臺北高等行政法院判決 八十九年度訴字第二○○九號
原 告 甲○○○訴訟代理人 丙○○被 告 內政部代 表 人 張博雅部長）訴訟代理人 乙○○
丁○○戊○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年八月二十九日台八十九訴字第二五四六四號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告係由南投縣鹿谷鄉農會於民國（以下同）八十二年二月二十六日申報參加由被告委託勞工保險局（下簡稱勞保局）辦理之農民健康保險。因腦梗塞、腦室積水及高血壓等症狀，於八十八年七月九日檢具財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（以下簡稱長庚醫院）殘廢診斷書，向勞保局申請殘廢給付。案經該局審查認其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（以下稱殘廢給付標準表）第六項第二等級，乃以八十八年七月二十日八八保受字第六０一０三四六號函核定發給殘廢給付一０００日計新台幣（下同）三四０、０００元；又其領取殘廢給付後已不能繼續從事農作，依農民健康保險條例第三十九條及同條例施行細則第十八條規定，自八十八年七月六日起逕予退保。原告不服向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理委員會）申請審議，經該會以八十九年一月十日農監審字第三九－八號審定書駁回其申請審議。原告不服，提起訴願，經內政部以八十九年三月三時日台（八九）內訴字第八九０二八０二號訴願決定書為駁回訴願之決定，原告不服，提起再訴願，亦遭行政院以八十九年八月二十九日台八十九訴字第二五四六四號再訴願決定書為駁回再訴願之決定，原告對該決定仍表不服，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告未於言詞辯論及準備期日到庭，玆據原告起訴狀意旨係聲明求為判決：再
訴願決定、訴願決定及原處分均撤銷，並命被告改依勞工保險殘廢給付標準表第五項「第一等級」之殘廢程度計算殘廢給付。（依原告起訴狀意旨）㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告殘廢之程度是否已達到全癱而符合殘廢給付標準表第五項之第一等級？
㈠、原告未於言詞辯論及準備期日到庭，玆據原告起訴狀意旨，其主張之理由：
１、原告八十八年七月六日經長庚醫院開具之殘廢診斷書：「其因腦梗塞，意識不清或遲鈍，四肢肌力皆為四分（正常肌力為五分），需人餵食，常需臥床，日常生活完全無法自理，需他人操控輪椅代步，無法從事任何工作。」
２、原告之日常生活中，全需人餵食，大、小便完全無法自理，全需人更換尿布、洗澡、移步需輪椅代步；又原告意識不清兼遲鈍，無自主性意識動作，縱然有四分肌力也沒辦法運用，連一個維持生命之基本日常生活活動都全需他人扶助，應以可達到維持生命必要之日常生活活動全需他人扶助的要件。
３、精神神經障害系列附註一規定：『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態亟需他人扶助之情況，依左列各項狀況定其等級：（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者：適用第一級。訴院會指出審定時需有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據，但原告之殘廢診斷書係由長庚醫院林口醫學中心所開具證明，醫師是專業醫生；又被告既依其殘廢診斷書作為給付標準，應認同該名醫師之專業醫學智識。
㈠、被告主張之理由：本案依據長庚醫院八十八年七月六日所開具之殘廢診斷書記載：「甲○○○因腦梗塞等症，意識、語言狀態不清，四肢肌力均為四分，需人餵食，常需臥床，大小便及沐浴更衣完全無法自理，需他人操控輪椅代步，無法從事任何工作，呼吸正常」，據此，甲○○○意識狀態不清而非無意識狀態，言語不清而非喪失語言能力，四肢肌力尚有四分僅較正常肌力稍減（正常肌力為五分），需人餵食而不需鼻胃管灌食，常需臥床而非整日臥床，呼吸正常而不需呼吸器輔助；因此，勞保局依精神、神經障害等級之審定基本原則非僅就肌力之症狀衡量，而係將被保險人病灶症狀予以綜合衡量，就其喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，而其身體狀態尚能活動，其殘廢程度尚未達全癱程度經常需醫療護理或專人周密照護之第一等級程度，僅符合日常生活需人扶助之第二等級程度；且經監理委員會審閱其相關資料後表示，同意勞保局之意見。綜上，勞保局依上開規定，核定原告殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六項第二等級並無不妥。其主張亦經監理委員會審定駁回及內政部、行政院之訴願、再訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
甲、程序方面：本件原告經本院合法通知，於言詞辯論期日無正當理由不到場，爰依行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條、第三百八十五條第一項前段規定，核無民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，依到場被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明
乙、實體方面：
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。」為農民健康保險條例第三十六條第一項首段所規定。又依殘廢給付標準表第五項及第六項：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為殘廢第一等級，給付一、二○○日「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作、日常生活需人扶助者。」為殘廢第二等級，給付一、○○○日。又同表精神、神經障害系列附註一、「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病性症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。
二、原告係由南投縣鹿谷鄉農會於八十二年二月二十六日申報參加由被告委託勞保局辦理之農民健康保險。因腦梗塞、腦室積水及高血壓等症狀，於八十八年七月九日向勞保局申請殘廢給付。案經該局審查認其殘廢程度符合殘廢給付標準表第六項第二等級，乃核定發給殘廢給付一０００日計三四０、０００元；又其領取殘廢給付後已不能繼續從事農作，依農民健康保險條例第三十九條及同條例施行細則第十八條規定，自八十八年七月六日起逕予退保。原告就殘廢給付部分不服，認其殘廢程度符合殘廢給付標準表第六項第一等級為由，向監理委員會申請審議，經該會駁回其申請審議等情，為兩造所不爭，並有原告農保殘廢給付申請書、長庚醫院殘廢診斷書、勞保局八十八年七月二十日八八保受字第六０一０三四六號函、被告八十九年一月十日農監審字第三九－八號審定書等件在卷可稽，堪認為實。原告不服，循序提起本件行政訴訟，主張：依殘廢診斷書記載，其吃飯、移步均需旁人專職照料，應符殘廢給付標準表第五項第一等級之專人周密照護之程度云云，惟查：
（一）、據長庚醫院之殘廢診斷書記載：「原告因腦梗塞，意識不清或遲鈍，四肢肌
力皆為四分（正常肌力為五分），需人餵食，常需臥床，日常生活完全與法自理，需他人操控輪椅代步，無法從事任何工作。」，則從長庚醫院之殘廢診斷書之殘廢詳況中有關四肢肌力及臥床狀態情形可判定，原告之日常生活活動並非全須他人扶助，仍有部分活動能力，且殘廢診斷書治療經過欄亦載明原告日常生活無法自行照顧，需他人協助，尚未達經常需醫療護理或專人周密照護之程度，勞保局核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第六項第二等級，應發給殘廢給付一、○○○日，計三四○、○○○元，並無不合。
（二）、至原告訴稱自八十三年五月開刀後致腦梗塞狀態，生活皆須專人照料，殘廢
程度符合第五項第一等級云云，據原告殘廢診斷書所述其四肢肌力皆為四分（正常肌力為五分），僅常需臥床，其身體狀態尚能活動，經該監理委員會特約醫師審查，並未達第五項第一等級經常需醫療護理或專人周密照護之程度，監理委員會據以駁回原告審議之申請，亦無不合。
三、從而，被告所屬勞保局依首揭規定，核定發給殘廢給付一０００日計三四０、０００元，並無不合。訴願決定遞予駁回，亦無違誤，均應予維持。本件原告起訴請求撤銷一再訴願決定，並命被告改依勞工保險殘廢給付標準表第五項「第一等級」之殘廢程度計算殘廢給付，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 六 月 十五 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 二 庭
審 判 長 法 官 王立杰
法 官 黃本仁法 官 劉介中右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十 年 六 月 十八 日
書記官 黃明和