）之範圍為據，上訴人如欲超出此範圍，仍應提出有足以證明此範圍與超出部分涉嫌虛報額度間之合法推估方法及事證。然而，上訴人所認列樹義診所全數之虛報費用為31,422,399元之7成即21,995,679元，其計算係以5個特定醫令代碼作為查核標的進行審查並以等比例回推，而此一方式顯非採用隨機抽樣為之，是依前述，自不能以等比例回推被上訴人申報醫療費用涉嫌虛報之額度為何，且又非經上訴人逐筆訪查後所確認或涉嫌之虛報醫療費用（點數）範圍，亦非經檢察官於偵查中所認定虛報詐領醫療費用（點數）範圍，準此，自無從認上訴人已提出有足以證明此範圍與超出部分涉嫌虛報額度間之合法推估方法及事證。上訴人即使有確保債權之必要，仍應於符合健保審查辦法第17條規定之情形下，始得停止暫付或核付。原判決就此論明：上訴人提供之附件2，至多只能了解其本應給付被上訴人之總點數為何，並未能以之說明除本已查獲被上訴人之違章事由外，上訴人有何其他具體查證行為；上訴人就7成的算法，係以前述5個醫令代碼作為查核標的，其抽樣方式難認係隨機抽樣，況其除上開抽查得知被上訴人違章事由外，關於其他違章情節部分，既無其他證據可證明，更自承並未續行其他調查作為拒絕被上訴人請求之依據或釋明，僅以抽樣違規比例達到7成，推論被上訴人103年至108年申報醫療費用7成係虛報，而認應扣減或核扣之醫療費用金額達到21,995,679元，自不足採；上訴人向臺中地院提起之刑事附帶民事起訴狀，同未交代其依憑之證據，且未經法院判決其請求有理由，難認應扣減或核扣之醫療費用金額達21,995,679元等節，於法並無不合。上訴意旨同執前詞，指摘原判決有違反健保審查辦法第17條之違背法令，亦無可採。
㈤綜上所述，原判決並無上訴人所指違背法令之情形，上訴論
旨，執以前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
四、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 115 年 10 月 7 日
最高行政法院第一庭
審判長法官 胡 方 新
法官 張 國 勳法官 林 欣 蓉法官 林 麗 真法官 林 家 賢以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 115 年 10 月 7 日
書記官 徐 子 嵐